СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И СЕТЧАТКИ ПРИ ИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ Российский патент 1997 года по МПК A61F9/00 

Изобретение относится к медицине, точнее к нейроофтальмологии и может найти применение при лечении слепых и слабовидящих.

Тяжелые формы поражения зрительных нервов и сетчатки занимают первое место среди причин слепоты и слабовидения. В последние годы у таких больных, нарушение зрения у которых вызвано заболеваниями мозга (опухоли, арахноиды, черепно-мозговые травмы), токсическими поражениями зрительного нерва (отравление метиловым спиртом, алкогольно-табачная интоксикация), а также другими дегенеративными изменениями зрительного нерва и сетчатки, восстановление зрения успешно осуществляется методом электростимуляций. К настоящему времени проведено лечение более 3000 больных с достижением устойчивого положительного лечебного эффекта у 75% из них, причем, у 25% зрение практически нормализовалось.

Количество больных, подлежащих лечению данных методом, велико. В зависимости от патологии, возможно как стационарное, так и амбулаторное лечение, причем, при последним пропускная способность больных резко увеличивается. Для определения возможности и целесообразности лечения больных методом электростимуляций, а также вида лечения (путем прямых или чрескожных электростимуляций) необходим предварительный отбор больных, которым показан тот или иной путь лечения.

На основе анализа результатов лечения более 3000 больных с различными видами патологии, вызвавшими нарушение зрения, вплоть до полной слепоты, нами выявлен целый ряд показателей состояния головного мозга, а также зрительного аппарата и его функций, исследование которых необходимо и достаточно для определения показаний к лечению больного методом электростимуляций.

Как показали наши исследования, для отбора больных, подлежащих лечению посредством электростимуляций зрительного нерва и сетчатки, проводят электроэнцефалографическое исследование, нейрохирургическое исследование головного мозга, костного оптического канала и орбиты, затем определяют остроту зрения, состояние глазного дна, оптических сред глаза и внутриглазное давление при сохранении прозрачности оптических сред глаза, отсутствии тотальной отслойки сетчатки, эмболии центральной артерии и повышенного давления делают вывод о целесообразности проведения электростимуляций.

Если у больного обнаружены патологические образования в хиазмально-селлярной области или травматические поражения в костном канале И/ИЛИ орбите, целесообразно проведение прямых электростимуляций зрительного нерва и сетчатки после удаления патологических образований. При отсутствии патологических образований в головном мозге, костном канале и орбите, а также при отсутствии эпилептической готовности показаны чрескожные периорбитальные электростимуляции.

Нейрохирургическое исследование головного мозга, костного оптического канала и орбиты позволяет выявить наличие в них патологических процессов и их связь с нарушением зрения, поскольку патологические образования в хиазмально-селлярной области головного мозга или в оптическом канале и орбите, вызывая травматическое сдавливание зрительного нерва, являются причиной его атрофии, приводящей к нарушению зрения вплоть до полной слепоты. Потеря зрения в результате таких патологических процессов является основанием для проведения прямых электростимуляций зрительного нерва и сетчатки, которые, как показали наши многолетние исследования, являются наиболее эффективными для восстановления зрения. И если по медицинским показаниям больному требуется удаление патологических образований, введение в зрительные нервы электродов во время нейрохирургического вмешательства и проведение через них в послеоперационном периоде серий прямых стимуляций обеспечивает, как правило, успешное лечение и восстановление зрения. Вместе с тем, наличие патологических процессов опухолевого характера в других отделах головного мозга, не затрагивающих зрительные нервы, не является показанием для проведения таких стимуляций. в этом случае целесообразны чрескожные периорбитальные стимуляции после удаления патологических образований, которые, как нами показано, тоже достаточно эффективны.

Энцефалографическое исследование позволяет определить эпилептическую готовность головного мозга, наличие которой является противопоказанием к проведению электростимуляций, так как это может провоцировать припадки. Если же у больного с эпилептической готовностью нарушение зрения вызвано патологическими образованиями в хиазмально-селлярной области и по медицинским показаниям целесообразно удаление этого патологического очага, в таком случае возможно проведение прямых электростимуляций зрительного нерва, поскольку действие их локальное. В отсутствие эпиллептической готовности и патологических образований целесообразно проведение чрескожных периорбитальных стимуляций.

Определение остроты зрения обеспечивает контроль за состоянием зрительного аппарата и его функций, что свидетельствует о сохранности зрительного нерва и сетчатки.

Исследование глазного дна необходимо для характеристики состояния сетчатки, сосудистого русла и диска зрительного нерва, поскольку наличие свежих геморрагических очагов или острого воспалительного процесса являются противопоказанием для проведения электростимуляций, а в случае тотальной отслойки сетчатки или эмболии центральной артерии, как показали наши наблюдения, проведение электростимуляций неэффективно.

Исследование оптических сред глаза позволяет выявить помутнение хрусталика и стекловидного тела, бельмы, что затрудняет оценку эффективности восстановления зрения. В связи с этим при наличии таких изменений глаза целесообразно предварительное проведение офтальмохирургических операций для восстановления прозрачности оптических сред, а затем уже проведение электростимуляций.

Тонометрическое исследование позволяет выявить наличие глаукомы. При обнаружении ее, особенно в острых фазах, необходимо представить снятие глаукоматозного состояния и стабилизация внутриглазного давления, после чего возможно проведение электростимуляций.

Все вышеназванные исследования являются обязательными для того, чтобы сделать вывод с возможности и целесообразности проведения электростимуляций зрительного нерва и сетчатки, а также определить их вид, а именно, прямые или чрескожные.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному с диагнозом атрофия зрительного нерва или дегенерация сетчатки при резко ухудшающемся зрении или потере зрения проводят электроэнцефалографическое исследование, нейрохирургическое головного мозга, костного оптического канала и орбиты а также определяют остроту зрения, состояние глазного дна, оптических сред глаза и внутриглазного давления и при сохранении прозрачности оптических сред глаза, отсутствии тотальной отслойки сетчатки, эмболии центральной артерии и повышенного внутриглазного давления считают возможным проведение электростимуляций зрительного нерва и сетчатки, вид которых определяют следующим образом:
при наличии патологических образований в хиазмально-селлярной области головного мозга (менингиома бугорка турецкого седла, аденома гипофиза, другие опухолевые образования) или обширного кистозно-слипчивого процесса, или сдавления костными осколками зрительного нерва в оптическом канале в результате травмы, или опухолевого образования в орбите рекомендуют проведение нейрохирургической операции по удалению костных осколков или патологического образования. Во время оперативного вмешательства в зрительный нерв на стороне поражения возможно введение золотого или нихромового электрода и через 5-7 дней после операции проведение прямых стимуляций зрительного нерва. Такие стимуляции возможны даже в случае эпилептической готовности головного мозга,
при наличии в головном мозге патологических образований опухолевой природы иной, нежели хиазмально-селлярная локализация, рекомендуют удаление опухоли, после чего не ранее чем через 8 месяцев возможно проведение чрескожных стимуляций,
при отсутствии патологических образований в головном мозге и эпилептической готовности рекомендуют проведение чрескожных периорбитальных электростимуляций,
при нарушении прозрачности оптических сред глаза или глаукоматозном состоянии целесообразно проведение офтальмохирургической операции, после чего не ранее, чем через 3 месяца проведение чрескожных электростимуляций.

П р и м е р 1. Больной Б. 42 лет, поступил с диагнозом атрофия зрительного нерва. Резкое падение зрения на оба глаза отметил около полугода назад. При офтальмологическом осмотре оптические среды прозрачны внутриглазное давление 20-21 мм рт. ст. острота зрения на правый глаз 0,02, на левый 0,1, битемпоральная гемианопсия. На глазном дне бледные диски зрительных нервов, сужение артерий. По этим данным возникло подозрение на наличие опухоли хиазмально-селлярной области, в связи с чем больному проведено рентгенологическое и электроэнцефалографическое исследования. На рентгенограммах черепа выявлено расширение области турецкого седла, утончение его стенки. В ЭЭГ умеренные диффузные изменения биопотенциалов мозга. В результате исследования обнаружена опухоль гипофиза.

По состоянию зрительного аппарата больному показаны электростимуляции зрительных нервов, но только после удаления опухоли. Проведена бифронтальная костно-пластическая операция по удалению опухоли-аденомы гипофиза размером 3х4 см с преимущественно супроселлярным ростом, зрительные нервы истончены, бледного цвета. Во время операции под оболочку обоих нервов по направлению к хиазме введены биполярные золотые электроды диаметром 100 мм, наружные концы которых выведены через прокол кожи в лобно-височной области головы. С 7-го дня после операции через эти электроды начали проводить электростимуляции зрительных нервов в режимах: прямоугольные биполярные импульсы длиною фазы 250 мкс в пачечном режиме по 5 импульсов в пачке с частотой 40 и 100 Гц с межпачечным интервалом 1-2 сек. и длительностью серии 60 сек. Количество серий в одном сеансе 5-7 с интервалом 1-2 мин. Курс лечения включая 15 таких сеансов, после чего электроды извлекли простым потягиванием без добавочных хирургических манипуляций.

До и после электростимуляций определяли остроту зрения. Начиная со второго сеанса, острота зрения постепенно стала увеличиваться и к концу лечения достигла на правый глаз 0,8, на левый 1,0. Нормализовались и поля зрения.

При дальнейшем наблюдении в течение 3-х лет достигнутый эффект сохранялся.

П р и м е р 2. Больная С. 35 лет, поступила с диагнозом вторичная постзастойная атрофия зрительного нерва. Резкое падение зрения на оба глаза и головные боли появились около года назад. При офтальмологическом осмотре: оптические среды прозрачны, внутриглазное давление 18 и 21 мм Нg, острота зрения правого глаза 0,03, левого 0,05, концентрическое сужение полей зрения. На глазном дне бледность дисков зрительных нервов, стушеванность границ, сужение артерий, расширение вен. По этим данным возникло подозрение на наличие опухоли головного мозга. Проведено рентгенологическое и ЭЭГ-исследование. На ЭЭГ на фоне умеренных диффузных изменений биоэлектрической активности обнаружен очаг медленных волн в правой височно-теменной области. На рентгенограммах, кроме усиления пальцевых вдавлений, другой патологии не выявлено. Сделано пневмоэнцефалографическое исследование, в результате которого выявлен объемный процесс в правой височно-теменной области. Больной предложено оперативное вмешательство. Во время операции удалена менингиома. При выписке зрительные функции без изменений. Больной предложено проведение лечебных электростимуляций не ранее, чем через 8 месяцев.

Через 14 месяцев больная поступила в клинику повторно. При нейрохирургическом исследовании рецидива опухоли не обнаружено. Результаты офтальмологического исследования: оптические среды прозрачны, внутриглазное давление 20 и 22 мм Нg, острота зрения правого глаза 0,02 левого 0,03, сужение полей зрения до 10-15^o, на глазном дне бледные диски зрительных нервов, сужение сосудов. По результатам осмотра состояние зрительных функций ухудшилось.

Больной проведен курс периорбитальных чрескожных электростимуляций в режимах: при закрытых глазах на область орбиты и верхнего века накладывались матричные электроды, через которые подавались прямоугольные биполярные импульсы с длиною фазы 5 мс в пачечном режиме с количеством импульсов в пачке, равном 7, с межпачечным интервалом 1-2 с частотой 20 Гц и длительностью серии 60 сек. Количество серий 5-7 с интервалов 1-2 мин. Курс лечения составил 10 таких сеансов.

С пятого сеанса электростимуляций началось постепенное повышение остроты зрения, достигшее к концу лечения следующих результатов: острота зрения справа 0,08, слева 0,1, расширение границ полей зрения до 30-40^o. Больной предложен повторный курс стимуляций не ранее, чем через 8 месяцев.

Через 8 месяцев больной проведен амбулаторный курс лечения с теми же режимами электростимуляций. Результаты офтальмологического исследования до лечения: острота зрения правого глаза 0,2, левого 0,3, расширение полей зрения до 50^o, после лечения: справа 0,7, слева 0,9 границы полей зрения в норме.

Из письма больной с заключением офтальмолога еще через полгода зрение практически нормализовалось. Эффект сохраняется и в настоящее время.

П р и м е р 3. Больной К. 23 лет, диагноз: алкогольно-табачная интоксикация, атрофия зрительных нервов. Резкое нарушение зрения отмечено 7 месяцев назад, связанное с принятием метилового спирта. Систематически проходил консервативное лечение по месту жительства, но зрение продолжало снижаться.

При офтальмологическом осмотре, оптические среды прозрачны, внутриглазное давление в норме, острота правого глаза счет пальцев у лица, левого - 0,01-0,02, поля зрения абсолютные центральные скотомы 20-30^o, на глазном дне бледные диски с сероватым оттенком, с четкими границами, сосуды сужены. При нейрохирургическом исследовании и ЭЭГ данных за объемный процесс не выявлено.

Больному проведен курс чрескожных периорбитальных электростимуляций зрительных нервов в режимах: прямоугольные биополярные импульсы с длиною фазы 5 мс в пачечном режиме с количеством импульсов в пачке 5, с межпачечным интервалом 1 сек. с частотой 20 Гц с длительностью серии 60 сек. Количество серий 5-7 с интервалом 1-2 мин. Курс лечения составил 15 таких сеансов. После лечения острота зрения на правый глаз 0,04, левый 0,07, уменьшение центральных скотом на 5-10^o.

Через 6 месяцев при повторном поступлении правый глаз 0,08, левый 0,1, центральные скотомы тех же размеров. Проведены электростимуляции в тех же режимах 10 сеансов периорбитальных чрескожных стимуляций зрительных нервов. После лечения, правый глаз 0,4, левый 0,6, центральные скотомы уменьшились до 5^o.

Еще через 6 месяцев проведен третий курс электростимуляций. До лечения: зрительные функции без изменений по сравнению с предыдущим курсом лечения. После 10 сеансов электростимуляций в тех же режимах: правый глаз 0,9, левый 1,0, поля зрения в норме. Больной водит машину, работая водителем на дальних рейсах. По настоящее время зрение в норме.

П р и м е р 4. Больная А. 57 лет, поступила с диагнозом атрофия зрительного нерва и с жалобами на резкое падение зрения в течение последних 6 месяцев, причем, очки не помогают.

При офтальмологическом осмотре: острота зрения на правый глаз 0,03, левый 0,05, оптические среды прозрачны, внутриглазное давление высокое: правый глаз 32 мм, левый 38 мм Нg. Концентрическое сужение полей зрения до 20-30^o, на глазном дне бледность дисков зрительных нервов, сужение артерий, расширение вен. Рентгенографическое и ЭЭГ исследование патологии головного мозга не выявили. Учитывая высокое ВГД, больной предложено провести лечение по поводу глаукоматозного состояния, а затем уже примерно через 3 месяца прийти на повторный прием.

Повторная консультация через несколько месяцев: внутриглазное давление в течение последних трех месяцев после оперативного вмешательства по поводу глаукомы стабилизировалось и равно: правый глаз 20-22 мм, левый 25 мм Нg. Острота зрения без изменений, сужение полей зрения то же. Зрительные функции практически не изменились.

Больной начали проводить периорбитальные чрескожные электростимуляции в режимах: прямоугольные биполярные импульсы с длиною фазы 5 мс в пачечном режиме с количеством импульсов в пачке 7, с межпачечным интервалом 1 сек, с частотой 20 Гц и длительностью серии 60 сек. Количество серий 5-7 с интервалом 1-2 мин. Курс лечения составил 12 сеансов. После лечения правый глаз 0,1, левый 0,12, ВГД в норме (его проверяли через каждые 2 сеанса стимуляций), расширение полей зрения до 50^o-60^o. Через 6 мес. больной проведен еще один курс лечения с теми же режимами электростимуляций. Курс лечения составил 15 сеансов. Внутриглазное давление в процессе лечения и после оставалось в норме. Острота зрения на правом глазу 0,2, левом 0,3. Больная периодически проходит консультативные исследования, зрение при последнем осмотре через год после последнего курса: правый глаз 0,25, левый 0,3.

П р и м е р 5. Больной Р. 32 г. по поводу отсутствия зрения на левый глаз после автомобильной катастрофы 3 месяца назад. По данным компьютерной томографии целостность зрительного нерва не нарушена. При рентгенологическом и ЭЭГ исследовании патологии со стороны головного мозга не выявлено. Результаты офтальмологического осмотра: острота зрения на правый глаз 1,0, левый 0. Оптические среды прозрачны, внутриглазное давление в норме.

Начат курс периорбитальных чрескожных стимуляций левого глаза в режимах, как в примере 4. проведено 10 сеансов стимуляций. В результате лечения у больного появилось светоощущение, видит нечетко, расплывчато контуры крупных предметов. Больному предложен повторный курс электростимуляций в марте месяце, а через 2-3 месяца после лечения сообщить о состоянии зрения как объективном, так и субъективном. Через 2 мес, больной сообщил в письме, что видит контуры зданий, при закрытом правом глазе может ориентироваться в пространстве. Объективно: острота зрения на правый глаз 1,0, левый 0,01-0,02. Больной приглашен на повторное лечение.

П р и м е р 6. Больной Ч. 62 г. поступил по поводу полной слепоты. 10 лет назад перенес черепно-мозговую травму и с тех пор слепой.

При офтальмологическом осмотре: отсутствие предметного зрения и светоощущения на оба глаза. На глазном дне бледные диски с сероватым оттенком, сужение артерий и вен, ВНД в норме. Данные за наличие объемных процессов в головном мозге и эпилептической готовности нет. Больному объяснено, что лечение ему не поможет, но он настаивал. Больному проведено 15 сеансов периорбитальных чрескожных электростимуляций, но безрезультатно. По всей видимости у больного за достаточно длительный срок после травмы произошла полная атрофия зрительных нервов, о чем свидетельствует вся картина его зрительного аппарата.

Предлагаемый способ позволяет провести быстрый целенаправленный отбор больных для лечения с помощью электростимуляций, исключая затраты времени врачей на бесполезные процедуры, что значительно увеличивает пропускную способность лечебных кабинетов, которых в настоящее время в стране единицы. Такая оперативность отбора позволяет своевременно оказывать помощь тем больным, которым такое лечение крайне необходимо и затягивание его может привести к потере зрения безвозвратно.

Способ позволяет также определить тактику лечения, способствует безопасности и наибольшей эффективности лечения.

Способ разработан на основе лечения и анализа результатов лечения с восстановлением зрения у больных с диагнозами:
неопрерированные ранее опухоли хиазмально-селлярной области,
оптохиазмальный арахноидит воспалительного и травматического происхождения,
последствия черепно-мозговой травмы,
последствия ранее удаленных опухолей головного мозга,
гипертензионный синдром неопухолевого происхождения,
базальный арахноидит или лептоменингит с преимущественной локализацией в хиазмально-селлярной области,
поражение зрительных нервов токсического происхождения,
поражения зрительных нервов сосудистого происхождения,
врожденная частичная атрофия зрительных нервов,
некоторые виды дегенерации сетчатки (тапето-ретинальная макулодострофия и др.).

Использование: в офтальмологии при определении показаний к электростимуляции зрительного нерва и сетчатки при их повреждении. Сущность изобретения: больных, подлежащих лечению методом электростимуляции, при атрофии зрительного нерва или дегенерации сетчатки отбирают путем определения остроты зрения, состояния глазного дна, оптических сред глаза и внутриглазного давления, а также нейрохирургического и энцефалографического исследований и делают вывод о возможности восстановления зрения и целесообразности прямых или чрескожных стимуляций, что позволяет проводить отбор больных для результативного лечения, исключая затраты времени врача на бесполезные процедуры и обеспечивает также выбор тактики лечения, что способствует наиболее эффективному лечению. 2 з.п. ф-лы.

1 1. Способ определения показаний к электростимуляциям зрительного нерва и сетчатки при их повреждениях, заключающийся в том, что проводят электроэнцефалографическое исследование, нейрохирургическое исследование головного мозга, оптического канала и орбиты, определяют остроту зрения, состояние глазного дна, оптических сред глаза и внутриглазное давление и при сохранении прозрачности оптических сред глаза, отсутствии тотальной отслойки сетчатки, эмболии центральной артерии и повышенного внутриглазного давления делают вывод о целесообразности проведения электростимуляции.2 2. Способ по п. 1, заключающийся в том, что при наличии патологических образований в хиазмальноселлярной области или травматического повреждения в костном канале и/или орбите считают целесообразным проведение прямых электростимуляций зрительного нерва и сетчатки после удаления патологических образований.2 3. Способ по п.1, заключающийся в том, что при отсутствии патологических образований в головном мозге, костном канале и орбите и отсутствии эпилептической готовности считают показанными чрескожные периорбитальные электростимуляции.