СПОСОБ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 1997 года по МПК A61B1/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Для проведения операций на поджелудочной железе в настоящее время чаще всего используется обычный срединный лапаротомный доступ с последующей ревизией органов брюшной полости, вскрытием сальниковой сумки, широким обнажением железы и при необходимости дренированием через дополнительные разрезы в поясничных областях под XII ребрами.

Известны поясничные внебрюшинные доступы к поджелудочной железе (Гагушин В. А. Лазарев В. М. Хирургия, 1985 г. N 8, с. 12-15). Наиболее предпочтительный из них передне боковой, начинающийся в левом подреберье на проекции наружного края прямой мышцы живота на расстоянии 4 см от края реберной дуги и продолжающийся вниз под острым углом к прямой мышце живота. Затем на уровне пупка разрез закругляется, переходит на боковую стенку живота и заканчивается на уровне задней подмышечной линии.

Известен также доступ в забрюшинное пространство к верхнему полюсу почки и надпочечнику, согласно которому разрез кожи осуществляется, начиная от задней подмышечной линии в X межреберье до переднего конца ребер, и продолжается до наружного края прямой мышцы живота. (Рапопорт Л.М. Выбор рационального доступа при оперативном лечении туберкулеза почки. Автореферат канд. мед. наук, М. 1983 с. 9-12).

Однако эти доступы имеют ряд существенных недостатков:
большая длина разреза, от 10 см и более;
значительная травматизация тканей, повреждение ветвей межреберных и поясничных нервов;
большой риск возникновения осложнений нагноение раны, послеоперационная грыжа, атония мышц, пролежни, гипостатистическая пневмония, тромбоэмболия;
длительный послеоперационный период и временная нетрудоспособность пациента;
значительный косметический дефект.

Известен способ ретроперитонеоскопии почки, являющийся наиболее близким к заявляемому, через доступ в XI межреберье по задней подмышечной линии в положении больного лежа на противоположном боку с выдвинутым подреберным валиком (авт. св. N1806637, кл. 5 А 61 В 17/00, 1991).

Недостатком известного способа является то, что в этом случае невозможен осмотр поджелудочной железы и выполнение различных хирургических манипуляций на ней. Кроме того, в силу анатомического расположения поджелудочной железы для осмотра всей ее поверхности требуются подходы через разные хирургические доступы.

Поджелудочная железа располагается в забрюшинном пространстве, в собственно надчревной области и в левом подреберье. Головка железы проецируется справа от тел I-II поясничных позвонков, а хвост простирается слева от тела Th XII до X межреберья (Островерхов Г.Е. Лубоцкий Д.Н. Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. 1972, с. 538, 551). Кзади от головки железы проходит нижняя полая вена, тем самым создавая значительную трудность для эндоскопии этой части органа. В силу этого более доступна осмотру хвостовая часть железы, что и побудило нас именно на ней акцентировать свое исследование.

Задача изобретения повышение эффективности лечения заболеваний поджелудочной железы, обеспечение оптимального обзора забрюшинной парапанкреатической клетчатки и поверхности поджелудочной железы, а также снижение травматичности оперативного лечения.

Сущность предлагаемого способа состоит в том, что в способе ретропериотонеоскопии хвоста и тела поджелудочной железы осмотр с диагностической целью и последующее хирургическое лечение осуществляют доступом между X и XI ребрами путем введения ретроперитонеоскопа по передней подмышечной линии, при этом угол наклонения оси операционного действия составляет 76,5 ± 1,0^o, а угол операционного действия составляет 16 ± 0,5^o.

Опасность повреждения плеврального синуса в этом случае отсутствует, так как нижняя граница плевры по средней подмышечной линии проходит по верхнему краю X ребра, а по лопаточной линии по XI ребру (Островерхов Г.Е. Лубоцкий Д.Н. Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. 1972, с. 410-413).

Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию изобретения "новизна".

Для доказательства достоверности отличий и возможности осуществления предложенного способа мы провели сравнительные исследования параметров доступов на 56 трупах людей с последующей статической обработкой полученных данных, пролечено несколько больных.

Существенность признаков, обеспечивающих получение технического результата, подтверждается следующим:
1. В отличие от прототипа разрез проводят между X и XI ребрами по передней подмышечной линии (против XI и XII ребер по задней подмышечной).

2. У прототипа отсутствуют параметры доступа, которые не играют существенной роли при операциях на почках, а особенность способа ретроперитонеоскопии поджелудочной железы обуславливает необходимость их определения: угол операционного действия составляет 16 ± 0,5^o, угол наклонения оси операционного действия 76,5 ± 1,0^o.

3. Проведение ретроперитонеоскопии в X межреберье сопровождается большей информативностью для хирурга, чем при операциях через XI межреберье. Техническое выполнение операции облегчается за счет выпрямления угла подхода к поджелудочной железе до 76,5^o, появляется возможность осмотра и выполнения манипуляций на большей поверхности железы. В данном случае возникает суммарный эффект от сочетания ограничительных признаков: использование ретроперитонеоскопа и введение его между X и XI ребрами.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в предложенном способе создаются оптимальные условия для работы хирурга, позволяющие проведение хирургических манипуляций на поджелудочной железе в полном объеме.

Таким образом, способ ретроперитонеоскопии поджелудочной железы доступом через X межреберье по передней подмышечной линии достоверно отличается (p < 0,001) от прототипа.

На фиг.1 и 2 показана схема направлений введения клинка ретроперитонеоскопа; на фиг.3 осуществление процесса операций.

Сущность способа заключается в следующем.

Положение больного на противоположном боку с выдвинутым подреберным валиком. Разрез кожи проводится между X и XI ребрами по передней подмышечной линии на ширину клинка ретроперитонеоскопа длиной 3,0 3,5 см. После рассечения поверхностного листка фасции тупо разводятся глубжележащие слои мышц и клинок ретроперитонескопа под контролем пальца проводится забрюшинно. После рассечения поперечной фасции отслаивают кзади почку вместе с предпочечной фасцией, не вскрывая последнюю. Брюшина сдвигается кпереди и медиально. Затем рассекается фасция Тольдти и, тупо расслаивая забрюшинную клетчатку, обнажают хвостовую часть поджелудочной железы.

С помощью углового измерительного устройства устанавливают угол наклонения инструмента 76,5^o, что соответствует углу наклонения оси операционного действия. Расслаивая далее забрюшинную клетчатку в медиальном направлении, устанавливают угол операционного действия, равный 16^o, под которым возможен осмотр тела железы до уровня пересечения ее с позвоночным столбом. Таким образом, значительная часть поджелудочной железы может быть оценена макроскопически из левостороннего межреберного забрюшинного доступа.

Оценивают состояние парапанкреатической клетчатки, степень пропитывания ее эксудатом, гнойным выпотом, цвет и консистенцию паренхимы железы, наличие дополнительных патологических образований, кист, опухолей. Дальнейший ход операции определяется операционными находками. Гнойные полости дренируются, некротические ткани удаляются, небольшие кисты иссекаются. Все эти манипуляции выполняются через упомянутый доступ при помощи ретроперитонеоскопа без расширения разреза.

Всего данным способом оперировано 4 человека. Осложнений, связанных с проведением операции, у больных отмечено не было.

Пример. Больная П. 37 лет, история болезни N 1148, поступила в отделение урологии в X 1992 г в плановом порядке с подозрением на кисту левой почки. При ультразвуковом исследовании подтвердилось наличие жидкости полосного образования размером 6 см, но выше и кпереди от левой почки. Другие методы обследования не разрешили диагностических сомнений. Выполнена ретроперитонеоскопия доступом в X межреберье слева по передней подмышечной линии. После введения клинка инструмента установили угол наклонения оси операционного действия 76,5^o, и под углом операционного действия 16^o обнаружили кисту хвоста поджелудочной железы соответствующих размеров. Произведено иссечение оболочек кисты и дренирование полости. Послеоперационный период гладкий, дренаж удален по прекращении раневого отделяемого, заживление раны первичным натяжением. Выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при проведении ретроперитонеоскопии поджелудочной железы. Сущность изобретения: производят рассечение кожи, развод глубжележащих слоев мышц и вводят ретроперитонеоскоп между X И XI ребрами по передней подмышечной линии, при этом угол наклонения оси операционного действия составляет 76,3 ± 1,0^o,а угол операционного действия 16 ± 0,5^o. 2 ил.

Способ ретроперитонеоскопии поджелудочной железы, включающий рассечение кожи, разведение глубжележащих слоев мышц, введение ретроперитонеоскопа в забрюшинное пространство, отличающийся тем, что введение инструмента производят между Х и XI ребрами по передней подмышечной линии, при этом угол наклонения оси операционного действия составляет 76,5±1,0^o, а угол операционного действия 16±0,5^o.