СПОСОБ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В ПОСТКОМАТОЗНОМ ПЕРИОДЕ Российский патент 1997 года по МПК A61M21/00 

Предлагаемое изобретение относится к способам лечения больных и может быть использовано при психофизиологической реабилитации больных с черепно-мозговой травмой в посткоматозном периоде.

Известен способ рекомендования лечения физических травм у больных. Данный способ реализуется с помощью экспертной системы, которая рекомендует один или несколько видов лечения пациентов с физическими травмами.

Система включает в себя вычислительное устройство с памятью, несколько баз данных, хранящихся в памяти, программу применения и программу выработки заключений.

Базы данных включают в себя графическое изображение различных типов физических травм и базу знаний, содержащую информацию о лечении. Программа применения выполняется в вычислительном устройстве и интерактивно отображает на дисплее ряд экранов, включая, по крайней мере, несколько из них с графической иллюстрацией для того, чтобы получить у пользователя ответ относительно конкретного типа травмы и специфических характеристик пациента. Программа заключений, которая также выполняется в вычислительном устройстве, использует базу знаний и информацию, полученную от пользователя для выбора одного или нескольких видов лечения. После этого способ реализуется программой применения, которая представляет предложения относительно лечения (см.патент США N 4839822, кл. 364-513, 1989 г.).

Недостатками данного способа являются обобщенный характер рекомендаций, невозможность применения многих из них у больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) и вследствие этого невысокие возможности реабилитации пациентов.

Также известен способ психофизиологических исследований пациентов, который реализуется компьютерным комплексом для психофизиологических исследований "Психомат" (см.журнал "Медицинская техника", N 2, 1991, стр. 39-41).

Предлагаемый комплекс для автоматизации психофизиологических исследований высшей нервной деятельности человека "Психомат" имеет программное обеспечение, которое позволяет реализовать следующие режимы работы: ввод паспортных данных; исследование сенсомоторных моно- и билатеральных реакций; исследование пороговой частоты слияния световых стимулов; исследование воспроизводимости временных интервалов; исследование запоминаний и воспроизведения стимулов; исследование внимания при упорядочении числовых последовательностей; исследование пространственно-временного прогнозирования; исследование статической и динамической координации; исследование темпа речи; исследование величины кожного сопротивления; исследование особенностей личности с помощью опросов.

Однако, данный комплекс с проблемно-ориентированными специализированными средствами предъявления стимулов и приема реакций пациента непригоден для больных с еще невосстановленным сознанием и не позволяет проводить их адаптацию к реальной окружающей обстановке.

При реанимации больных, перенесших ЧМТ, степень ее тяжести определяется наличием и длительностью комы наиболее глубокого угнетения (выключения) сознания. В настоящее время коматозное состояние стали предметом междисциплинарных исследований с участием реаниматологов, нейрохирургов, неврологов, психиатров, нейропсихологов, нейрофизиологов и др. Появились новые классификации комы и шкалы с количественной оценкой угнетения сознания. Следует отметить, что практические достижения медицины в целом привели к удлинению комы, переживаемой больными с тяжелой ЧМТ, и ко все большему накоплению больных, перенесших длительную (более 10 суток) кому. Данные катамнестических исследований таких больных свидетельствуют о том, что более всего инвалидизируют их психические нарушения, представляющие собой невосстановление или неполное восстановление сознания, целостной нервно-психической деятельности и адекватной социальной активности.

Существующие методы реабилитации таких больных остаются недостаточно эффективными. Это побуждает к поискам новых подходов к разработке мер восстановления психической жизни больных, переживших длительную кому.

Анализ патентно-медицинской литературы показывает, что наиболее близким из известных является способ психофизиологической реабилитации больного с МЧТ в посткоматозном периоде, включающий формулирование заданий больному на выполнение психомоторных упражнений, многократное повторное выполнение больным психомоторных упражнений в зависимости от изменения значений величин интенсивности и скорости реализации движений, соответствующих психомоторным упражнениям (см. патент США N 4969096, кл. 364-413.02, 1990).

Недостатком известного способа является невозможность его применения при отсутствии или неполном восстановлении речевого контакта, а также при аспонтанности и некритичности, отмеченных практически у всех больных, выходящих из длительной комы.

Поставленная цель достигается тем, что в предлагаемом способе до и во время выполнения больным психомоторных упражнений ему предъявляют стимулы и раздражители для вызова элементарных физиологических ощущений, данные стимулы и раздражители в зависимости от их психофизических характеристик чередуются по различным модельностям и путем повторных упражнений закрепляют опознание больным предъявляемых стимулов, стимулы и раздражители направляют на разные анализаторы больного, знакомые больному стимулы сочетают с незнакомыми и предъявляют больному, после этого производят анализ реакций больного на данные сочетания и оценивают уровень ответов больного, стимулам и раздражителям придают разнополярную эмоциональную окраску, учитывая их при моделировании реальных условий жизни, тестируют полученные стимулы и раздражители на больном, затем инструктируют родственников и близких больному людей по выполнению совместно с больным приведенных выше мероприятий и упражнений в условиях реальной окружающей обстановки, после чего обеспечивают совместную деятельность больного и близких, которую оценивают по изменяющимся в динамике показателям адаптированности больного к реальным бытовым условиям, а также тем, что предъявление стимулов производят в режиме вызова ощущений и/или привлечения внимания, кроме того тем, что психофизические характеристики предъявленных стимулов изменяют при воздействии на заданный анализатор путем варьирования интенсивности и месторасположения источника воздействия и/или с учетом эмоциональной значимости раздражителей, в дополнении к указанному выше тем, что в качестве элементарных физиологических ощущений используют проприоцептивные и/или тактильные воздействия, например, в виде прикосновения и/или изменения положения в постели и/или вкладывания в руку больного предметов, соответствующих реальному окружению, а также тем, что в качестве элементарных физиологических ощущений используют зрительные воздействия, например, в виде изменения освещения и/или демонстрация ярких объектов, и также тем, что в качестве элементарных физиологических ощущений используют акустические воздействия, в виде звуков и/или обращений к больному, и кроме того, тем, что стимулы и раздражители предъявляют в режиме передачи информации, например, сообщения о травме, состоянии окружающей обстановки, реальных условий и перспективах, магнитофонных запасов с голосами близких и музыкой, собственного изображений больного в зеркале, фотографий больного и близких, письменного обращения и демонстрации эмоционального отношения к больному и его состоянию, радио- и телесообщений, в дополнение к указанному выше тем, что после инструктирования родственников и близких больного активизируют его психическую деятельность путем увеличения количества визитов к больному родственников и близких, и/или помощи в выполнении инструкций, и/или диалога с больным, и/или создании ситуаций, требующих проявлений активности от больного, и/или введении дневников памяти, и/или настольных игр, и/или решении задач и головоломок.

Сущность изобретения поясняется примерами.

Пример 1. История болезни N 1785/91, Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко АМН РФ, поступление на 4 день после травмы.

Больной Д. 26 лет, кинооператор. Пострадал в автодорожной катастрофе. Диагноз: тяжелая открытая ЧМТ, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом основания черепа справа перелом височной кости, субдуральная гидрома слева. На операции, произведенной в первые сутки после травмы удалены мозговой детрит справа и субдуральная гидрома слева. Развилась длительная кома. Соматическое состояние осложнилось двусторонней пневмонией. Проводились принятые в настоящее время традиционные интенсивные реанимационные мероприятия, в частности, искусственная вентиляция легких более 3 недель. Наложена трахеостома.

Воздействие различными элементарными стимулами началось после относительной стабилизации витальных функций. Использовались стимулы: тактильные, проприоцептивные прикосновения, вкладывание в руку больного различных предметов, рук врачей, изменения положения в постели; акустические - различные звуки, обращения к больному по имени; после открывания глаз на 14 день после травмы зрительные изменения интенсивности и положения источника освещения, показ ярких предметов; речевые обращения с просьбой выполнить различные элементарные действия. Попытки к их выполнению отмечены на 22 день после травмы. Одним из важных стимулов было появление родственников и близких больного, в том числе любимой девушки, допускавшихся к больному еще в реанимационное отделение, что способствовало быстрому появлению эмоциональных реакций. Затем в число использованных приемов включено прослушивание магнитофонных записей с голосами родных, друзей, любимой до травмы музыкой. Отчетливое выполнение инструкций, эмоциональные реакции на близких, активное слежение за происходящим вокруг у больного стали устойчивыми уже к 46 дню после травмы.

Эффективность психостимулотерапии была очевидна, несмотря на то, что дальнейшее течение заболевания осложнилось посттрахеостомическим стенозом трахеи, что делало практически невозможной собственную речь.

Психостимулирующие воздействия продолжались, они становились все более разнообразными. Больному стали показывать зеркало, фотографии его самого и близких, картинки, рисунки, письменные обращения; предлагались задачи на выбор букв, ответов, предметов. В палате велись диалоги о больном и его возможностях, при этом на 50 день появились ответы жестами, попытки к артикуляции. При настойчивых занятиях, помощи близких и врачей на 60 дню больной стал показывать буквы, к 77 дню писать, к 85 дню письменно отвечать на простые вопросы. В палате часто занималась с больным инструктированная врачами его любимая девушка, при приходе которой больной оживлялся, с интересом включался в занятия, решал задачи, головоломки, выполняя пробы на вычеркивание, вовлекался в настольные игры карты, домино, рэндзю. В дальнейшем подключены: настенная информация, календарь, больному давались часы, вместе с ним обсуждались его состояние и перспективы, и к 129 дню больной стал спрашивать о возможностях поездки домой, интересовался, сможет ли вернуться к работе. На 142 день стал вести с окружающими диалоги с помощью насыпанного на картонке алфавита, показывая буквы. Е 159 дню восстановлены все виды ориентировки, повысилась заинтересованность в занятиях лечебной физкультурой и общение (без слов) с окружающими, проявилась значительная степень дифференцированности эмоционального отношения к различным людям и высказывания. Полное самообслуживание, помощь по хозяйству (моет посуду, подметает пол) отмечены уже к 8 месяцу после травмы, когда больной стал достаточно инициативен и упорядочен.

Пример 2. История болезни N 1338/91, Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко АМН РФ, поступление на 8 месяцев после травмы.

Больной Ч. автомеханик, 27 лет. Травму получил в автоаварии при столкновении его мотоцикла с машиной. Диагноз: тяжелая открытая ЧМТ, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом основания и свода черепа слева, эпидуральная гематома и субдуральная гидрома слева. На операции в день травмы удалены эпидуральная гематома и субдуральная гидрома слева. Развилась длительная кома. Соматическое состояние осложнилось двусторонней пневмонией. Длительно (более 2 недель) находился на искусственной вентиляции легких. Наложена трахеостома, отверстие от которой впоследствии зажило. В рекомендациях врачей подчеркивалась необходимость полного покоя. Следуя этим рекомендациям, посещающие родственники старались вести себя тихо, практически не обращались к больному. Он стал приоткрывать глаза после 3 недели, отчетливое открывание глаз отмечено только на 30 день, когда зарыдала ухаживающая за соседом по палате женщина. На 40 день была отмечена реакция на приход родственников в виде покраснения лица, учащения дыхания. Только через 3 месяца после травмы стал следить за окружающим. Попытка выполнения инструкций отмечена на 105 день. Случайно дотронувшись до лица больной как бы пугался, вздрагивал. После выписки на 131 день после травмы стал пытаться объясниться жестами когда ночью захотел в туалет, подошел к брату и показал себе на ягодицы. На 142 день в аналогичной ситуации сказал первое слово, на следующий день попросил поесть. Когда его наконец стали побуждать к каким-либо занятиям, проявлялась агрессивность, ругательства. Речь появлялась крайне редко, только в период агрессивности или в ситуациях, когда хотел удовлетворить сиюминутные желания. На 245 день при специальных занятиях стал писать некоторые буквы, цифры.

В целом к 8 месяцу у больного отмечается крайне низкая инициатива, речь появляется только в стрессовых ситуациях, негативен, агрессивен при занятиях лечебной физкультурой, отмечается расторможенность влечений в виде мастурбации и прожорливости. Практически отсутствуют признаки осознания и переживания своих дефектов, больной нуждается в уходе и наблюдении со стороны, хотя двигательные его возможности таковы, что может одеваться и совершать туалет самостоятельно.

При сопоставлении приведенных наблюдений (примеры 1 и 2) следует отметить, что при изначально практически равном возрасте, тяжести травмы и особенностям повреждения мозга, традиционном современном лечении у больного с использованием психостимулирующих воздействий на 1-2 недели раньше произошло открывание глаз и появление эмоциональных реакций, на 2,5 месяца раньше отмечены слежение и выполнение инструкций, на 3 месяца раньше общение жестами и попытки к речи, на 6 месяцев показ букв и цифр. Исходы к 8 месяцам резко различаются как по психическому состоянию, так и по социальным показателям у первого больного с использованием психостимулотерапии инвалидизация умеренная (исход II по шкале Глазго), а у второго тяжелая (исход III). Обращая на себя внимание то, что у второго больного прогресс в состоянии происходил после незапланированных воздействий, которые можно считать психостимулирующими (рыдания в палате женщины, смена обстановки в результате выписки домой).

Таким образом, психостимулотерапия по предлагаемому способу действительно ускоряет восстановление психической деятельности.

Таким образом, использование предлагаемого изобретения повышает эффективность восстановления функциональной активности больного.

Изобретение относится к способам лечения больных и может быть использовано при психофизиологической реабилитации больных с черепно-мозговой травмой в посткоматозном периоде. Для этого больному предъявляют стимулы и раздражители для вызова элементарных физиологических ощущений, данные стимулы и раздражители в зависимости от их психофизических характеристик чередуют по различным модальностям и путем повторных упражнений закрепляют опознание предъявленных стимулов, после этого производят анализ реакций больного на данные сочетания и оценивают уровень ответов больного, затем инструктируют родственников и близких по выполнению совместно с больным специальных мероприятий в условиях реальной окружающей обстановки.

Способ психофизиологической реабилитации больных с черепно-мозговой травмой в посткоматозном периоде, включающий формулирование заданий больному на выполнение психомоторных упражнений, многократное повторение больным психомоторных упражнений с учетом изменения значений величин интенсивности и скорости реализации движений, соответствующих психомоторным упражнениям, отличающийся тем, что, с целью повышения эффективности восстановления функциональной активности больного еще до появления возможности понимания и выполнения больным психомоторных упражнений, ему начинают предъявлять стимулы и раздражители для вызова элементарных физиологических ощущений, данные стимулы тактильные, слуховые, вкусовые, обонятельные, зрительные чередуют, меняя интенсивность и расположение источника воздействия, и путем повторного предъявления добиваются устойчивой вначале безусловнорефлекторной, а затем и условнорефлекторной реакции больного, попеременно предъявляют знакомые больному стимулы и незнакомые ему, после этого производят анализ реакций больного на данный комплекс раздражителей и оценивают уровень ответов больного, соответствие его состояния одной из стадий выхода из комы (открывание глаз, фиксация взора, эмоциональные реакции, понимание речи, собственная речь, ответы на вопросы, ориентировка, эффективность познавательных процессов, эмоционально-личностная адекватность), стимулам и раздражителям придают разнополярную эмоциональную окраску, учитывая их при моделировании реальных условий жизни, проверяют путем наблюдения наличие и адекватность реакции на них со стороны больного, затем в соответствии с полученными ответами инструктируют родственников и близких больному людей по выполнению совместно с больным приведенных выше мероприятий и упражнений в условиях реальной окружающей обстановки, после чего обеспечивают совместную деятельность больного и близких, результаты которой оценивают по переходу больных на следующую стадию выхода из комы.