СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Российский патент 1997 года по МПК A61H35/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении патологических состояний верхних дыхательных путей.

Основной путь лечения заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) в настоящее время медикаментозный: назначение антимикробных препаратов (антибиотики и/или сульфамиды).

Однако известно, что в возникновении и развитии патологии ВДП помимо микробного фактора (стафилококки и стрептококки) большую роль играем состояние иммунологической реактивности организма. Поэтому в последние годы все большее внимание при лечении как острых, так и, в первую очередь, хронических заболеваний ВДП уделяется регуляторам клеточного иммунитета, преимущественно, корректорам Т-клеточного иммунитета. Причем, среди иммунорегуляторов предпочтение отдается препаратам природного происхождения. Это связано с тем, что многие синтетические иммуномодулирующие средства не только не дают желаемого эффекта, но и нередко вызывают негативные реакции в организме: гепато- и нефротоксичность, угнетение кроветворения, различные аллергические проявления, снижают резистентность организма к вирусной инфекции.

Изобретение касается использования для лечения хронических заболеваний ВДП лекарственного средства, сочетающего в себе противомикробные и противовоспалительные, а также иммуномодулирующие свойства. Таковым является чистотел.

Способ лечения заболеваний ВДП посредством официального настоя травы чистотела разработан в Санкт-Петербургском НИИ ЛОР с целью предупреждения рецидивов заболевания и усиления эффективности основных методов лечения. Этот способ взят нами в качестве прототипа.

Способ заключается в назначении настоя травы чистотела при хроническом гнойном риноситуите местно и внутрь. Для местного применения используется настой чистотела, приготовленный нагреванием в течение 15 мин 2 ст. ложек травы в 200 мл воды. Полученный раствор используется в течение 5-7 дн для орошения носоглотки и полости носа 2 раза в день, а при сочетанном поражении пазух (гаймароэтмоидит, гемисинуит) для вливания его методом перемещения по Проэтцу. Местное лечение обязательно сочетается с общим, т.е. приемом раствора внутрь. Такой раствор готовится менее концентрированным из расчета 2 ч. л. травы на стакан воды и назначается 3-4 раза в день по 1/4 стакана. Продолжительность курса общего лечения 30 дн.

Наблюдение за больными непосредственно после курса лечения и в отдаленные сроки (через 1 г) свидетельствует об улучшении ряда иммунологических показателей: повышается относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов, нормализуется обмен магния и пропердиногенез, значительно снижается бактериальная обсемененность и детоксикация. Эти изменения имеют достаточно устойчивый характер сохраняются в большинстве случаев на протяжении 1-1.5 лет. За этот период более, чем у половины обследованных лиц с хроническим риноситуитом обострений заболевания не было, у остальных наблюдалось сокращение рецидивов заболевания в течение года (до 1-2 раз вместо 5-7 обострений в год).

известно использование настоев травы чистотела и при хроническом тонзиллите у детей. Местное и общее лечение привело к достоверному повышению показателей Т-клеточного иммунитета у всех детей. Через 4-7 дн после окончания курса лечения установлено отчетливое уменьшение в лакунах миндалин количества гемолитически активных форм микроорганизмов. Наблюдения за 30 детьми, имеющими склонность к ангинам, показали, что ангины прекратились в 65% наблюдений, количество рецидивов ангин уменьшилось у 25% одновременно отмечено снижение заболеваемости ОРИ. Клинический эффект отсутствовал у 10% обследованных.

Таким образом, как в случае хронических риносинуитов, так и при хронических тонзиллитах авторы отмечают снижение числа рецидивов (в среднем в 50% случаев) и удлинение ремиссии заболевания до 1 г примерно у половины из обследованных лиц, а также уменьшение рецидивов ангин.

Все вышеизложенное свидетельствует о достаточно высокой эффективности лечения заболеваний ВДП с помощью настоев травы чистотела. Эти первые, но, безусловно, убедительные результаты лечения, полученным нашими коллегами, говорят о перспективности использования чистотела в широкой медицинской практике.

Антимикробное действие официального настоя чистотела, применяемого в способе-прототипе, сохраняется всего лишь несколько часов и потому использование его в течение нескольких суток снижает ценность способа лечения. Нами выявлено также сильное загрязнение этого настоя микроорганизмами нескольких видов (как известно, в природных условиях излюбленным местом произрастания чистотела являются свалки отходов и мусора). Как нами показано, общее количество микроорганизмов составляет 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл официального настоя.

Поскольку из разных партий растительного сырья выделяются разные микроорганизмы, общее количество которых значительно варьирует, можно думать, что в этом состоит причина получаемых авторами способа-прототипа нестабильных результатов лечения.

Технический результат изобретения состоит в повышении стабильности результатов лечения, а именно, в удлинении ремиссии и снижении числа рецидивов заболевания.

Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения хронических воспалительных заболеваний ВДП путем введения настоя травы чистотела в носоглотку, согласно изобретению, предварительно настой чистотела прогревают на водяной бане в течение не менее 45 мин, затем обрабатывают низкочастотным ультразвуком в течение 5-30 мин, после чего его дополнительно вводят непосредственно в крипты миндалин или околоносовые пазухи ежедневно или через день 7-10 раз за курс лечения.

Дополнительное прогревание настоя чистотела увеличивает его антимикробную активность за счет выхода в раствор биологически активных фракций и, как результат, значительно уменьшается его бактериальное загрязнение. Нами показано, что при прогревании настоев в течение 45 мин антимикробная активность их увеличивается в 2-3 раза. Через сутки значительно замедляется бактериальный рост культуры золотистого стафилококка, но все же выраженное бактерицидное действие таких настоев отсутствует. Причем, увеличение времени нагрева их дополнительного положительного эффекта не дает.

В связи с этим нами предпринято озвучивание гретых растворов. Оказалось, что дополнительное низкочастотное озвучивание их обеспечивает достаточно высокое бактерицидное действие, практически стерильное. Из 28 выполненных нами исследований в 21 из них настои оказывали стерилизующее действие на внесенную культуру стафилококка (100 тыс.микробных тел на 1 мл) и лишь в 7 случаях отмечен рост единичных колоний, в среднем, на уровне 4% от исходной концентрации. При этом настои, гретые в течение 15 мин (официнальные) и затем озвученные, не оказывали никакого влияния на внесенную культуру стафилококка через сутки отмечен ее обильный рост.

Время озвучивания определено нами опытным путем и зависит от объема приготавливаемого настоя. На одно введение в крипты миндалин, например, требуется 3-10 мл такой объем, как нами показано, необходимо озвучивать в течение 5 мин. Для приготовления 100 мл требуется 10 мин, 300 мл 30 мин. Этого количества настоя вполне достаточно на курс лечения одновременно нескольких пациентов. Такие растворы могут храниться без изменения антимикробной активности в течение недели.

Введение их в крипты миндалин, осуществляемое с помощью изогнутой канюли с наружным диаметром 1-1.2 мм оказывает непосредственное губительной действие на инфицированное содержимое лакун.

Одновременное орошение при этом носоглотки тем же раствором убивает патологическую микрофлору, находящуюся в полости носа и глотки, усиливая тем самым лечебный эффект. Он проявляется в достаточно быстром устранении патологического отделяемого из лакун, сокращении миндалин, исчезновении гиперемии небных дужек, уменьшении регионарных лимфоузлов (если это имело место). К концу лечения у больных нормализуется температура, СОЭ, уменьшается число эозинофилов, которое у таких больных, как правило, достаточно высокое, нормализуется количество лейкоцитов.

Введение настоя чистотела в околоносовые пазухи методом перемещения по Проэтцу после предварительной элиминации из них гнойного экссудата и промывание при этом полости носа по Шпрею тем же раствором 3-4 раза в день способствует быстрому прекращению слизисто-гнойных отделений, снимает набухлость слизистой оболочки полости носа и носовых раковин, устраняет заложенность и затрудненность дыхания.

Как показали проведенные клинические испытания настоя чистотела, приготовленного вышеуказанным способом, как в случае хронических тонзиллитов, так и риносинуитов для достижения положительного лечебного эффекта достаточно 7-10 промываний лакун или околоносовых пазух.

Помимо достижения непосредственного лечебного эффекта в том и другом случаях через 2-3 месяца у больных наблюдается положительная динамика основных иммунных показателей, что имеет решающее значение для снижения частоты и длительности обострений заболевания. Проведенный нами анализ иммунограмм больных до и через 3 месяца после лечения отражает увеличение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (повышается процент фагоцитоза, фагоцитарный индекс), в сыворотке крови наблюдается повышение концентрации пропердина и ионов магния, что свидетельствует о положительной динамике неспецифической резистентности больных. Все это способствует сохранению достигаемого лечебного эффекта, как нами показано, у более половины из обследуемых лиц в течение 1.5 лет. Так, отсутствие рецидивов в течение этого периода отмечено нами в 56% случаев, снижение частоты и длительности обострений у 30% больных хроническими риносинуитами.

Примерно такая же картина наблюдается и в случае хронических тонзиллитов. Наблюдаемая ремиссия у детей составляет к настоящему времени 2 г, у взрослых также до 2 лет. Причем, больные продолжают наблюдаться.

Пример 1. Больная З. 1981 г.р. история болезни N 136, обратилась в НИИ ЛОР 20 октября 1993 г. с жалобами на частые простудные заболевания, сопровождающиеся болями в горле (3-4 раза в год), повторяющиеся ангины, слабость, субфебрилитет. В течение 2 недель девочка жалуется на "летучие" боли в суставах нижних конечностей. В анализе крови в это время L 10.2, эозинофилия 20% ускоренное СОЭ (22 мм). В иммунограмме признаки раздражения системы иммунитета с повышенным содержание Т-клеток и усиленной рецепторной функцией. Обращали на себя внимание крайне низкие цифры фагоцитоза: Т-лимф.- 1.61, Т-лимф.акт. 1.18, фагоцитоза 28, фагоцитарный индекс 1.8.

При осмотре ЛОР-органов выявлена гипертрофия небных миндалин 2 ст. гиперемия небных дужек, в лакунах жидкий гной. Регионарные лимфоузлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно болезненные при пальпации.

Данные осмотра, анамнеза, результаты лабораторного обследования позволили поставить диагноз хронический декомпенсированный тонзиллит.

Девочке назначен курс лечения настоем травы чистотела, приготовленным разработанным в НИИ ЛОР способом: прогревание настоя в течение 45 мин с последующим озвучиванием 100 мл раствора в течение 10 мин.

Ежедневно ей орошали носоглотку этим раствором и дополнительно через день вводили в крипты миндалин 20 мл настоя. Уже после 3 промываний лакун в миндалинах исчез гной, постепенно они стали сокращаться, уменьшилась гиперемия небных дужек. Всего выполнено 7 процедур введения настоя чистотела в крипты миндалин в сочетании с ежедневным промыванием носоглотки тем же раствором 3-4 раза в день. Самочувствие девочки улучшилось, нормализовалась температура, исчезли боли в суставах. Наблюдалась и положительная клиническая динамика: миндалины сократились, исчезла гиперемия дужек. В анализе крови вдвое уменьшилась эозинофилия до 10% нормализовалось количество лейкоцитов, СОЭ.

Девочка выписана из клиники в хорошем состоянии под наблюдение участкового врача с явкой в НИИ ЛОР через 3 месяца.

На контрольном осмотре состояние хорошее, никаких отклонений от нормы со стороны горла и носоглотки, миндалины чистые. Со слов матери все три месяца девочка чувствовала себя хорошо, простудных заболеваний не было.

В иммунограмме отмечено увеличение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (% фагоцитоза 96, фагоцитарный индекс 10.)
На последнем осмотре в сентябре 1995 г. (через 2 г) состояние девочки по прежнему хорошее, ангинами не болела, 2 раза перенесла ОРЗ без осложнений со стороны миндалин. 2 года девочка находится в состоянии ремиссии.

Таким способом к настоящему времени пролечено 29 детей с хроническим тонзиллитом, причем, у 14 детей он протекал с рецидивами ангин от 1 до 4 раз в год, у 15 детей течение заболевания безангинное. Все дети очень часто болели вирусными инфекциями. У всех детей была выявлена сенсибилизация к антигенам стафилококка или стрептококка, в иммунограммах обнаружено повышенное содержание Т-клеток, усилена рецепторная функция, снижены цифры фагоцитоза. В анализах крови у некоторых детей наблюдалось ускоренное СОЭ, повышенная эозинофилия, высокий лейкоцитоз.

Всем детям был проведен курс лечения чистотелом по вышеописанной методике. У всех без исключения детей получен положительный клинический эффект. Что касается отдаленных результатов, то лишь у двоих детей достигнутый эффект был очень непродолжительным, они по прежнему часто болели, что послужило основанием назначить им тонзиллэктомию. У других 27 детей достигнутый результат лечения был достаточно стабильным: они реже и, как правило, без осложнений болели ОРВИ (1-2 раза в год), дети, склонные до лечения к ангинам, в течение 2-х лет ангинами не болели. У этих детей на момент неоднократных обследований в НИИ ЛОР показатели крови и фагоцитарной активности находились в пределах нормы. Таким образом, наблюдаемая ремиссия равна 2 годам.

ПРИМЕР 2. Больная Ф. 41 год, история болезни N 387, поступила в клинику НИИ ЛОР в феврале 1994 г. с диагнозом хронический тонзиллит, сопутствующее ожирение III степени, нетоксический диффузно-узловой зоб, миокардиодистрофия.

Больная предъявляла жалобы на частые ангины (1-2 раза в год), сопровождающиеся субфебрилитетом, головными болями, болями в горле и сильной слабостью, потливостью. Кроме этого, периодически возникали боли в области сердца, в суставах конечностей, болезненность при глотании, першение в горле. Из анамнеза заболевания выяснено, что болеет хроническим тонзиллитом около 10 лет, неоднократно лечилась консервативно по месту жительства (промывание лакун небных миндалин растворами фурациллина, полоскание глотки настоями травы ромашки, календулой), но все это имело кратковременный эффект.

При осмотре больной в клинике определяется яркая гиперемия слизистой небных дужек, их отечность. Небные миндалины рыхлые, набухшие, гипертрофированы, в лакунах обильное казеозное отделяемое, субфебриллитет.

В анализе крови L 12.0, эозинофилия 8% СОЭ 16 мм.

В иммунограмме признаки угнетения системы иммунитета с содержанием Т и В клеток на нижней границе нормы, крайне низкие показатели фагицитарной активности нейтрофилов (% фагоцитоза 26, фагоцитарный индекс 1.5).

Выявлена сенсибилизация к гемолитическому стафилококку. Исследование состояния иммунологической активности небных миндалин показало, что имело место повышение общей бактериальной обсемененности крипт, в особенности гемолитически активными формам микроорганизмов (6105 микробных тел в 0.05 мм содержимого крипты правой миндалины и 6030 в левой). Этому соответствовало повышение количества лимфоцитов с признаками перегруженности антигеном (100.8 лимфоцитов в правой миндалине и 860.0 в левой, в 1 большом квадрате камеры Горяева).

Данные осмотра, анамнеза, результаты лабораторного обследования позволили поставить диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. Больной назначен курс лечения настоем травы чистотела, приготовленным разработанным в НИИ ЛОР методом (нагревание его в течение 45 мин с последующим озвучиванием). С интервалом 1-2 дня проводилось промывание крипт миндалин 30 мл настоя с одновременным орошением носоглотки ежедневно 3-4 раза в день. Всего выполнено 10 промываний миндалин, в результате чего они очистились от патологического содержимого, сократились в размерах, исчезла гиперемия дужек. Помимо этого, значительно улучшилось общее состояние больной, прекратились боли в области глотки, в суставах и сердце. В анализе крови нормализовалось количество эозинофилов (до 4%), СОЭ до 8 мм/ч. Из клиники больная выписана в хорошем состоянии с контрольной явкой в НИИ ЛОР через 2 мес для контрольного осмотра. Через 2 мес изменений в клинической картине со стороны ЛОР органов не было. Больная жалоб не предъявляла. Рецидивов заболевания не было. Через 9 мес проведено еще одно контрольное исследование. В иммунограмме отмечена нормализация клеточного и гуморального иммунитета, исчезла микробная сенсибилизация. Содержание Т-лимфоцитов 50% Т-лимфоцитов активных 31% В-лимфоцитов 31% фагоцитоза 88, фагоцитарный индекс 8.3 ед. Таким образом, больная в течение 1 года находилась в состоянии ремиссии. До настоящего времени она больше не обращалась в институт за помощью.

Таким образом к настоящему времени пролечено 51 больных с хроническим тонзиллитом, декомпенсация которых проявлялась в виде рецидивов ангин до 3-4 раз в год, частыми ОРЗ (от 2 до 6 раз в год), длительным субфебрилитетом, у части больных лимфоденитом. Длительность заболевания колебалась от 2 до 5 лет.

Всем больным проведено лечение по типу вышеприведенного примера. Дальнейшее наблюдение за ними продолжалось в течение всего периода ремиссии и до настоящего времени. В 74% случаев мы наблюдали положительный лечебный эффект, сохраняющийся в течение 2-х лет.

ПРИМЕР 3. Больной А. 41 год, история болезни N 145, поступил в клинику с жалобами на головные боли, тяжесть в области переносицы, гнойное отделяемое из носа с обеих сторон, попеременную заложенность носа. Больным считает себя около месяца. Безуспешно лечился амбулаторно: Принимал антибиотики, физиотерапевтические процедуры, сосудосуживающие средства в нос. До настоящего поступления в НИИ ЛОР перенес трижды острое воспаление верхнечелюстных пазух.

Объективная картина при поступлении: Нос слизистая оболочка отечна, гиперемирована. Набухлость средних носовых раковин с обеих сторон. Умеренное слизисто-гнойное отделяемое под средней носовой раковиной слева. Умеренная болезненность при пальпации в области левой верхнечелюстной пазухи.

Рентгенологически определялось тотальное затемнение обеих верхнечелюстных пазух и решетчатых клеток с обеих сторон. Эндоскопический осмотр полости носа при помощи жестких эндоскопов Шторца выявил стекание гнойного секрета из под средней носовой раковины в области естественного соустья верхнечелюстных пазух с обеих сторон.

Иммунологическое исследование показало наличие выраженного иммунодефицита и бактериальную сенсибилизацию к стафилококковому и стрептококковому антигенам. Последнее выражалось в снижении клеточного иммунитета (уменьшение абсолютного количества активных Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов), а также в показателях реакции торможения миграции лейкоцитов с бактериальными аллергенами.

На основании анамнеза заболевания и проведенного обследования поставлен диагноз обострение хронического двустороннего гнойного гаймароэтмоидита.

В клинике больному проведено следующее лечение: введение методом перемещения по Проэтцу настоя травы чистотела, приготовленным разработанным нами способом (прогревание настоя с последующим его озвучиванием), было проведено 10 раз ежедневно с одновременным промыванием полости носа по Шпрею.

Субъективное самочувствие больного улучшилось через 5 дней после начатого лечения. Это выражалось в прекращении головных болей, слизисто-гнойных выделений из носа, улучшении носового дыхания. На 7-й день наблюдалась объективная положительная динамика: слизистая оболочка полости носа стала розовой, отделяемого не было, носовое дыхание свободное. Назначено еще 3 процедуры.

Через 2 недели после поступления в клинику больной выписан на работу с явкой в НИИ ЛОР для контроля через 3 мес.

Рентгенологический контроль через 3 мес показал удовлетворительную пневматизацию околоносовых пазух. Положительной клинической динамике соответствовала нормализация иммунологических показателей. Наблюдение за больным продолжается в течение 1.5 лет. За это время рецидивов заболевания не было.

Таким способом к настоящему времени пролечено 20 человек с хроническими гнойными риносинуитами, неоднократно лечившихся по месту жительства и не имеющими стойкого положительного эффекта. У всех из них отмечались головные боли, гнойные выделения из носа, заложенность и затрудненность дыхания. Длительность заболевания у большинства была 5 лет и более. Рентгенологически у 90% из них обнаружено тотальное затемнение околоносовых пазух. В иммунологическом статусу количественное снижение клеточного иммунитета (уменьшение количества "активных" Т-лимфоцитов у 10% больных, нарушение лимфокинной функции Т-клеток у 80% а также соотношения хелперов у 46% больных). Показатели фагоцитоза нейтрофилов были снижены у 50% больных. Микробная сенсибилизация к гемолитическому стафилококку выявлена у 25% гемолитическому стрептококку у 37% Микробиологическое обследование их показывало разнообразный видовой состав микрофлоры патологического носового секрета. На первом месте по частоте обнаружения был непатогенный эпидермальный стафилококк (в 35% наблюдений), реже высевался патогенный золотистый стафилококк (в 25% случаев). В единичных наблюдениях обнаруживались дифтероиды и граммотрицательные палочки (соответственно 10% и 10% случаев). Таким образом, у поступавших на лечение больных был выявлен вторичный иммунодефицит с нарушениями иммунного статуса и неспецифической резистентности и развившейся сенсибилизацией к бактериальным аллергенам.

Положительный клинический эффект после проведенного лечения с помощью настоя травы чистотела указанным в примере способом был достигнут практически у всех больных (99%). Отдаленные результаты лечения были таковы: отсутствие рецидивов заболевания в течение 1.5 лет отмечен у 56% больных, а снижение частоты и длительности обострений у 30% Для сравнения в группе больных, лечившихся традиционным путем, отсутствие рецидивов в течение 1 г наблюдалось лишь у 25% снижение частоты обострений у 12% В группе же больных, которым назначался официальный настой чистотела6 эти цифры были соответственно равны 48% и 28%
Таким образом, как в случае хронического тонзиллита, так и риноситуитов, лечение больных настоем чистотела, приготовленным по предлагаемой нами методике, и введением его разработанным нами способом оказывается более эффективным в отношении длительности ремиссии (у более половины больных 1.5 - 2 год), а также частоты и длительности обострений.

По сравнению с известными предлагаемый способ лечения хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательный путей имеет следующие существенные преимущества:
1. Достижение ремиссии, равной 1.5-2 г у более чем половины больных, в то время как в способе-прототипе, разработанном и используемом в настоящее время только в НИИ ЛОР, она достигает 1-1.5 лет. Что же касается традиционных методов лечения, то они не достигают и половины получаемых нами результатов.

2. Способ характеризуется значительным снижением частоты и длительности обострений заболевания до 30% в то время как для прототипа и традиционного способов эти цифры равны соответственно 25% и 12%
3. Немаловажным достоинством предлагаемого способа является то, что нами найдено и используется для лечения лекарственное средство, имеющее помимо противомикробных и противовоспалительных свойств еще и иммуномодулирующие, что, на наш взгляд, является решающим для удлинения ремиссии заболевания и снижения частоты и длительности обострений. Причем, этому в значительной степени способствует предлагаемый нами способ приготовления настоя чистотела, направленный на увеличение его бактерицидных свойств, превосходящих таковые в способе-прототипе.

Способ разработан в Санкт-Петербургском НИИ ЛОР и прошел клиническую апробацию в 3-х отделениях института и при амбулаторном лечении более 300 пациентов с достижением положительного лечебного эффекта, изложенного в приведенных примерах.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении патологических состояний носа и носоглотки. Способ заключается в обработке носа и носоглотки, а также миндалин настоем травы чистотела путем введения его непосредственно в крипты миндалин или околоносовые пазухи 7-10 раз с одновременным орошением их тем же раствором ежедневно 3-4 раза в день. Причем настой готовят нагреванием травы чистотела в течение не менее 45 мин. с последующим озвучиванием его 5-30 мин. Способ отличается от известных более длительной ремиссией (от 1,5 до 2 лет) и меньшей частотой и длительностью обострений.

Способ лечения хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей путем введения в носоглотку настоя травы чистотела, отличающийся тем, что предварительно настой чистотела прогревают на водяной бане не менее 45 мин, затем обрабатывают низкочастотным ультразвуком в течение 5 30 мин, после чего его дополнительно вводят непосредственно в крипты миндалин или околоносовые пазухи ежедневно или через день 7 10 раз за курс лечения.