СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НЕБНЫХ МИНДАЛИН Российский патент 2009 года по МПК G01N33/48 C12Q1/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при диагностике заболеваний верхних дыхательных путей.

Тонзиллит является одним из наиболее распространенных заболеваний ЛОР-органов. В основе заболевания лежит инфекционно-аллергический компонент, сопровождающийся многообразными нарушениями иммунологической реактивности организма, причинами которого может быть эндогенная и экзогенная инфекция. Возникнув однажды, тонзиллит нередко переходит в хроническую форму.

Хронический тонзиллит представляет собой хроническое воспаление небных миндалин, сопровождающееся угнетением неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушениями гуморального и клеточного звеньев иммунитета.

Известно, что хроническим тонзиллитом в наше время страдает от 25% до 35% населения, в том числе 10-12% детского населения. Проблема хронического тонзиллита является одной из самых актуальных в оториноларингологии, что обусловлено не только высокой заболеваемостью, но и отсутствием адекватных профилактических мероприятий, сложностью при определении тактики лечения.

Несмотря на применение современных методов лечения, хронический тонзиллит в настоящее время нередко служит причиной развития местных и общих осложнений, таких как: паратонзиллярный абсцесс, ревматизм, нефрит, полиартрит, сепсис, что в немалой степени обусловлено несовершенством диагностики тонзиллярной патологии.

На практике диагноз и решение вопроса о тонзиллэктомии часто основываются только на клинических симптомах (фарингоскопическая картина, частота ангин, сопряженные заболевания), но не всегда этой информации достаточно для дифференцировки форм хронического тонзиллита.

Декомпенсированная форма хронического тонзиллита, являющаяся прямым показанием к оперативному лечению, может протекать без яркой клинической симптоматики и, в свою очередь, компенсированную форму могут сопровождать заболевания, расцениваемые как сопряженные для хронического тонзиллита и характерные для декомпенсации заболевания.

До сих пор нет четких лабораторных критериев, с помощью которых можно проводить лабораторную диагностику хронического тонзиллита, отслеживать патологический процесс и выбирать адекватные методы лечения хронического воспаления небных миндалин.

Известен способ диагностики хронического тонзиллита путем сопоставления фарингоскопических признаков заболевания и общих его проявлений [1].

Согласно данному способу для хронического тонзиллита характерно поступление из лакун гнойного содержимого, часто в виде жидкого гноя или казеозных гнойных пробок, нередко с запахом.

Действительно, наличие данного признака всегда следует трактовать как хроническое воспаление миндалин. Однако отсутствие такого признака еще не доказывает отсутствие хронического тонзиллита, так как содержимое из лакун может уходить при проглатывании пищи.

Известен также способ диагностики хронического тонзиллита, включающий исследование клеточного состава ротоглоточного смыва у больных хроническим тонзиллитом четырех клинических групп в зависимости от метода лечения [2].

Недостатком данного способа является то, что поскольку миндалины не изолированы от ротоглотки, следовательно, исследуемый материал включает также слюну из полости рта. При этом материал для исследования получен смывом непосредственно с поверхности миндалин, а содержимое лакун отсутствует.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому способу является способ определения функциональной активности небных миндалин, включающий местное исследование содержимого лакун небных миндалин, изолированных от ротоглотки [3].

Данный способ позволяет исследовать материал непосредственно из лакун небных миндалин, однако при обследовании больного и диагностике заболевания отсутствует критерий дифференциации форм хронического тонзиллита.

Общим недостатком вышеуказанных и многих других существующих способов диагностики хронического тонзиллита является то, что они не учитывают действительное состояние основной для миндалин иммунологической функции.

Технический результат настоящего изобретения состоит в определении декомпенсации функций небных миндалин по иммунологической активности этих органов в процессе клинического обследования больного.

Для достижения указанного результата в способе определения функциональной активности небных миндалин, включающем исследование содержимого лакун небных миндалин, согласно предложению, оценивают иммунологическую активность небных миндалин, определяя относительный показатель - коэффициент К по формуле , где КЛ - количество лимфоцитов в одном большом квадрате счетной камеры Горяева, a KM - суммарное количество в тысячах единиц колоний микроорганизмов, выросших после посева 0,05 мл содержимого крипты, и при значениях К<1 делают вывод о декомпенсации иммунологических функций небных миндалин и назначают тонзиллэктомию, а при значениях коэффициента К>1 делают вывод об удовлетворительной иммунологической функции небных миндалин и рекомендуют консервативный курс лечения.

Наличие вышеуказанных отличительных признаков свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «новизна».

В настоящее время оториноларингологи располагают достаточно большим объемом сведений о гистоморфологической организации небных миндалин и различных аспектах причастности их к функции иммунологического надзора в зоне верхних дыхательных путей. Не вызывает сомнений их роль по информированию организма об антигенах микроорганизмов, вегетирующих в этой области.

Причина нередко встречающихся расхождений в диагностике форм хронического тонзиллита с действительным функциональным состоянием небных миндалин заключается, прежде всего, в том, что до последнего времени отсутствовала возможность определения иммунологической активности этих органов в процессе клинического обследования больного.

Предложенные в разное время способы оценки функционального состояния небных миндалин, основанные на исследовании мазков - отпечатков с зевной поверхности миндалин и материала, полученного при зондировании или вымывании содержимого лакун, имеют общий существенный недостаток - при использовании этих методов не удается получить материал без значительного загрязнения.

При микроскопии такого материала обнаруживаются в большом количестве продукты распада клеток и скопления сегментоядерных лейкоцитов, осуществляющих их фагоцитоз. Сегментоядерные лейкоциты - клетки гематогенного происхождения и не имеют отношения к репродукционной функции миндалин.

В миндалинах преобладает лимфоидная ткань, ее активное состояние характеризуется увеличением числа вторичных фолликулов, в которых осуществляется лимфоцитопоэз. Эти образования располагаются преимущественно под эпителием крипт и сформировавшиеся в них лимфоциты посредством трансэпителиального диапедеза перемещаются в направлении крипт. В зоне крипт, в наиболее благоприятных условиях отсутствия загрязнения посторонним материалом, может осуществляться иммунологическое взаимодействие вышедших сюда клеток с антигенами микроорганизмов, вегетирующих в этой области.

Поэтому при оценке функциональной полноценности миндалин необходимо располагать сведениями о цитологическом составе и иммунологической активности, степени и видовых особенностях бактериальной заселенности содержимого крипт.

В здоровом организме в условиях отсутствия воспаления и низком бактериальном обсеменении крипт миндалинам, как органу иммунитета, контролирующему эти процессы, нет необходимости активно функционировать. Но в жизни под влиянием разных причин (переутомление, стресс, простуда и пр.) изменения в бактериальной сфере ротовой полости, носоглотки и зева происходят постоянно. Параллельно им изменяется и активность небных миндалин, что сопровождается и изменением количества лимфоцитов в криптах.

Таким образом, для миндалин, как органа иммунитета, нормальным является не стабильное состояние, а способность увеличивать свою активность в ответ на увеличение численности и состава местной аутофлоры. Поэтому недостаточно изучать только способность миндалин к лимфоцитопоэзу, надо знать величину антигенного стимула - в данном случае в качестве антигенов выступают различные микробные агенты, содержащиеся в лакунах. В связи с этим целесообразно наряду с определением количества лимфоидных клеток в содержимом лакун определять качественный и количественный состав лакунарной микрофлоры.

Известны способы исследования функциональной активности небных миндалин, при которых в лакуны вводят определенный объем физиологического раствора и перемешивают его в лакуне с тем, что там имеется (лимфоцитами, эпителиальными клетками, микробными клетками и клеточным детритом) [4, 5].

Однако при заданном объеме жидкости не учитывается объем исследуемой лакуны. Лакуна может иметь довольно извитой и протяженный характер. При этом с увеличением площади лакунарного эпителия соответственно увеличивается количество как микробных, так и лимфоидных клеток, попадающих в заданный объем физиологического раствора. Поэтому показатели содержания лимфоцитов будут при одинаковой иммунологической активности небных миндалин выше там, где больше объем лакуны.

Известен также способ оценки резерва иммунологической активности небных миндалин А.В.Черныша, включающий тест с преднизолоном, при котором производят подсчет количества лимфоцитов в содержимом лакун до и после перорального приема преднизолона и по степени нарастания количества лимфоцитов делают вывод о функциональном резерве небных миндалин [6].

Способ снижает влияние объема лакуны на результат, однако не позволяет определить величину антигенного стимула, а именно микробную обсемененность лакун, и дает оценку только резерва иммунологической активности небных миндалин, но не определяет непосредственно активность в данный момент клинического обследования больного.

Наши многолетние исследования показали, что установить «нормы» абсолютных показателей содержания лимфоцитов и микроорганизмов в содержимом лакун небных миндалин невозможно.

Для исключения влияния объема лакуны на показатели иммунологической активности нами был разработан метод вычисления относительного показателя - коэффициента К. Это отношение количества лимфоцитов (КЛ) в одном большом квадрате счетной камеры Горяева к суммарному числу (в тысячах) колоний микроорганизмов (КМ), выросших после посева 0,05 мл содержимого крипты. Таким образом, .

Сопоставление этих взаимосвязанных показателей позволяет получить параметр, более свободный от влияния на них размера и структуры крипт, которые значительно варьируют при хроническом тонзиллите.

Мы произвели вычисление коэффициента К, изучив иммунологическую активность 950 небных миндалин больных хроническим тонзиллитом. При этом коэффициент К варьировал в весьма широком диапазоне: от 0,0023 до 3200. Чем выше коэффициент К, тем больше лимфоидных клеток приходится на тысячу колоний микроорганизмов, то есть тем лучше функционирует небная миндалина.

Мы вычислили средние значения коэффициента К у больных с разными формами хронического тонзиллита и здоровых лиц. Данные представлены в таблице 1 (фиг.1).

Из таблицы 1 видно, что среднее значение коэффициента К в группе здоровых меньше, чем в группах больных хроническим тонзиллитом, как компенсированной формой, так и декомпенсированной формой, то есть при наличии патологического процесса в небных миндалинах их иммунологическая активность повышается. Однако известно, что возможности небных миндалин как всякого иммунокомпетентного органа не безграничны и наступает момент, когда они не могут справиться с антигенной нагрузкой. Для того чтобы выяснить какое значение коэффициента К свидетельствует о декомпенсации иммунологических функций небных миндалин, мы изучили этот показатель у больных хроническим тонзиллитом с неоднократными паратонзиллярными абсцессами, то есть в группе, где имелась явная декомпенсация барьерной функции небных миндалин, состояние, при котором иммунологическая защита не срабатывает и инфекционно-воспалительный процесс распространяется за пределы органа.

Из данных таблицы 1 следует, что при декомпенсации иммунологических функций небных миндалин (группа с паратонзиллярными абсцессами) значение коэффициента К<1, таким образом, о декомпенсации иммунологических функций небных миндалин свидетельствует значение коэффициента К<1.

В таблице 2 (фиг.2) представлены данные о количестве (абсолютном и относительном) небных миндалин с декомпенсацией иммунологических функций в разных группах больных хроническим тонзиллитом. Чаще всего декомпенсация иммунологических функций небных миндалин встречалась в группе больных с паратонзиллярными абсцессами в анамнезе (85,7%), что соответствует теоретическим предположениям о наличии декомпенсации при проникновении инфекции за пределы небных миндалин.

Наличие высокой частоты декомпенсации иммунологических функций при паратонзиллярном абсцессе, выявленной с помощью коэффициента К, подтверждает правомерность использования данного способа для оценки иммунологических функций небных миндалин.

Из вышесказанного следует, что технический результат заявляемого решения достигается новой совокупностью существенных признаков, как вновь введенных, так и известных, следовательно, заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».

Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 представлена таблица со средними значениями коэффициента К в разных группах больных хроническим тонзиллитом и здоровых; на фиг.2 представлена таблица частоты декомпенсации иммунологических функций небных миндалин у больных с компенсированной и декомпенсированной формами хронического тонзиллита (по классификации И.Б.Солдатова).

Способ осуществляют следующим образом.

В процессе клинического обследования больного проводят исследование иммунологической активности небных миндалин. Для этого получают содержимое крипт в чистом виде с помощью устройства, разработанного Е.Л.Поповым и П.Н.Пущиной [7]. Устройство позволяет получить материал из крипт миндалин в чистом виде, исключив загрязнение его многочисленными посторонними факторами, которыми богата ротоглотка. Это достигается за счет перекрывания пробойником устья крипты и перемешивания ее содержимого в процессе забора.

Полученный с помощью устройства материал в объеме 100 мкл делят на две капли по 50 мкл, которые в срок не позднее одного часа после получения материала подвергают цитологическому и микробиологическому исследованию.

Микробиологическое исследование проводят следующим образом. Одну каплю засевают на кровяной мясо-пептонный агар (КрМПА), приготовленный с использованием донорской крови. После суточного культивирования при 37°С определяют видовой состав микроорганизмов, их гемолитическую активность и подсчитывают количество выросших на чашке Петри колоний под стереомикроскопом МПСУ-1 при увеличении объектива 1× и окуляра 12×.

Цитологическое исследование проводят следующим образом. Вторую каплю заправляют в камеру Горяева и при фазово-контрастной микроскопии с объективом 40× и окуляром 7× производят дифференцированный подсчет клеток лимфоидного ряда в 10 больших квадратах камеры Горяева. Затем полученное число делят на 10 с тем, чтобы получить среднее количество лимфоцитов в одном большом квадрате камеры Горяева.

Производят вычисление коэффициента К, а именно отношение количества лимфоцитов в одном большом квадрате счетной камеры Горяева к числу (в тысячах) колоний микроорганизмов, выросших после посева 0,05 мл содержимого крипты. При значениях коэффициента К<1 делают вывод о декомпенсации иммунологических функций небных миндалин и назначают тонзиллэктомию. При значениях коэффициента К>1 делают вывод об удовлетворительной иммунологической функции небных миндалин и рекомендуют консервативный курс лечения.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больная Б., 30 лет, обратилась в ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с жалобами на неприятное ощущение в горле, гнилостный запах изо рта, периодические выделения лакунарных пробок. Наблюдалась у ЛОР-врача по месту жительства по поводу хронического тонзиллита. Неоднократные курсы консервативной терапии эффекта не дали. Качество жизни пациентки страдало в связи с вышеуказанными жалобами.

Больной произведено исследование иммунологической активности небных миндалин. При этом в лакунах обнаружена нормальная микрофлора (α-гемолитический стрептококк и катаральный микрококк), но в больших количествах - суммарно 441,2 тысячи колоний, а количество лимфоцитов в одном большом квадрате камеры Горяева составило 40.

Если судить только по количеству лимфоцитов (оценивая по существующим методикам), можно говорить о вполне удовлетворительной функции небных миндалин. Однако вычисление коэффициента К показало, что он равен , то есть составляет значение значительно ниже 1, что свидетельствует о декомпенсации иммунологических функций небных миндалин.

Таким образом, оснований для сохранения небных миндалин нет. Больной была произведена тонзиллэктомия, после чего все ее жалобы исчезли.

Пример 2. Больная Б., 35 лет, обратилась на консультацию в ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с аналогичными жалобами: боли в горле, неприятный запах изо рта, казеозные пробки в миндалинах. При осмотре у больной имелись местные признаки хронического тонзиллита. Для определения лечебной тактики больной произведено исследование функциональной активности небных миндалин. В лакунах обнаружена та же микрофлора, что у предыдущей больной (α-гемолитический стрептококк и катаральный микрококк), но в незначительных количествах - суммарно 80 колоний. При этом в одном большом квадрате камеры Горяева определялось всего 2 лимфоцита.

По прежней методике оценки функции миндалин сочли бы неудовлетворительными, однако, рассчитав коэффициент , можно сделать вывод, что иммунологическая активность небных миндалин у данного пациента даже выше, чем у здоровых лиц. Такой больной был рекомендован консервативный курс лечения.

Пример 3. Больная Д., 29 лет, обратилась в ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» на консультацию в связи с неопределенными болями в горле, ангинами не болела, но в течение последнего года беспокоили боли в суставах и тахикардия. При фарингоскопии у больной выявлены местные признаки хронического тонзиллита. Произведено исследование иммунологической активности небных миндалин. В лакунах выявлен золотистый стафилококк, α-гемолитический стрептококк и катаральный микрококк - суммарно 6,6 тысяч колоний. В одном большом квадрате камеры Горяева определялось 48 лимфоцитов, то есть почти столько же, сколько у больной из первого примера.

Однако коэффициент получился , что свидетельствовало об удовлетворительной иммунологической функции небных миндалин. Больной произведен консервативный курс лечения, который принес облегчение.

Приведенные примеры показывают, что особенно актуально определение декомпенсации функций небных миндалин у больных со стертой симптоматикой, чтобы исключить необоснованное удаление активно функционирующего органа.

Из вышесказанного следует, что предлагаемый способ обеспечивает технический результат, не вызывает затруднений, предполагает использование освоенных материалов и стандартного оборудования, что свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «промышленная применимость».

Источники информации

1. Пальчун В.Т. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними заболевания (современная оценка проблемы). Терапевтический архив, 1988, т.60, 10, стр.56-60;

2. Попа В.А. Хронический тонзиллит. Кишинев, 1984, стр.108-111;

3. Попов Е.Л., Пущина П.Н. Актуальные вопросы физиологии и патологии верхних дыхательных путей. Сборник трудов. Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи. Санкт-Петербург, 1982, стр.12-19;

4. Пономарев Л.Е. Цитологическое исследование содержимого крипт небных миндалин при хроническом тонзиллите. Новости оториноларингологии и логопат, 2000, №4, стр.63-66.

5. Киселев А.С. Способ диагностики безангинной формы хронического тонзиллита. Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений, ВМедА, СПб., 1992, Выпуск 23, стр.2;

6. Черныш А.В. Морфофункциональная характеристика небных миндалин при различных формах хронического тонзиллита. Новости оториноларингологии и логопатологии, 1997, №4, стр.58;

7. Патент RU №1222278, A61M 1/00, 1986.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при диагностике заболеваний верхних дыхательных путей. Способ включает исследование содержимого лакун небных миндалин. При этом оценивают иммунологическую активность небных миндалин, определяя коэффициент К как отношение количества лимфоцитов в одном большом квадрате счетной камеры Горяева к суммарному количеству колоний микроорганизмов в тысячах единиц, выросших после посева 0,05 мл содержимого крипты, и при значениях К<1 делают вывод о декомпенсации иммунологических функций небных миндалин и назначают тонзилэктомию. При значениях коэффициента К>1 делают вывод об удовлетворительной иммунологической функции небных миндалин и рекомендуют консервативный курс лечения. Использование способа позволяет определить декомпенсацию функций небных миндалин по иммунологической активности этих органов в процессе клинического обследования больного. 2 ил.

Способ определения функциональной активности небных миндалин, включающий исследование содержимого лакун небных миндалин, отличающийся тем, что оценивают иммунологическую активность небных миндалин, определяя относительный показатель - коэффициент К по формуле

где КЛ - количество лимфоцитов в одном большом квадрате счетной камеры Горяева,
KM - суммарное количество в тысячах единиц колоний микроорганизмов, выросших после посева 0,05 мл содержимого крипты,
и при значениях К<1 делают вывод о декомпенсации иммунологических функций небных миндалин и назначают тонзиллэктомию, а при значениях коэффициента К>1 делают вывод об удовлетворительной иммунологической функции небных миндалин и рекомендуют консервативный курс лечения.