УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛИГАТУР ВОКРУГ РЕБЕР И ГРУДИНЫ Российский патент 1997 года по МПК A61B17/04 

Изобретение относится к грудной хирургии и предназначено для чрезкожного проведения лигатур вокруг ребер и грудины.

При тяжелых закрытых травмах груди с множественными двойными переломами ребер наблюдаются парадоксальные дыхательные движения поврежденного участка грудной стенки (реберного клапана), что ведет к резкому нарушению функции внешнего дыхания, нарастанию дыхательной недостаточности вплоть до летального исхода. При передне-боковых и двусторонних реберных клапанах летальность достигает 73 85 (см. Е. А. Вагнер, 1981; R. F. Wilson и соавт. 1977).

С целью стабилизации флотирующего участка грудной стенки и устранения дыхательной недостаточности производят фиксацию реберных клапанов путем скелетного вытяжения за ребра с помощью пулевых щипцов, специальными металлическими скобами или лигатурами. Наружная фиксация реберных клапанов с помощью лигатур к накладываемой на грудную стенку шине наиболее щадящий и эффективный способ фиксации, позволяющий сохранить мобильность больного (см. А. Ф. Греджев и соавт. 1978; М. М. Рожинский, 1978; Е. А. Вагнер, 1981).

Проведение лигатуры вокруг поврежденных ребер и грудины не простая манипуляция. Затруднения связаны с патологической подвижностью поврежденной грудной стенки и со значительным ее утолщением вследствие отека, подкожной эмфиземы и гематом. Для проведения лигатуры вокруг ребра используются изогнутые хирургические иглы больших размеров, фиксированные в иглодержателе. Однако сама манипуляция сопряжена со значительными техническими трудностями, так как игла в утолщенных тканях грудной стенки на большой глубине недостаточно управляема, особенно в момент проведения ее под ребром, когда весьма реальна угроза повреждения иглой легкого и межреберных сосудов. При выведении иглы наружу у противоположного края ребра приходится перемещать иглодержатель по игле ближе к ее ушку, что сопровождается нарушением ориентировки в местоположении заостренного конца иглы и управления ею при дальнейшем продвижении.

Нередко таким способом не удается осуществить проведение лигатуры вокруг ребра через утолщенные ткани поврежденной грудной стенки. В итоге после неудавшихся попыток приходится проводить лигатуры снаружи от ребра по Витюгову-Айбабину, захватывая только мягкие ткани. В таких условиях движение натянутых нитей во время каждого вдоха-выдоха быстро приводит к прорезанию мягких тканей и ослаблению лигатур, вследствие чего возобновляется флотация реберных клапанов.

Предпринимались попытки разработки новых конструкций устройств для проведения лигатур вокруг ребра. В качестве прототипа взято предложенное Б. С. Султановым и Х. Джумабаевым устройство для проведения лигатур (см. Авторское свидетельство СССР N 923530, 1982). Устройство содержит рукоятку с изогнутой в ее плоскости переходной стержневой и рабочей (игла) частью, выполненной по спирали. Преимущество устройства состоит в жесткой фиксации иглы к рукоятке, что позволяет прикладывать необходимые усилия к игле и облегчает проведение в утолщенных тканях поврежденной грудной стенки.

Недостатки прототипа:
1. Существенный конструктивный недостаток расположение рукоятки и иглы в одной плоскости (по типу изогнутого шила). Во время работы игла с рукояткой располагается в плоскости, перпендикулярной к грудной стенке больного, вследствие чего управление иглой в глубине тканей затруднено.

2. Из-за невозможности надежно контролировать продвижение иглы под ребром трудно избежать повреждения легкого и межреберных сосудов, а под грудиной перикарда, сердца, маммарных артерий.

Из опыта хирургов многих поколений известно, что реальная возможность надежного управления хирургической иглой во время манипуляции с ней в тканях создается практически только при расположении иглы перпендикулярно к ручке-держателю (иглодержателю), что подтверждено многолетним опытом хирургов. Именно этот принцип использован в предлагаемом устройстве. Изогнутая хирургическая игла больших размеров через переходную стержневую часть жестко скреплена с рукояткой, имеющей сбоку упорную площадку для большого пальца правой кисти, а переходная часть у иглы изогнута в форме петли, выполняющей функцию дополнительной ручки доя упора пальцев левой кисти хирурга.

На фиг. 1 представлен общий вид предлагаемого устройства в натуральную величину. Материал для изготовления нержавеющая сталь типа 12Х18Н8Т. Хирургическая игла и переходный стержень общей длиной 240 мм монолитны, изготовлены из стержня диаметром 6 мм, сама игла имеет длину 130 мм, диаметр 3 мм, закруглена радиусом 30 мм, на 7 10 мм от острия отверстие (2 х 3 мм) для нити (см. фиг. 2). Переходный стержень расположен перпендикулярно к плоскости изгиба иглы и у основания последней, изогнутой в виде петли радиусом 4 мм (см. фиг. 2). В конце переходного стержня нарезана резьба (М5) и просверлена лунка для стопорного болта, фиксирующего стержень.

Конструкция рукоятки отражена на фиг. 3. В торце ручки-держателя высверлен продольный ход с резьбой для скрепления с концом переходного стержня иглы. Сбоку рукоятки на уровне этого хода высверлен резьбовой поперечный ход для стопорного болта, обеспечивающего возможность разъема и фиксации стержня, имеющего плоскую головку размером 20 х 10 х 5 мм с упорной площадкой под палец.

Методика практического применения предлагаемого устройства следующая. Под местной анестезией 0,5 раствором новокаина у нижнего края ребра флотирующего участка грудной стенки производят острием тонкого скальпеля прокол кожи размером 4 мм. В эту рану вводят иглу предлагаемого устройства (без нити). Иглу проводят перпендикулярно через мягкие ткани межреберья и затем поворачивают кверху под ребра (с внутренней его поверхности). При этом рукоятка находится в правой руке хирурга, большой палец которой упирается в плоскую головку стопорного болта. Дополнительная упорная ручка в форме петли переходной части удерживается I и II пальцами левой кисти.

Такой прием обеспечивается конструкцией устройства и позволяет передавать значительное (необходимое) усилие на иглу и надежно управлять ею во время продвижения. Концом иглы хирург периодически упирается в заднюю (внутреннюю) поверхность ребра и, чуть изменив направление, продвигает ее дальше вокруг ребра, избегая при этом повреждения прилежащего легкого. Создается реальная возможность уверенного управления вводимой иглой в условиях приложенной к ней значительных усилий. Исключается неконтролируемое "соскальзывание" иглы вглубь.

Из-под ребра верхнего его края иглу выводят к коже, которая выпячивается над острием. В этом месте остроконечным скальпелем производят прокол кожи размером до 4 мм. Через образовавшуюся рану выводят наружу конец иглы. В отверстие последней (окно) вставляют лигатуру (леску) и обратным движением иглы проводят нить под ребром и наружу у нижнего края ребра. За оба конца лигатуры флотирующий реберный клапан подтягивают в нормальную позицию и в таком положении фиксируют к наружной шине. В зависимости от размеров флотирующего участка грудной стенки накладывают 2 3 таких лигатуры в разных местах. Аналогично проводят лигатуру под поврежденной флотирующей грудиной.

Предлагаемое устройство применено у 28 больных в Саратовском областном центре грудной хирургии. Умер один. До применения устройства и лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов у трети аналогичных больных не удалось избежать летального исхода (умерли 7 из 21 пациента контрольной группы). Клиническая апробация предлагаемого устройства позволяет рекомендовать его для проведения лигатур вокруг ребер и грудины при множественных переломах ребер с флотацией грудной стенки.

Использование: в хирургии для чрезкожного проведения лигатур вокруг ребер и грудины. Сущность изобретения: устройство для проведения лигатур содержит рукоятку и жестко закрепленную изогнутую хирургическую иглу с хвостовиком в виде стержня, размещенного в плоскости продольной оси рукоятки, при этом изгиб иглы расположен в плоскости, ориентированной под прямым углом к плоскости рукоятки и стержня, выполненного в виде дополнительной упорной ручки в форме петли, а стержень соединен с рукояткой с возможностью разъема и фиксации стопором в виде болта с упорной площадкой под палец. Конструкция устройства позволяет передавать необходимое усилие и надежно управлять иглой во время продвижения ее в глубине тканей вокруг ребра или грудины и избегать при этом повреждения легкого, межреберных сосудов, сердца, перикарда, маммарных артерий. 3 ил.

Устройство для проведения лигатур, содержащее рукоятку и жестко закрепленную изогнутую хирургическую иглу с хвостовиком в виде стержня, размещенного в плоскости продольной оси рукоятки, отличающееся тем, что изгиб иглы расположен в плоскости, ориентированной под прямым углом к плоскости рукоятки и стержня, выполненного в виде дополнительной упорной ручки в форме петли, при этом стержень соединен с рукояткой с возможностью разъема и фиксации стопором в виде болта с упорной площадкой под палец.