ОПЕРАЦИОННЫЙ ДОСТУП К ПРОКСИМАЛЬНОМУ ОТДЕЛУ ЖЕЛУДКА ДЛЯ ЕГО РЕЗЕКЦИИ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии и онкологии при хирургическом лечении хронических язв и рака кардиального отдела желудка.

При хирургическом лечении хронических язв и рака кардиального отдела желудка без перехода опухоли на пищевод наиболее приемлемым оперативным вмешательством является проксимальная резекция желудка (ПРЖ) с частичной резекцией пищевода, полным удалением малой кривизны желудка, всех связок желудка и левой половины большого сальника с сохранением правой его половины с желудочно-сальниковой артерией.

При распространении опухоли на субкардиальный отдел выполняют гастрэктомию (ГЭ) с удалением всех связок и сальника.

Для выполнения этих операций пользуются чрезбрюшинным или чресплевральным доступом. Выбор доступа определяется индивидуально для каждого больного в зависимости от его возраста, состояния функций жизнеобеспечивающих органов и систем, а также от локализации, стадии и гистологической структуры опухоли. Немалую роль в этом вопросе играет квалификация хирурга и его предпочтительное отношение к одному из доступов, иногда вопреки требованиям онкологии.

При распространении опухоли на пищевод, когда необходимы ревизия нижнего его сегмента и удаление лимфаузлов средостения, применяют чресплевральный доступ, заключающийся в переднезадней межреберной торакотомии. Его дополняют широким рассечением диафрагмы через кольцо пищеводного отверстия диафрагмы (КПОД) и пищеводно-диафрагмальной связки (ПДС) (1, 3, 4, 7, 8, 9, 11). Иногда прибегают к применению комбинаций доступов (торакотомия + лапаратомия, лапаратомия + диафрагмотомия (5), лапаратомия + торакотомия (6), с рассечением или без рассечения диафрагмы и реберного края) (1, 2, 3, 4, 7, 10).

Верхнесрединная лапаротомия - доступ мало травматичный, но не обеспечивающий достаточных позиционных удобств и пространственных условий для операций на кардии, особенно при формировании пищеводно-желудочного анастомоза (1, 3, 6, 7).

Дополнение этого доступа медиастинотомией по А.Г.Савиных не улучшает этих условий, т.к. угол операционного действия (по А.Ю.Созон-Ярощевичу) остается прежним, а глубина доступа становится большей (1, 3, 6). При этом нередки случаи повреждения средостенной плевры, несостоятельности шва анастомоза, медиастинита, эмпиемы плевры, перитонита и, как следствие, гибели больных в послеоперационном периоде (1, 3, 6, 7, 11).

Группой исследователей установлено, что уровень и объем резекции при распространенных опухолях проксимального отдела желудка определялся не столько онкологическими соображениями, сколько удобствами формирования "опасного" внутригрудного анастомоза и личным опытом хирурга (6).

Недостатками доступа через плевральную полость с широким рассечением диафрагмы являются его отрицательное воздействие на функцию легких и сердца. При этом больше всего страдают пациенты пожилого и старческого возраста, а также молодые с сопутствующими заболеваниями этих органов. Применение современного наркоза с управляемым дыханием уменьшает значение этого недостатка (1, 3).

Бесспорным оправданием этого доступа является его онкологическая обоснованность. Только из этого доступа, в случаях перехода опухоли на пищевод, можно удалить лимфатические коллекторы средостения с метастазами опухоли и более надежно сформировать пищеводно-желудочный (кишечный) анастомоз (1, 3, 6, 10).

Прототипом предлагаемого операционного доступа является передний наддиафрагмальный внеплевральный доступ к заднему средостению (9) (патент 2137425, А 61 В 17/00, 28.06.96) и торако-плевральный доступ по В.Д.Добромыслову с широкой диафрагмотомией и рассечением КПОД.

Преимуществами предлагаемого доступа являются: 1) меньшее травмирующее воздействие на грудную клетку; 2) минимальное отрицательное воздействие на функцию легких и сердца во время операции, т.к. он, в отличие от торако-плеврального доступа, не требует вскрытия плевральной полости, отведения легкого; 3) большие позиционные удобства и пространственные оперативные возможности для хирурга, по сравнению с верхнесрединной лапаротомией.

Задача изобретения - уменьшить травматичность операционного доступа, улучшить позиционные и пространственные возможности мобилизации желудка, ПРЖ, ГЭ и формирования пищеводно-желудочного (кишечного) анастомоза.

Поставленную задачу решают за счет переднезадней медиастинотомии через VI межреберье слева с отделением VII ребра от грудины, тотальной парасагиттальной диафрагмотомии с рассечением КПОД, ПДС, треугольной и венечной связок левой доли печени, отведения ее книзу и вправо, а сердца - кверху, пересечения пищевода, мобилизации желудка сверху вниз, ПРЖ или ГЭ и формирования пищеводно-желудочного (кишечного) анастомоза в удобной для хирурга позиции с большими углом операционного действия и пространственными возможностями.

Методика доступа и операции
Положение больного на спине. Наркоз эндотрахеальный с ИВЛ.

Кожный разрез проводят по VI межреберью слева между среднеключичной линией и краем грудины с овальным поворотом вниз до конца мечевидного отростка (фиг. 1). В проекции межреберья ткани рассекают послойно до внутренней грудной фасции, а у мечевидного отростка - до предбрюшинного жирового слоя с отделением конца VII ребра от грудины. Свободный конец ребра отводят книзу. У края грудины рассекают фасцию (передняя медиастинотомия). По указательному пальцу левой руки, введенному в отверстие, фасцию рассекают до наружного угла раны. Обнажают нижний треугольник переднего средостения. Тупым и острым способами отделяют от диафрагмы, перикарда переходную складку плеврального мешка до обнажения левого диафрагмального нерва в месте его перехода на диафрагму. Края раны разводят расширителем. Очищают от жировой клетчатки линию сращения перикарда с диафрагмой. Отступив вправо на 0,5 см от диафрагмального нерва, рассекают образующие линию сращения фиброзные волоски до нижней грудино-перикардиальной связки. После этого отделяют перикард от диафрагмы кзади до задней линии их сращения. При этом доступ суживают слева направо так, чтобы у задней линии ширина его составляла 2-3 см (задняя медиастинотомия). Затем его расширяют влево до медиастинальной плевры. Капроновыми лигатурами 5 прошивают передне-боковые дуги КПОД, берут их на зажимы и натягивают кпереди. Поперек складки, образующейся при этом ниже лигатур, диафрагму рассекают. Через отверстие в брюшную полость вводят диссектор и перфорируют снизу вверх пищеводно-диафрагмальную связку. Между разведенными браншами диссектора рассекают КПОД. Фрагменты КПОД отводят в стороны и по внутренним их краям рассекают ПДС. Разрез диафрагмы продлевают до переднего края диафрагмы на равном расстоянии от диафрагмального нерва и грудино-перикардиальной связки (фиг. 2). Рассекают и перевязывают нижнюю диафрагмальную вену. Рассекают треугольную и венечную связки левой доли печени в обе стороны от разреза (фиг. 3). Зеркалом левую долю отводят вправо и книзу и удерживают в этом положении в процессе операции. Ревизуют желудок и нижний сегмент пищевода, оценивают распространенность процесса, определяют операбильность и резектабильность. Берут на держалку абдоминальный отдел пищевода, подтягивают его книзу и кпереди и мобилизуют вверх на минимальное расстояние, необходимое для формирования анастомоза. На определенном уровне пищевод берут на прямой зажим в направлении между 11 и 5 часами. Между опухолью и зажимом в том же направлении накладывают второй зажим. Между зажимами пищевод пересекают (фиг. 4). Культи обвязывают салфетками. Кардиальный отдел желудка отводят кпереди и одновременно мобилизуют его заднюю стенку, отслаивая забрюшинную клетчатку вместе с ней кпереди. При этом обнажают верхний край поджелудочной железы. На обнаженном чревном стволе пересекают на зажимах перевязывают левую желудочную артерию. Таким же образом обрабатывают правую желудочную артерию. Мобилизуют малую кривизну желудка. Затем кардию и дно желудка отводят вправо, перевязывают и пересекают короткие артерии желудка и желудочно-селезеночную связку.

При необходимости из этого доступа можно выполнить удаление селезенки и резекцию хвоста поджелудочной железы.

Затем пересекают и перевязывают на зажимах желудочно-поджелудочную связку, определяют нижнюю границу резекции желудка и при помощи сшивающего аппарата прошивают и отсекают проксимальную его часть вместе с малой кривизной. Оставшуюся часть большой кривизны формируют в виде трубки.

Пальцем удаляют медиастинальные ретрокардиальные лимфаузы, стараясь не повредить сосуды пищевода и средостенную плевру. Частота ее повреждения при мобилизации пищевода из абдоминального доступа у 177 больных составила: справа у 24, слева - у 60 и с обеих сторон - у 93. Итого 85,1% случаев (7).

После этого выводят в рану большой сальник и поперечноободочную кишку, резецируют левую часть сальника с сохранением желудочно-сальниковой артерии.

В процессе всей операции хирургу не приходится занимать неудобные позы и накладывать швы в условиях плохой видимости, завязывать лигатуры при полном отсутствии визуального контроля. Не приходится также прибегать к натяжению желудка и давлению на его стенки и опухоль, что могло бы спровоцировать интраоперационное метастазирование опухоли.

После ПРЖ верхний край операционного доступа направлен к оси пищевода в сагиттальной плоскости под углом 90 градусов, а в горизонтальной - правый край под углом 90 градусов и левый - 30-40 градусов. Канал доступа имеет вид усеченного конуса с наружной апертурой 15х15 см, внутренней - 10х8 см.

В случае ГЭ сальник удаляют полностью. Желудок отсекают над ДГЖ. Формируют культю ДПК. Выкраивают и формируют отводящую петлю тощей кишки для наложения анастомоза с пищеводом. Отводящую кишку проводят позади ободочной кишки, через отверстие, сделанное в ее брыжейке. Зажим, удерживающий культю пищевода, переводят как часовую стрелку в положение на 2 часа. Затем формируют пищеводно-желудочный (кишечный) анастомоз по общепринятой методике.

При этом не возникают утомительные для хирурга позиционные и опасные для пациента, в плане достаточности уровня резекции пищевода и качества анастомоза, пространственные неудобства, неизбежные при абдоминальном доступе.

После того как перестают удерживать анастомоз и он занимает определенное положение над диафрагмой, переднебоковые стенки культи желудка (отводящей кишки) на 2,0 см ниже уровня ножек диафрагмы прошивают лигатурами в поперечном направлении через серозно-мышечный слой. Лигатуры берут на зажимы у стенок культи желудка (кишки). При помощи зажимов их смещают кверху и кзади до облегания переднебоковых стенок аорты. В этом положении их фиксируют к ножкам диафрагмы (антирефлюксный клапан). При этом создается запас "слабины" в зоне анастомоза на случай продольного сокращения пищевода.

Отводящую кишку фиксируют к брыжейке поперечноободочной кишки в ее окне.

Брюшную полость ревизуют и дренируют в правом подреберье под контролем правой руки, введенной в брюшную полость.

Разрез диафрагмы ушивают. Переднебоковые стенки культи желудка (кишки), прилегающие к КПОД, фиксируют к его краям.

Средостение дренируют двумя трубчатыми дренажами с боковыми отверстиями. Параллельно подводят ирригаторы. Внутренние концы дренажей укладывают по обе стороны КПОД, ирригаторов - в зоне анастомоза. Если в процессе мобилизации пищевода и удаления ретрокардиальных лимфаузлов средостения был поврежден один или оба листка средостенной плевры, то, соответственно стороне повреждения, перфорируют эти листки в месте их перехода на диафрагму на уровне боковых стенок культи желудка (кишки). Конец дренажа проводят в задний реберно-диафрагмальный синус. Часть боковых отверстий оставляют на уровне заднего и переднего средостения (заявка на изобретение 97111108/14 (011695) от 01.07.1997 с положительным решением о выдаче патента от 01.10.99). Наружные концы дренажей выводят через дополнительные проколы мягких тканей ниже углов раны. Ирригаторы выводят наружу через эти же проколы и перекрывают, т.к. через их просвет может проникать воздух в плевральную полость, Дренажи фиксируют к коже прошивными лигатурами, ирригаторы - циркулярными манжетками из полосок липкого пластыря к дренажам. Операционную рану ушивают послойно наглухо. Дренажи подключают к подводному клапану. Ирригаторы - к капельнице.

На операционном столе проводят пункцию плевральной полости во 2-м межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения медиастинальной плевры и удаляют попавший туда воздух.

Орошение антисептическими растворами плевральной полости и средостения направлено на их санацию и предупреждение обструкции дренажных трубок сгустками фибрина.

При необходимости предлагаемый доступ может быть гормонично переведен в переднебоковую торакотомию по VI межреберью или верхнесрединную лапаротомию с дополнительным рассечением небольшого участка диафрагмы по переднему краю без пересечения значительных по размеру ветвей диафрагмального нерва.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Петерсон Б. Е. "Рак проксимального отдела желудка". Издательство "Медицина" Москва, 1972, 216 с. (с. 77-78).

2. Березов Ю.Е. "Хирургия рака желудка". - М., 1976.

3. Германов А. Б. "Оперативный доступ при раке проксимального отдела желудка и результаты хирургического лечения этого заболевания". - Груд. хир. , 1979, 4, с. 61-66.

4. Пирогов А.И., Гаджиев К.М., Давыдов М.И. "Отдаленные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка". - Груд. хир., 1980, 3, с. 65-68.

5. Гримберг А.А. "Способ еюногастропластики при проксимальной резекции желудка". - Груд. и серд.-сосуд. хир., 1993, 4, с.50-53.

6. Мустафин Д.Г., Панкова М.Р., Злагостев П.Л., Малиновский Е.Г. и др. "Чресплевральные операции при кардиоэзофагеальном раке". - Груд. и серд.-сосуд. хир., 1995, 5, с. 55-58.

7. Вишневский А.А., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. "Хирургическое лечение рака пищевода и кардии". - Груд. и серд.-сосуд. хир., 1997, 6, с. 46-49.

8. Баймухамедов А. А., Кухаренко В.М., Стилиди И.С. "Результаты чресплевральных паллиативных гастрэктомий при распространенном кардиэзофагеальном раке". - Груд. и серд.-сосуд. хир., 1997, 3, с. 53.

9. Залевский А. А. "Передний межплевральный доступ к заднему средостению". - Сибирский медицинский журнал, 1999, 1, с. 30-32.

10. Симонов Н.Н., Канаев С.В., Корытова Л.И., Гуляев А.В. "Лечение больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны на современном этапе". - Вопросы онкологии, 1999, 2, том 45, с. 45-48.

11. Касаткин В. Ф. , Глумов Е.Э., Геворкян Ю.А., Дошанова Р.Х., и др. "Профилактика и лечение несостоятельности пищеводных анастомозов". - Хирургия, 1999, 6, с. 32-34.

Изобретение относится к хирургии желудка. Проводят разрез слева между среднеключичной линией и краем грудины с овальным поворотом вниз до конца мечевидного отростка. После этого конец VII ребра отделяют от грудины и отводят книзу. Осуществляют внеплевральный доступ следующими приемами. Производят передне-заднюю медиастинотомию через VI межреберье. Выполняют тотальную парасагиттальную диафрагмотомию с рассечением кольца пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводно-диафрагмальной связки, треугольной и венечной связок левой доли печени, отводя ее книзу и вправо, а сердце - кверху. Пересекают нижний сегмент пищевода. Желудок мобилизуют сверху вниз. Способ позволяет расширить возможности мобилизации желудка, снизив травматичность. 4 ил.

Операционный доступ к проксимальному отделу желудка для его резекции, включающий передне-заднюю медиастинотомию через VI межреберье, тотальную парасагиттальную диафрагмотомию с рассечением кольца пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводно-диафрагмальной связки, треугольной и венечной связок левой доли печени, отводя ее книзу и вправо, а сердце - кверху, пересечение нижнего сегмента пищевода, мобилизацию желудка сверху вниз, отличающийся тем, что проводят разрез слева между среднеключичной линией и краем грудины с овальным поворотом вниз до конца мечевидного отростка, после чего конец VII ребра отделяют от грудины и отводят книзу, а доступ осуществляют внеплеврально.