СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ И ПРАВОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЗАДНЕМ ГНОЙНОМ МЕДИАСТИНИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ПРАВОСТОРОННИМ ГНОЙНЫМ ПЛЕВРИТОМ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в грудной хирургии.

Задний гнойный медиастинит, как правило, является следствием перфорации пищевода инструментом или инородным телом, несостоятельности швов, наложенных на его разрез во время операции, или травматического разрыва главного бронха. Его течение характеризуется особой тяжестью, сложностью ранней диагностики и связанной с этим большой летальностью.

Важнейшим условием, позволяющим рассчитывать на благоприятный исход заболевания, является своевременное, малотравматичное и эффективное дренирование ретрокардиального отдела заднего средостения. В настоящее время известны несколько способов его дренирования:
1) через задний внеплевральный доступ по И.И.Насилову (1);
2) через шейный доступ по В.И. Разумовскому (1, 2);
3) через плевральную полость с использованием широкой торакотомии по VI-VII межреберью (1);
4) через брюшную полость верхнесрединным доступом, дополненным сагиттальной диафрагмотомией по Савиных - Розанову или хиатотомией (1);
5) через ложный ход в месте перфорации стенки пищевода или через ее разрез, выполненный через тубус эндоскопа Мезлина по A.Seiffert (1);
6) через передний внеплевральный наддиафрагмальный доступ по А.А.Залевскому (3).

Все эти доступы, по порядку их расположения, постепенно снижают степень операционной травмы при их выполнении, но еще достаточно травматичны и могут отрицательно сказываться на течении заболевания.

Задача изобретения - уменьшить травматичность дренажного доступа к заднему средостению и исключить возможность связанных с ним тяжелых осложнений, не снижая эффективности дренирования.

Поставленную задачу решают за счет резекции части передней дуги IV ребра справа, вскрытия плевральной полости через ее ложе, проведения по диафрагмально-перикардиальному синусу плевры к задней границе сердца препаровочного марлевого тампона на изогнутом зажиме, разрушения им медиастинального листка плевры у задненижнего контура сердца, прокола мягких тканей из правого подреберья в передний реберно-диафрагмальный синус плевры, введения через него конца дренажной трубки с боковыми отверстиями в задний реберно-диафрагмальный синус плевры, фиксации дренажа к коже, послойного сшивания краев операционной раны.

Способ осуществляют следующим образом.

1. Положение больного на спине, наркоз эндотрахеальный с ИВЛ.

2. Разрез кожи проводят в 3-х см от правого края грудины и параллельно ему от средины III ребра до средины V ребра (фиг.1). Разводят края кожной раны. Обнажают переднюю дугу IV ребра, раздвигая пучки большой грудной мышцы. Надрезают и отслаивают на протяжении 3,0-3,5 см ее надхрящницу. Оголенный участок хряща резецируют в 1,0-1,5 см от края грудины. Заднюю стенку надхрящницы рассекают продольно по средине.

3. Через отверстие, образовавшееся в грудной стенке, край легкого отводят вправо. Отсосом удаляют плевральный экссудат. В обнаженный участок диафрагмально-медиастинального синуса упирают препаровочный марлевый тампон, зажатый в браншах зажима Федорова. По синусу, как по желобу, слегка прижимая к средостенной плевре, ощущая при этом упругость и толчки сердца, зажим продвигают кзади. Как только появляется ощущение соскальзывания с упругого сердца на мягкое податливое образование, это означает, что конец зажима достиг медиастинального листка плевры, переброшенного между задненижним контуром сердца (перикарда) и боковой поверхностью позвоночника над диафрагмальной ножкой. Надавливанием тампона листок плевры перфорируют. Двигая им снизу вверх и обратно, расширяя отверстие. Ощущение провала, истечение гнойного экссудата и выход небольшого количества газа в рану подтверждают факт разрушения плеврального листка и соединения заднего средостения с плевральной полостью.

4. Плевральную полость санируют раствором антисептика.

5. На 3,0 см ниже правой реберной дуги по парастернальной линии делают разрез кожи длиной 1,5 см. Под контролем указательного пальца левой руки со стороны плевральной полости, через этот разрез, в передний реберно-диафрагмальный синус плевры прокалывают сомкнутые концы хирургического зажима. Ими захватывают конец дренажной трубки и выводят его наружу. Внутренний ее конец с боковыми отверстиями при помощи корнцанга устанавливают в заднем реберно-диафрагмальном синусе плевры, который становится клоакой для оттекающего из средостения гноя. Саму трубку с боковыми отверстиями укладывают вдоль диафрагмально-медиастинального синуса плевры (фиг.2). Снаружи ее фиксируют к коже (фиг. 1) и подключают к вакуумирующей системе с подводным клапаном по Бюлау. После контрольного раздувания легкого операционную рану ушивают послойно наглухо.

Преимущества предлагаемого способа
1) используемый минидоступ к правой плевральной полости и одновременно к заднему средостению менее травматичен и прост в исполнении, чем все предыдущие по отдельности;
2) создает отток гноя из самой нижней точки заднего средостения и правой плевральной полости;
3) не дает осложнений, связанных с его выполнением и длительным пребыванием дренажной трубки в плевральной полости.

В отечественной и зарубежной периодической и монографической литературе описания такого способа дренирования заднего средостения и плевральной полости при заднем гнойном медиастините, осложненном правосторонним гнойным плевритом, мы не встретили.

Методика доступа отработана на трупах и применяется в клинике кафедры общей хирургии Красноярской медицинской академии.

Пример. Больная К., 54 лет (история болезни 1652) 29.05.01 была оперирована по поводу непреодолимой послеоперационной дисфагии. При несанкционированной попытке анестезиолога введения зонда в желудок на операционном столе была перфорирована задняя стенка пищевода, не диагностированная во время операции. На 2-ой день больная стала пить воду. Было отмечено ее поступление в дренаж. Больная переведена на питание через зонд, введенный через нос в 12-перстную кишку. Через дренаж, установленный в переднем средостении после операции, эффективно дренировалось только переднее средостение. Заднее средостение не дренировали, т. к. знали о перфорации пищевода. Произошло обострение двустороннего хронического бронхита и пневмонии. Присоединился правосторонний гнойный плеврит. Учитывая тяжесть состояния больной, решено провести одновременное дренирование правой плевральной полости и заднего средостения описанным выше способом.

14.07.01 под эндотрахеальным наркозом была выполнена резекция 3-х см передней дуги IV ребра справа. Через ложе резецированного хряща выполнена миниторакотомия. Отошел гнойный экссудат и газ. Плевральная полость осушена. Через апертуру доступа край легкого, прилежащий к средостению, отведен от него кнаружи. По диафрагмально-медиастинальному синусу плевры к задней границе сердца проведен препаровочный марлевый тампон в зажиме Федорова. После ощущения перехода с упругого сердца на мягкий, податливый листок плевры его надавливанием перфорировали листок медиастинальной плевры у задненижней границы сердца и расширили отверстие вверх, движениями тампона. Отошло до 150 мл гноя и газ. Плевральная полость и заднее средостение промыли раствором антисептика. В правом подреберье по парастернальной линии на 3 см ниже реберной дуги сделан разрез кожи длиной 1,5 см. Под контролем указательного пальца левой руки, введенного в передний реберно-диафрагмальный синус плевры через апертуру доступа, через разрез кожи сделали прокол мягких тканей подреберья зажимом. В его бранши захватили конец дренажной трубки и вывели его наружу через прокол. Конец внутренней части трубки с боковыми отверстиями по всей ее длине при помощи корнцанга провели в задний реберно-диафрагмальный синус плевры. Снаружи трубку фиксировали к коже. Операционную рану ушили послойно наглухо. Дренаж через подводный клапан подключили к постоянно вакуумирующей системе. Состояние больной постепенно стабилизировалось и стало улучшаться. 27.07.01 дренажи удалены. Больная выписана домой 03.08.01 по выздоровлению. Во время контрольного осмотра 26.09.01 состояние вполне удовлетворительное. Все показатели крови в пределах нормы. Акт глотания не нарушен. Изжоги нет. При рентгеноскопии пищевода с барием в положении Тренделенбуга с пробой Вальсальвы заброса бария из желудка в пищевод нет. Антирефлюксный клапан сохранился анатомически и функционально, несмотря на перенесенный медиастинит.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. "Повреждения пищевода" - М. Медицина. - 1981. - С. 81, 112, 85.

2. Цыбырне К.А., Чеботарь А.М., Гладук Н.В. и др. "Клиническое течение и лечение медиастинита" - Груд. хир. - 1985. - 2. - С. 33-37.

2. Залевский А.А. "Новый внеплевральный доступ к заднему средостению при гнойном медиастините" - Груд. и сердечно-сос. хир. - 1998. 3. - С. 50 (Патент на изобретение 2137425 от 20 сентября 1999 г. по заявке 96112861 от 28.06.96, 20.09.99. Бюл. 26).

Изобретение относится к грудной хирургии. Производят резекцию части передней дуги IV ребра справа. Вскрывают плевральную полость через ее ложе. Проводят по диафрагмально-медиастинальному синусу плевры к задней границе сердца препаровочный марлевый тампон на изогнутом зажиме. Разрушают им медиастинальный листок плевры у задне-нижнего контура сердца. Прокалывают мягкие ткани из правого подреберья в передний реберно-диафрагмальный синус плевры. Проводят через передний реберно-диафрагмальный синус плевры конец дренажной трубки с боковыми отверстиями в задний реберно-диафрагмальный синус. Фиксируют дренаж к коже. Послойно сшивают края операционной раны. Способ позволяет уменьшить травматичность и снизить осложнения при дренажном доступе к заднему средостению. 2 ил.

Способ дренирования заднего средостения и правой плевральной полости при заднем гнойном медиастините, осложненном правосторонним гнойным плевритом, заключающийся в резекции части передней дуги IV ребра справа, вскрытии плевральной полости через ее ложе, проведении по диафрагмально-медиастинальному синусу плевры к задней границе сердца препаровочного марлевого тампона на изогнутом зажиме, разрушении им медиастинального листка плевры у задне-нижнего контура сердца, проколе мягких тканей из правого подреберья в передний реберно-диафрагмальный синус плевры, проведении через него конца дренажной трубки с боковыми отверстиями в задний реберно-диафрагмальный синус, фиксации дренажа к коже, послойном сшивании краев операционной раны.