СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Российский патент 1996 года по МПК G01N33/68 

Изобретение относится к медицине, а именно кардиологии и может быть использовано для выявления доклинических признаков сердечной недостаточности у больных ИБС.

Проблема диагностики доклинических форм сердечной недостаточности представляет важное значение в практической кардиологии (1). Известен способ диагностики ранней сердечной недостаточности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями при использовании данных инструментальных исследований (рентгенконтрастная вентрикулография, эхокардиография). Основной информацией, получаемой с помощью указанных методов, является увеличение конечно - диастолического и/или конечно систолического съемов левого желудочка сердца на ранних этапах развития сердечной недостаточности, что в сочетании с уменьшением скоростных показателей изгнания (скорость циркулярного укорочения волокон миокарда) рассматривается как критерий ранней сердечной недостаточности (2).

Поскольку доклиническая стадия сердечной недостаточности является недостаточностью, проявляющейся на нагрузках, способ диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности предполагает проведение функциональных проб, в частности пробы с дозированной физической нагрузкой в сочетании с радионуклидной вентрикулографией. При этом снижение показателей насосной и сократительной функции миокарда свидетельствует о наличии у пациентов признаков сердечной недостаточности даже при сохранении основных показателей кардиогемодинамики в покое в пределах нормы (3).

Наличие ряда противопоказаний к проведению пробы с дозированной физической нагрузкой существенно ограничивает возможности использования этого метода в диагностике ранней стадии сердечной недостаточности.

Целью изобретения является повышение точности диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности.

Поставленную цель осуществляют путем проведения эндокардиальной учащающей электростимуляции предсердий с забором крови из коронарного синуса до проведения функциональной пробы и на высоте индуцированной ишемии с последующим определением содержания атриального натрийуретического пептида (АНП) в плазме оттекающей от миокарда крови. На основании разницы в содержании АНП в крови коронарного синуса в исходе и на высоте индуцированной ишемии рассчитывают прирост(ΔАНП) и процент, который прирост составляет от концентрации АНП в исходном состоянии. Полученную величину используют в качестве критерия для выявления ранней сердечной недостаточности.

Определение критерия DАНП при обследовании больных ИБС с ранними (доклиническими) признаками сердечной недостаточности позволило выявить пределы колебаний указанного параметра. Величина критерия в группе больных ИБС без признаков сердечной недостаточности колебалось от 40,2% до 66,2% составляя по средним данным 51,6±3,9% В группе больных ИБС с ранними признаками сердечной недостаточности величина критерия находилась в пределах от 13,9% до 26,7% составляя по средним данным 19,4±1,1%
Величина критерия менее 30% позволяет диагностировать раннюю сердечную недостаточность у больных ИБС в отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности.

Пробу проводят в первой половине дня, натощак, при строгом соблюдении асептики. Под местной анестезией пунктируют подключичную вену. Затем, через иглу вводят электрод для временной электрокардиостимуляции и катетер для забора крови из коронарного синуса. Продвижение и установку электрода и катетера контролируют рентгеноскопически. Электрод устанавливают в верхней части правого предсердия. После установки электрода, к его наружному концу подключают кардиостимулятор. Катод (-) кардиостимулятора подключают к электроду, контактирующему со стенкой предсердия, а анод (+) к индифферентному электроду, роль которого выполняет инъекционная игла, введенная под кожу в области грудины. После регистрации исходной ЭКГ начинают стимуляцию с частоты, которая превышает исходный ритм больного на 10. Пробу проводят по непрерывно возрастающей методике, увеличивая частоту на 10 после каждой двухминутной стимуляции. Исследование проводят при постоянном контроле осциллоскопа до появления признаков пороговой реакции. Критерием прекращения пробы является появление типичного для ИБС сердечно-болевого синдрома и/или депрессии сегмента ST по "ишемическому" типу не менее 1 мм. Забор крови из коронарного синуса проводили до проведения теста эндокардиальной учащающей электростимуляции предсердий и на высоте нагрузочной пробы. Кровь из катетера в подключичной вене в объеме 5 мл на каждое определение собирали в охлажденные пластиковые пробирки, добавляя в качестве ингибитора протеаз контрикал из расчета 500 ЕД на 1 мл крови, а также ЭДТА в количестве 0,2 мл нм 1 мл крови. Сразу же после забора кровь центрифугировали в течении 30 минут при 2000 д и 4^oC. Плазму отбирали и хранили в виде отдельных аликвот при -20^oC. Определение содержания АНП в образцах крови осуществляют радиоиммунологическим методом с помощью соответствующих тест-наборов, например фирмы.

Обследовано 22 больных с ишемической болезнью сердца. Диагноз устанавливали на основании клинических данных, дозированной физической нагрузки с радионуклидной вентрикулографией. С целью диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности, проведен анализ данных радионуклидной вентрикулографии в покое по способу-прототипу. Для оценки точности диагностики сердечной недостаточности с использованием способа-прототипа и предлагаемого способа определены чувствительность, специфичность, предсказующая ценность положительного результата, предсказующая ценность отрицательного результата по общепринятым формулам.

При анализе состояния кардиогемодинамики 22 больных с ишемической болезнью сердца с использованием критериев диагностики сердечной недостаточности способа-прототипа (Таблица 1) у 12 больных получен истинно положительный результат, у 2 больных ложноположительный, у 5 больных получен отрицательный результат, и у 3 ложноотрицательный. Таким образом, чувствительность способа-прототипа составила 80% специфичность 71% предсказующая ценность положительного результата 85% предсказующая ценность отрицательного результата 62,5%
При анализе состояния кардиогемодинамики 22 больных с ишемической болезнью сердца с использованием предлагаемого критерия диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности отмечены колебания его величины от 13,9% до 66,2% У 15 больных величина критерия не превышала 30% составляя по средним данным 19,4±1,08% (индивидуальные колебания от 13,9% до 26,7%). У 7 больных величина предлагаемого критерия превышала 30% колебалась от 40,2% до 66,2% составляя по средним данным 51,6±3,9% различия между указанными подгруппами больных с ишемической болезнью сердца статистически достоверны (p < 0,01).

Установлено, что из 15 положительных результатов 14 составили истинно положительный и 1 признан ложноотрицательным. Из 7 отрицательных результатов 6 признаны истинно отрицательными и 1 ложноотрицательным. Таким образом, чувствительность предлагаемого способа диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности составила 93,3% специфичность 85,7% предсказующая ценность положительного результата 93,3% предсказующая ценность отрицательного результата 85,7%
Сравнение критериев информативности сравниваемых способов диагностики ранней сердечной недостаточности способа-прототипа и предлагаемого способа позволило установить повышение точности диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца с использованием предлагаемого способа с повышением чувствительности на 13,3% с увеличением специфичности на 14,7% предсказующей ценности положительного результата на 8,3% и предсказующей ценности отрицательного результата на 23,2%
Пример.

Больной Н.М.М. 42 года
Диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стабильная форма, стенокардия напряжения и покоя III функциональный класс, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, венечных сосудов НК 1.

В течение двух лет беспокоят боли в области сердца давящего, сжимающего характера, возникающие при ходьбе до 50 м, изредка ночью, в покое. Ухудшение отмечает в течение 3-х месяцев, когда появилась одышка при ускорении ходьбы, участились приступы стенокардии.

на ЭКГ: Ритм синусовый, регулярный. Признаки нарушения процессов реполяризаций в задней стенке левого желудочка.

Больной обследован по способу-прототипу. По данным радионуклидной вентрикулографии, в состоянии покоя, проведено измерение основных параметров кардиогемодинамики, которые составили: общая фракция выброса 66% конечно - диастолический объем левого желудочка 102 см³; конечно - систолический объем левого желудочка 35 см³; скорость циркулярного укорочения волокон миокарда 1,17 с^-1.

Указанные параметры находятся в пределах нормы и индивидуальных колебаний у здоровых лиц. Таким образом, признаков сердечной недостаточности с использованием способа-прототипа не выявлено.

По предлагаемому способу больному провели эндокардиальную учащающую электростимуляцию сердца. Исходная частота сердцебиений составляла 70 ударов в мин. Стимуляцию начали с 80 стимулов в мин, по непрерывно возрастающей методике, увеличивая частоту на 10 после каждой двухминутной стимуляции. Пороговая частота 130 стимулов в 1 минуту. Пороговая реакция давящая боль в области сердца: на ЭКГ депрессия сегмента ST в отведениях V5-V6 до 1,5 мм. Реституция 5 минут.

Произведен забор крови из коронарного синуса до проведения теста и на высоте индуцированной ишемии. Уровень АНП в плазме крови коронарного синуса, определенный радиоммунологическим синтезом с помощью тест-набора фирмы "Peninsula Lab. Inc." (США), составил:
В исходе 58,1 пг/мл
На ишемии 70,0 пг/мл
Прирост содержания АНГ(DАНГ) на нагрузку 11,9 пг/мл, что составляет менее 30% от исходного уровня. Это позволяет диагностировать у данного больного раннюю (доклиническую) сердечную недостаточность по предлагаемому способу.

Противоречивость полученных данных по способу прототипу и заявляемому способу привела к необходимости вердикации с помощью пробы с дозированной физической нагрузкой в сочетании с радионуклидной вентрикулографией с 99 мТе
пертехнетатом.

Проведена проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.

Расчетная мощность нагрузки с учетом возраста (42 года), пола (мужчина) и массы тела (81 кг) определена по таблице (1969 г.) и составила 155 Вт, субмаксимальная частота сердцебиений 152 удара в мин.

Больной выполнил 50 Вт 5 мин чсс в покое 67 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. на высоте нагрузки чсс 79 уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст.

Пороговая реакция: на ЭКГ депрессия сегмента в отведениях III, OWF на 0,5 мм, в отведениях V5-V6 до 1 мм.

По данным радионуклидной вентрикулографии на высоте реакции (индикаторная доза 99 мТе пертехнетата введена в локтевую вену больного в момент остановки физической нагрузки и составила 30 МБК), проведено измерение основных показателей кардиогемодинамики, которое составила общая фракция выброса 67% конечно диастолический объем левого желудочка 107 см³; конечно-систолический объем левого желудочка 41 см³; скорость циркулярного укорочения волокон миокарда 0,96 с^-1.

Низкая толерантность к физической нагрузке в сочетании с низкой скоростью циркулярного укорочения волокон миокарда на нагрузке свидетельствует о наличии ранней (доклинической) сердечной недостаточности. Результат диагностики с использованием предлагаемого способа согласуется с наличием у больного признаков неадекватности физической нагрузки, снижения сократительной способности сердца по данным верифицирующего способа, что подтверждает наличие признаков ранней сердечной недостаточности у данного больного.

Установление точного диагноза позволило назначить патогенетическую для сердечной недостаточности терапию. Больному проведен курс лечения капотеном (блокатором ангиотензин превращающего фермента). Контрольная дозированная физическая нагрузка после курса лечения выявила увеличение толерантности к физической нагрузке до 75 Вт, значительно уменьшилось количество приступов стенокардии. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, клиническая апробация предлагаемого способа диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, заключающегося в использовании критерия диагностики, определяемого по величине процента прироста алтриального натрийуретического пептида (%DАНП) в крови коронарного синуса на индуцированной ишемии, вызванной эндокардиальной учащающей электрокардиостимуляцией предсердий из выражения:

При этом при величине ΔАНП менее 30% диагностируют раннюю (доклиническую) сердечную недостаточность.

Использование предлагаемого критерия позволило повысить точность диагностики ранней (доклинической) сердечной недостаточности с повышением чувствительности на 13,3% по сравнению со способом-прототипом, с увеличением специфичности на 14,7% предсказующей ценности положительного результата на 8,3% и предсказующей ценности отрицательного результата на 23,2%
Следует отметить, что предлагаемый способ диагностики сердечной недостаточности может быть использован при обследовании больных с артериальными гипертензиями, гипертрофической кардиомиопатией.

Способ ранней диагностики сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца включает проведение эндокардиальной учащающей электростимуляции предсердий с забором крови из коронарного синуса до проведения функциональной пробы и на высоте индуцированной ишемии с последующим определением содержания атриального натрийуретического пептида /АНП/ в плазме оттекающей от сердца крови. На основании разницы в содержании АНП в крови коронарного синуса в исходе и на ишемии рассчитывают прирост АНП /Δ АНП/ и процент, который прирост составляет от концентрации АНП в исходном состоянии: из выражения:

При величине %Δ АНП менее 30% диагностируют раннюю /доклиническую/ сердечную недостаточность у больных с ишемической болезнью сердца. Использование предлагаемого способа ранней диагностики сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца позволено повысить чувствительность метода диагностики на 13,3% увеличить специфичность на 14,7 по сравнению по способом-прототипом.

Способ ранней диагностики сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, включающий функциональную нагрузку и исследование крови, отличающийся тем, что в качестве функциональной нагрузки используют эндокардиальную электростимуляцию предсердий, забирают кровь из коронарного синуса до нагрузки и на ее высоте, определяют в крови содержание артериального натрийуретического пептида до и после нагрузки, далее рассчитывают прирост содержания пептида как отношение разницы между максимальным и исходным значением к исходному, отношение выражают в процентах и при величине прироста менее 30% диагностируют раннюю сердечную недостаточность.