СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИЕЙ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ Российский патент 1999 года по МПК A61F9/00 A61N1/36 A61K35/78 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейроофтальмологии и применяется при лечении пораженных зрительных нервов.

Известны способы лечения больных с частичной атрофией зрительных нервов посредством использования широкого спектра традиционных медикаментозных средств (сосудорасширяющие, анаболики, ноотропы, антигипоксанты, витаминные препараты и др. ). Причем применение этих средств носит часто эмпирический характер. Кроме консервативной медикаментозной терапии в последние десятилетия в НИИЭМ РАМН разработан метод прямой электростимуляции зрительных нервов (Шандурина А.Н. и соавт., 1983; 1984; Хилько В.А. и соавт., 1984; Bechtereva N. P. et al., 1985). Наличие электродов, контактирующих непосредственно с волокнами зрительного нерва, представило возможность изучения различных видов их биоэлектрической активности и осуществления их прямых электростимуляций (ЭС). Однако использование этого способа сопряжено с рядом существенных ограничений, поскольку он может быть применен только у взрослых пациентов, нуждающихся в нейрохирургической операции на мозге.

Позднее вместо интракраниального был предложен трансорбитальный доступ к зрительному нерву для введения электродов без нейрохирургической операции. Это позволило существенно расширить показания к применению прямых ЭС зрительных нервов. Тем не менее и в данном случае имеется риск травматизации сосудов ретробульбарной области. Дальнейшая работа в плане совершенствования этих методов привела к созданию способа чрескожной периорбитальной электростимуляции (ЧЭС) сетчатки и зрительных нервов (Шандурина А.H., Панин А.В., 1988; 1990; Шандурина А.H. и соавт., 1995), который имеет много преимуществ по сравнении с прямой ЭС. Этот способ атравматичен, не требует хирургического вмешательства, пригоден для применения у больных любого возраста с заболеваниями, затрагивающими не только зрительный нерв, но и сетчатку глаза. При необходимости могут быть проведены повторные курсы ЧЭС.

Однако и эти способы лечения позволяют улучшить зрение лишь в 2/3 наблюдающихся случаях, а достигнутый положительный эффект, особенно у пациентов, причиной заболевания которых является воспалительный процесс, не всегда оказывался устойчивым. Не повышало в значительной степени эффективность лечения и использование традиционных медикаментозных средств в сочетании с ЧЭС.

Прототипом предлагаемого способа лечения больных с частичной атрофией зрительных нервов является наиболее эффективный, доступный и широко используемый способ чрескожной периорбитальной электростимуляции (Шандурина А.H., Панин А.В., 1988).

Цель данного изобретения состоит в том, чтобы достигнуть высокой степени устойчивого восстановления зрительных функций, превышающей таковую при других способах лечения у пациентов с частичной атрофией зрительных нервов.

Сущность предлагаемого способа лечения больных с частичной атрофией зрительных нервов состоит в том, что проводят сочетанное воздействие на периферический отдел зрительного анализатора посредством чрескожной периорбитальной электростимуляции и холинотропных средств. Лечение осуществляют по схеме: больному вводят 1,5 - 2,0 мл 1,5%-ного раствора (15 мг - 22,5 мг) ганглерона внутримышечно, через 30 мин подкожно вводят 0,25 - 0,5 мл 0,5%-ного раствора (1,25 мг - 2,5 кг) галантамина и через 15 мин проводят сеанс чрескожной периорбитальной электростимуляции. Такая схема лечения проводится один раз в день в течение десяти дней.

Проанализированы результаты лечения 318 больных (524 глаз) с частичной атрофией зрительных нервов (ЧАЗН). Из них 100 пациентов (195 глаз) с последствиями оптохиазмального арахноидита, 94 (167 глаз) - с последствиями удаленных опухолей мозга и 114 (162 глаза) - с последствиями черепно-мозговой травмы. Внутри каждой из указанных групп все больные были разделены на три подгруппы в зависимости от применяемого способа лечения. Больные I подгруппы (146 человек) получали курс лечения лишь ЧЭС. Больным II подгруппы (113 человек) курс ЧЭС проводили на фоне применения традиционного медикаментозного лечения (сосудорасширяющие, анаболики, антиоксиданты, антигипоксанты, противосудорожные, аналгетики, ноотропы, витаминные препараты и др.). Больных III подгруппы (49 человек) лечили предлагаемым способом (ЧЭС на фоне применения ганглерона в комбинации с галантамином).

На фиг. 1 и 2 представлена динамика изменения остроты зрения у всех больных с ЧАЗН без учета этиологии заболевания в зависимости от применения того или иного способа лечения,
где I - лечение способом ЧЭС; II - лечение способом ЧЭС с применением традиционной медикаментозной терапии; III - лечение способом ЧЭС на фоне холинотропных средств. Критерии изменения остроты зрения: 1 - без изменения; 2 - умеренное улучшение (менее 0,1); 3 - значительное улучшение (более 0,1); 4 - повышение остроты зрения до нормы.

Из фиг. 1 видно, что нет достоверных различий в динамике восстановления остроты зрения у больных, получивших курс лечения лишь посредством ЧЭС (I) и у больных, которым ЧЭС проводили в сочетании с традиционной медикаментозной терапией (II). Вместе с тем эффективность лечения больных посредством ЧЭС, проводимой на фоне применения холинотропных средств (III), была достоверно выше по сравнению с эффективностью лечения больных способом ЧЭС и ЧЭС в сочетании с традиционной медикаментозной терапией.

На фиг. 2 представлена динамика изменений остроты зрения и больных с частичной атрофией зрительных нервов с учетом этиологии заболевания в зависимости от применяемого способа лечения,
где А - больные с последствиями оптохиазмального арахноидита; Б - больные с последствиями опухолей мозга; В - больные с последствиями черепно- мозговой травмы. I - лечение посредством ЧЭС; II - лечение способом ЧЭС с применением традиционной медикаментозной терапии; III - лечение способом ЧЭС на фоне холинотропных средств. По оси абсцисс - критерии изменения остроты зрения: 1 - без изменения; 2 - умеренное улучшение (менее 0,1); 3 - значительное улучшение (более 0,1); 4 - повышение остроты зрения до нормы. По оси ординат - количество случаев с соответствующей динамикой остроты зрения в процентах.

Из фиг. 2 видно, что у больных с последствиями оптохиазмального арахноидита (А), получивших курс лечения посредством ЧЭС (А I) и способом ЧЭС в сочетании с традиционной медикаментозной терапией (А II), динамика восстановления остроты зрения достоверно не различалась. При лечении больных с последствиями опухолей мозга (Б), более предпочтительным по эффективности оказался способ лечения ЧЭС в сочетании с традиционной медикаментозной терапией (Б II) по сравнению с применением лишь ЧЭС (Б I), тогда как в группе больных с черепно-мозговой травмой (В), наоборот, эффективнее оказался способ лечения методом ЧЭС (В I), по сравнению с методом ЧЭС в сочетании с традиционной медикаментозной терапией (В II), Вместе с тем следует отметить, что степень восстановления остроты зрения у больных, получивших курс лечения способом ЧЭС на фоне применения холинотропных средств, была достоверно выше во всех группах (А, Б, В - III), чем у больных, лечившихся посредством ЧЭС (А, Б, В - I) и ЧЭС в сочетании с традиционной медикаментозной терапией (А, Б, В - II), поскольку у них было наименьшее количество случаев без изменения остроты зрения и наибольшее количество случаев значительного улучшения вплоть до восстановления остроты зрения до нормы.

Анализ данных визоконтрастометрии, полученных у больных после курса лечения способом ЧЭС на фоне применения холинотропных средств, показал повышение частотно-контрастных характеристик зрения по сравнению с уровнем, имевшимся у них до начала лечения. В целом по всем группам было получено достоверное повышение контрастной чувствительности по следующим частотам: 0,4; 1,3; 2,4; 3,5; 4,7; 9,4 цикл/град.

Интересным представляется тот факт, что у части пациентов, которых мы наблюдали длительное время, курсы ЧЭС, проведенные с использованием ганглерона и галантамина, были эффективнее, чем курсы ЧЭС без холинотропных средств, проведенные ранее или позднее, и давали более значительное повышение остроты зрения.

Кроме того, у пациентов с последствиями оптохиазмального арахноидита со сроком нарушения зрения не более года часто наблюдали значительное постепенное увеличение остроты зрения между курсами лечения, что не было характерным для пациентов при других способах лечения.

Более наглядно весь ход проведенных исследований можно рассмотреть путем анализа отдельных наблюдений за больными, прошедшими госпитальное или амбулаторное лечение способом ЧЭС с применением холинотропных средств.

Пример 1. Больной К-н В.А., 20 лет, после перенесенного ОРЗ заметил снижение зрения на правый глаз. Через три месяца снизилось зрение на левый глаз. Больной для обследования и лечения был направлен в областную больницу республики Коми. Там проведено интенсивное медикаментозное лечение, включавшее интракоратидную инфузию лекарств через височную артерию. Положительной динамики со стороны зрительных функций не отмечено. Больному был поставлен диагноз: оптохиазмальный арахноидит и в декабре 1992 (через 7 месяцев болезни) он был переведен в клинику нейрохирургии ВМА им. Кирова для решения вопроса о проведении хирургического вмешательства. При поступлении: жалобы на резкое снижение зрения, умеренной интенсивности головные боли, общую слабость.

Осмотр нейрохирурга: равномерное снижение силы во всех конечностях, расстройств чувствительности не выявлено, глубокие рефлексы средней живости, равномерные. Патологических стопных знаков нет.

Подтвержден диагноз OXА с резким снижением остроты зрения на оба глаза инфекционного генеза.

Осмотр совместно с окулистом: острота зрения правого глаза - 0,04; левого - 0,02 не коррегируется. В полях зрения при исследовании белой меткой в 5 мм абсолютные центральные скотомы до 15 - 20 градусов. Диски зрительных нервов монотонно бледные, границы четкие, калибр сосудов не изменен. Диагноз: ОХА, частичная простая атрофия обоих зрительных нервов.

Электрофизиологические исследования: электрочувствительность OD = 5,5 В OS = 5,5 В на уровне верхней границы нормы. Лабильность (критическая частота исчезновения фосфена) 35 Гц на оба глаза.

Исследование частотно-контрастных характеристик провести не удалось из-за низкой остроты зрения.

Перед проведением операции невролиза зрительных нервов с целью рассечения арахноидальных спаек было решено продолжить консервативное лечение сосудорасширяющими, стимулирующими, рассасывающими средствами, назначен электрофорез с папаином.

Проведенное лечение вновь не дало положительного результата со стороны зрительных функций.

Было решено начать курс непрямой электростимуляции сетчатки и зрительных нервов на фоне холинотропных средств.

Перед началом курса острота зрения по-прежнему оставалась равной 0,04 на левый и 0,02 на правый глаз. С третьего сеанса комплексного лечения (ЧЭС + ганглерон 2 мл - 1,5% р-ра; + галантамин 0,25 мл - 0,5% р-ра) отмечено повышение остроты зрения на оба глаза. Острота зрения к концу курса повысилась до 0,1 - 0,16 на правый и до 0,1 на левый глаз. Улучшились поля зрения. Больной отметил появление "окошка" в центральной скотоме правого глаза.

Ввиду отчетливой положительной динамики зрительных функций применение оперативного вмешательства сочли нецелесообразным и пациент был выписан под наблюдение окулиста по месту жительства. Повторный курс лечения был назначен через 6 месяцев.

После выписки из стационара в течение 2 - 3 месяцев зрение продолжало повышаться и к началу второго курса лечения достигло 0,7 на правый и 0,3 на левый глаз. В полях зрения определялось уменьшение скотом, особенно на правый глаз, где абсолютная центральная скотома перешла в относительную, расположенную парацентрально и выявляемую только на метки в 1 мм.

Видеограмма, снятая в начале второго курса ЧЭС, проводимого также на фоне ганглерона и галантамина, показала повышение частотно-контрастных характеристик, особенно в диапазоне средних и высоких частот (1,8 - 9,4 цикл/град). В конце курса лечения острота зрения составила 0,8 на правый и 0,4 на левый глаз.

На протяжении 6 месяцев между вторым и третьим курсами лечения зрительные функции продолжали улучшаться. Обследование, проведенное через год после начала лечения, непосредственно перед третьим курсом, показало повышение остроты зрения на правый глаз до 0,9 - 1,0, на левый до 0,6. Уменьшение площади центральной скотомы на левый глаз с 20 - 25 градусов до 10 - 15 градусов парацентрально. На правый глаз относительная парацентральная скотома уменьшилась до 5 - 7 градусов. На видеограмме наблюдалось значительное повышение процента сохранности функций контрастной чувствительности правого глаза на низкие частоты (0,4 - 1,8 цикл/град) и небольшое повышение (5 - 10%) по всему диапазону частот на левый глаз.

Третий курс лечения был проведен без применения холинотропных средств. Дальнейшего повышения зрения за две недели лечения отмечено не было.

Таким образом, за полтора года, не прибегая к оперативному вмешательству, удалось значительно, с 4 до 90 - 100% и с 2 до 60%, повысить остроту зрения и улучшить другие характеристики зрения, что дает основание считать проведенное лечение весьма успешным.

Пример 2. Больная С-ва M.А., 50 лет, почувствовала себя больной в 1988 году. Беспокоили головные боли, головокружение. В марте 1990 года поставлен диагноз - аденома гипофиза и через 1 месяцев в ЛОР клинике ВМА произведено удаление опухоли транссфеноидальным доступом.

За несколько недель до операции больная стала отмечать временное ухудшение зрения. После операции острота зрения снизилась до 0,1 на оба глаза, а через 6 - 8 месяцев, на фоне проводившегося медикаментозного лечения, повысилась до 0,2.

В последующие полтора года, несмотря на повторные курсы поддерживающей медикаментозной терапии, острота зрения оставалась на прежнем уровне.

В декабре 1992 года она поступила для прохождения очередного курса лечения на нейрохирургическое отделение BMА.

Осмотр совместно с окулистом отделения показал: острота зрения составляла 0,2 на оба глаза. Оптическая коррекция ее не улучшала. На глазном дне: диски зрительных нервов монотонно бледные, границы их четки, калибр сосудов не изменен. В поле зрения правого глаза определяется нижнетемпоральное сужение периферических границ на 10 градусов.

Решено было провести больной курс ЧЭС с применением ганглерона и галантамина. Исследование остроты зрения и визоконтрастометрия позволили подобрать оптимальные дозы этих препаратов (ганглерон - 2 мл 1,5% р-ра; галантамин - 0,5 мл 0,5% р-ра).

После второго сеанса больная отметила исчезновение "пелены" перед глазами, улучшение четкости и яркости увиденного. Острота зрения постепенно в течение всего курса лечения повышалась и в конце составляла 0,4 на правый и 1,0 на левый глаз (с коррекцией +1,0 D).

Контрольное обследование, проведенное через год, перед началом второго курса лечения, показало сохранность остроты зрения на том же уровне и дальнейшее повышение характеристик контрастной чувствительности на оба глаза. В конце повторного курса лечения острота зрения сохранилась на прежнем уровне, но субъективно пациентка отметила появление большей яркости и четкости увиденного.

Пример 3. (амбулаторное лечение)
Больной О-в А.А., 21 год, в феврале 1992 года при автоаварии получил закрытую ЧМТ и травму ноги. Через две недели, находясь на лечении в стационаре, заметил снижение зрения на оба глаза (OD = 0,4; OS = сотые - со слов больного). Через месяц после травмы обследован на нейрохирургическом отделении ЦКБ г. Донецка. Поставлен диагноз - последствия ЧМТ (сотрясения головного мозга) и произведен курс медикаментозного лечения. Непосредственно после курса положительной динамики зрительных функций не выявлено.

Наблюдался и лечился по месту жительства в поликлинике N-2 г. Новый Уренгой, постепенно зрение улучшалось.

При поступлении на лечение - объективный статус на 12.04.93 - острота зрения OD = 0,5; OS = 0,8 (эксцентрично). Наружные отделы глазных яблок - без изменений, оптические среды прозрачны. Реакция зрачков на свет - живая. В поле зрения абсолютные центральные кольцевые скотомы от 3 - 5 до 10 - 15 градусов на оба глаза (белая метка 0,3). На глазном дне диски зрительных нервов обоих глаз с розовым оттенком, несколько деколорированы в височных половинах. Калибр и ход сосудов без изменений. В макулярной зоне - раздробленность рефлекса. Диагноз - посттравматическая частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз. Исследование частотно-контрастных характеристик выявило снижение функции в области низких (0,4 - 0,9 цикл/град и высоких частот (7,1 - 19 цикл/град) на оба глаза.

Больному был проведен амбулаторно курс ЧЭС из 10 сеансов на фоне холинотропных препаратов (ганглерон 1,5 мл 1,5% р-ра + галантамин 0,25 мл 0,5% р-ра). В конце курса лечения ОЗ поднялась на оба глаза (OD = 0,8 - 1,0; OS = 1,0-1,25 - более высокий результат получен в условиях лучшей световой освещенности). Уменьшилась абсолютная центральная скотома в поле зрения правого глаза, на левый глаз при обследовании меткой ОЗ - скотома не определялась. По данным визоконтрастометрии было обнаружено повышение частотноконтрастных характеристик зрения, причем на левый глаз практически до уровня нормы.

Наблюдение за этими тремя больными на протяжении трех лет показало устойчивый эффект излечения и отсутствие рецедивов.

Таким образом, данное изобретение решает задачу стабильного и качественного восстановления зрительных функций у пациентов разного возраста с диагнозом атрофия зрительных нервов.

Список литераторы:
1. Bechtereva N.P., Shandurina A.N., Khilko V.A., Lyskov E.B., Matveev Y. K. , Panin A.V., Nikolsky A.V. Clinical and physiological basis for a new method underlying rehabilitation of the damaged visual nerve function by direct electrie stimulation // Intern Y. of Psychophysiol. - 1985. - 2. - N 4. - P. 257 - 272.

2. Хилько B.А., Шандурина А.H., Матвеев Ю.К., Кондратьева М.И., Лысков Е.Б., Панин А.В., Никольский А.В. Предварительные результаты прямой электростимуляции поврежденных зрительных нервов // Вопросы нейрохирургии. - 1984. - N 3. - С. 35 - 45.

3. Шандурина А.H., Хилько В.А., Кузин B.C., Матвеев Ю.К. Способ восстановления проводимости зрительного нерва при его повреждениях: Авторское свидетельство N 1044283, приоритет от 23 июля 1981 года / Бюллетень Госкомизобретений СССР, 1983. -N 36.

4. Шандурина А.H., Хилько B.А., Бехтерева Н.П., Лысков Е.Б., Матвеев Ю. К., Панин А.В., Никольский А.В. Клиникофизиологические основы нового способа восстановления зрения путем прямой электростимуляции поврежденных зрительных нервов человека // Физиология человека. - 1984. - Т. 10. - N 5. - С. 719 - 746.

5. Шандурина А.H., Панин А. В. Способ восстановления зрения при повреждениях зрительного нерва: Авторское свидетельство N 1448436 от 01.09.88, приоритет от 24.04.86.

6. Шандурина А.H., Панин А.В. Клиникофизиологический анализ способа периорбитальной чрескожной электростимуляции порайонных зрительных нервов и сетчатки // Физиология человека 1990. - Т. 16. - N 1.- С. 53 - 59.

7. Шандурина А.H., Панин А.В., Сологубова Е.К., Колотов А.В., Гончаренко О. И. , Никольский А.В., Логунов В.Ю. Результаты применения лечебных периорбитальных электростимуляций у неврологических больных с частичной атрофией зрительных нервов. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1995. - Т. 95. - N 2. - С. 27 - 31.

Изобретение относится к офтальмологии. Способ состоит в том, что больным с частичной атрофией зрительных нервов проводят чрескожную периорбитальную электростимуляцию периферического отдела зрительного анализатора и в течение курса лечения ежедневно вводят ганглерон, затем через 20-40 мин вводят галантамин и через 15 мин проводят электростимуляцию. Способ позволяет повысить эффективность лечения. 2 ил.

Способ лечения больных с частичной атрофией зрительных нервов, включающий чрескожную периорбитальную электростимуляцию периферического отдела зрительного анализатора, отличающийся тем, что в течение курса лечения ежедневно вводят ганглерон, затем через 20-40 мин вводят галантамин и через 15 мин проводят электростимуляцию.