СПОСОБ МИТРАЛЬНОЙ КОМИССУРОТОМИИ Российский патент 1998 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии, и может быть использовано в кардиохирургии.

Известны способы реконструкции митрального стеноза и растеноза из левостороннего, правостороннего, биторакального доступов, срединной стернотомии [1 - 5]. На сегодняшний день не существует единой универсальной хирургической методики как по вопросам доступа к митральному клапану: чрезушковый, чрезпредсердный (слева, справа), чрезжелудочковый, баллонный рентгеноваскулярный, так и технологии основного хирургического этапа: расширение суженного левого атриовентрикулярного отверстия - "закрытым" (пальцевое, инструментальное) и "открытым" способами [1 - 6].

Однако вышеуказанные способы выполнения операций, исключая баллоную вальвулопластику, включают торакотомию и кардиотомию. У определенной категории больных подобная тактика сопровождается высоким риском хирургических вмешательств, который характеризуется разрушением анатомических и компенсаторных факторов, в частности у больных с крайне тяжелым исходным клиническим состоянием: V стадия порока, нарушение кровообращения 2_Б-III ст., обусловленное критическим анатомическим шлюзом на уровне митрального клапана после ранее перенесенных комиссуротомий или других торакальных операций, приведших к формированию грубых внутригрудных рубцовых сращений и деформаций на всех уровнях доступа к сердцу (внутриплеврального, внутриперикардиального) при непрерывно рецидивирующих хрониосептических процессах, осложняющих заживление послеоперационных ран (эмпиема плевры, остеомиэлит ребер, хондриты, лигатурные свищи и т.д.), но при этом угрожающие жизни осложнения основного порока (отек легких, сложные нарушения сердечного ритма, синдром низкого сердечного выброса, прогрессирующая полиорганная недостаточность и др.) по жизненным показаниям обосновывают необходимость оперативного лечения [6].

Катетерная балонная вальвулопластика у больных с выраженной анатомической деформацией клапанного аппарата и сопутствующем тромбозе левого предсердия - очень сложное рентгеноваскулярное вмешательство и сопровождается наибольшим числом осложнений: разрыв межпредсердной перегородки, перфорация стенок левого желудочка, гемиперикард, эмболия сосудов головного мозга, травматическая митральная недостаточность - 17% [4].

Цель изобретения - устранение митрального стеноза (рестеноза) у больных с крайне высоким риском хирургического вмешательства.

Указанная цель достигается тем, что для выполнения расширения митрального стеноза (рестеноза) путем инструментальной [7] комиссуротомии в условиях "щадящего" анестезиологического обеспечения без торакотомии выполняют пункцию одной из магистральных вен с проведением рентгеноконтрастного зонда через правое предсердие в левое, пунктируя межпредсердную перегородку; формируют сквозной узкий чрезкожный канал в проекции верхушечного толчка сердца с эпицентром диастолического дрожания в полость левого желудочка; через проведенный в межпредсердной перегородке зон выполняют контрастирование левого предсердия путем непрерывного введения контраста с одновременным встречным проведением расширителя в полость левого желудочка под контролем видеомонитора; потоком контрастированной крови определяется топография анатомического шлюза и достигается сопоставимость наконечника расширителя с суженным атриовентрикулярным отверстием; разведением опорных планок расширителя, осуществляемым под контролем регулировочной гайки (контрольная установка), достигается разделение патологических сращений, формирующих рестеноз; эффективность комиссуротомии оценивается по результатам внутрисердечной тензиометрии и левой вентрикулографии с использованием того же зонда.

Способ осуществляется следующим образом.

Больной доставляется в отделение рентгенохирургических методов исследования, адаптированное к выполнению экстренных кардиохирургических вмешательств и реанимационных мероприятий.

В положении больного на спине в условиях эндотрахеального наркоза и нейролептоаналгезии (например, фентанил 0,005% 6,0, калибсол 150 мг, листенон 200 мг, ардуан 4 мг) выполняют чрезвенное зондирование правых отделов сердца и малого круга кровообращения с последующим выполнением трансептальной пункции и установкой рентгеноконтрастного зонда в левое предсердие.

Левую руку больного отводят вверх и в сторону. На передне-боковой поверхности грудной клетки в проекции верхушечного толчка, эпицентра диастолического шума и дрожания, что соответствует верхушке левого желудочка, рассекают кожу с подкожно-рубцовой тканью и перикард с эпикардом. Накладывают чрезкожный П-образный шов с проведением нити через миокард. Колющим движением скальпеля вскрывают полость левого желудочка и под контролем натянутого шва в него проводят расширитель. Непрерывной последовательной подачей контрастного вещества определяют размеры левого предсердия и выявляют кардиографическую топографию суженного атриовентрикулярного отверстия. Под контролем зрения (по видеомонитору и ЭКГ) наконечник расширителя встречным движением устанавливают в суженном потоке контрастированной крови, определяя и уточняя топографию анатомического сужения по сопротивлению тканей, ощущаемое при пробной попытке разведения опорных планок наконечника. Убедившись с правильности положения наконечника расширителя и при кратковременном пережатии сосудов шеи (профилактика эмболии в сосуды головного мозга) последовательным сжатием подвижной рукоятки расширителя производят окончательное разведение планок, разделяя патологические сращения клапанного аппарата, формирующие стеноз. Размеры расширения контролируют регулировочной гайкой на рукоятке расширителя. По окончании расширения (комиссуротомии) наконечник расширителя низводится в полость желудочка, а через установленный рентгеноконтрастный зонд выполняют контрольную тензиометрию с регистрацией давления в предсердии, желудочке и левую вентрикулографию с целью исключения травматической митральной недостаточности. Расширитель извлекают, а операционную рану закрывают затягиванием ранее наложенного П-образного шва.

Клинический пример. Б-ой К-ов В.И., 50 л., и.б. N 2697/91 г. поступил в клинику НИИПК МЗ РФ 02.10.91 г. с диагнозом: вторичный хронический септический эндокардит на фоне перенесенного ревматизма, активность I-II ст., сочетанный митральный порок с преобладанием рестеноза, состояние после митральной комиссуротомии в 1979 г., рекомиссуротомии в 1984 г., ререкомиссуротомии в 1987 г. Кальциноз митрального клапана. Высокая легочная гипертензия. Выраженный пневмосклероз, пневмофиброз и пневмосидероз. Диффузный кардиосклероз. Недостаточность трехстворчатого клапана. Нарушение кровообращения 2_Б-III ст. Гипертоническая болезнь II ст. Состояние после резекции 4-5 ребер в связи с остеомиэлитом, хондритом на фоне эмпиемы плевры в послеоперационном периоде (1984, 1987 гг.). Стадия порока V (по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамир).

Состояние при поступлении крайне тяжелое. Резкое ухудшение состояния с мая месяца 1991 г.: постоянный "влажный" кашель (предотек легких), одышка в покое до 30-32 в мин, кахексия (потеря в весе в последние месяцы 8 кг). При осмотре: серо-бледного цвета кожные покровы и видимые слизистые. Грудная клетка деформирована грубыми рубцами после перенесенных операций (удаление ребер, вторичное заживление послеоперационных ран). Передаточная пульсация сердечной деятельности на кожу грудной клетки в области резецированных ребер. Аускультативно: в легких - масса застойных хрипов; над сердцем - систолический и диастолический шумы в области верхушки, но со значительным преобладанием последнего, здесь же эпицентр диастолического дрожания. Частота сердечных сокращений 100 в 1 мин, пульс аритмичный, дефицит пульса 28 в мин, артериальное давление 200/100 мм рт.ст., печень выступает из-под реберного края на 6 см, плотная при пальпации.

Рентгенологически: выраженный сосудистый барьер в легких, пневмосклероз, тотальный спаечный процесс в плевральных и перикардиальных областях. Отсутствуют 4 и 5 ребра слева. Сердце: сердечно-легочный коэффициент 0,63%. Талия сердца сглажена. Увеличена IV дуга. Увеличены оба желудочка. Резко увеличено левое предсердие. Аорта не расширена.

Электрокардиографически: эл.ось отклонена вправо, мерцательная аритмия, число сердечных сокращений 100 в 1 мин выраженные диффузные изменения миокарда, гипертрофий не определяется из-за дистрофических процессов миокарда.

ЭХО: левый желудочек увеличен - 7,0 см, сочетанный порок со значительным преобладанием стеноза на фоне выраженного кальциноза, включая и фиброзное кольцо, площадь митрального отверстия 1,23 см².

Учитывая крайне тяжелое клиническое состояние и полную бесперспективность консервативной терапии на фоне угрожающего жизни состояния - прогрессирующая сердечно-сосудистая, легочная, полиорганная недостаточность, и при настоятельном требовании больного об оказании помощи, по жизненным показаниям консилиум в составе кардиологов и кардиохирургов пришел к выводу: несмотря на крайний риск оперативного лечения использовать "щадящий" вариант анестезиологического обеспечения и минимальную травму хирургического вмешательства - попытаться выполнить устранение ре, ре, ре-стеноза закрытым способом ("операция отчаяния") в отделении рентгеноконтрастных и рентгенохирургических методов исследования, адаптированное к выполнению в случае необходимости экстренной хирургической и реаниматологической помощи.

14.11.91 г. - операция при положении больного на спине с отведенной и приподнятой левой рукой в условиях эндотрахеального наркоза (фентанил 0,005%-ный 6,0; калибсол 150 мг, листенон 200 мг, ардуан 4 мг). Пунктирована правая подключичная вена, выполнено венозное зондирование (давление в правом предсердии 20/2 мм рт.ст., правом желудочке 76/8 мм рт.ст., легочной артерии 76/48 мм рт.ст.), артериальное давление по Короткову 115/90 мм рт.ст. Пунктирована межпредсердная перегородка, и зонд установлен в левом предсердии (давление в предсердии 52/34 мм рт.ст.). Выполнено контрольное контрастирование его 76%-ным тразографом (20 мл).

В проекции верхушечного толчка сердца с эпицентром диастолического дрожания наложен чрезкожный П-образный шов (нить-лавсан N 8 с ограничением площади 12-14 мм²) с прошиванием подкожных тканей (рубцы, перикард, миокард). Скальпелем выполнен чрезкожный трансторакальный прокол с вхождением в полость левого желудочка в зоне, ограниченной швом, и последующим проведением расширителя. В полость левого предсердия последовательно введено 70 мл тразографа и, ориентируясь на показатели видеомонитора встречным движением на узкий поток контрастированной крови, наконечник расширителя установлен на уровне суженного атриовентрикулярного отверстия. Под контролем ЭКГ и при кратковременном пережатии сосудов шеи (профилактика эмболии) выполнено расширение при разведении опорных планок расширителя до 36-38 мм. Расширитель низведен в полость желудочка. Проведено измерение давления в левом предсердии 28/16 мм рт.ст. (до 52/34), затем в полости желудочка - 152/12 мм рт.ст. , с выполнением левой рентрикулографии для исключения митральной недостаточности. Расширитель удален. Рана ушита затягиванием ранее наложенного П-образного шва. Асептическая наклейка. Дальнейшее течение болезни соответствовало исходной тяжести его клинического состояния.

Практическая реализация хирургической методики. У больных, обреченных на безуспешность консервативного и оперативного лечения, позволяет не только устранить критический стеноз (ре, рестеноз) левого атриовентрикулярного отверстия при крайне тяжелом исходном клиническом состоянии после неоднократно ранее выполненных комиссуротомий с осложненными течениями послеоперационного периода (гнойно-септические процессы плеврокостальных уровней - эмпиема плевры, хондриты, остеомиэлиты ребер, плевропульмональные свищи и т.д. ), но и улучшить клиническую реабилитацию, значительно снизить опасность обостренной вторичной инфекции, предупредить развитие торакальных осложнений (кровотечение, плевропульмональные деструкции, острая сердечно-сосудистая недостаточность из-за травмы миокарда и т.д.) и недопустить летальности у больных с запущенными стадиями болезни.

В случае возникновения осложнений на этапах хирургического вмешательства (фибрилляция, остановка сердца, кровотечение) предусмотрен комплекс реанимационных мероприятий в полном объеме.

Литература
1. Соловьев Г.М., Шумаков В.И. Доступы к клапанам левых отделов сердца и условия выполнения на них операций с применением искусственного кровообращения. - Грудная хирургия, 1965, N 4, с. 3-7.

2. Францев В.И., Гореленко Д.Н. Митральная комиссуротомия дилатором новой конструкции. - Грудная хирургия, 1971, N 2, с. 105-110.

3. Малиновский Н.Н., Зубарев Р.П., Караматов А.Ш. Хирургическое лечение ревматического митрального стеноза, осложненного внутрисердечным тромбозом. Изд. г.Ташкент, 1975 г., с. 8-18.

4. Силин В. А., Сухов В.К., Валынский Ю.Д. и др. Осложнения катетерной баллонной вальвулопластики (анализ причин, способы профилактики и лечения). - Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1991, N 12, с. 18-23.

5. Силин В.А., Сухов В.К. Лечение осложненных форм митрального стеноза методом баллонной дилатации. - Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1991, N 12, с. 24-27.

6. Бураковский В.А., Рапопорт Я.Л., Гельштейн Г.Г. и др. Осложнения при операциях на открытом сердце. - М.: 1972, 303 с.

7. Расширитель для сердца двухпланочный. - М.: ВНИИЭХАИ, 1972.

Использование: в медицине, кардиохирургии. Способ позволяет производить митральную комиссуротомию у больных с высоким риском хирургического вмешательства. Сущность изобретения: рассекают кожу, перикард и эпикард в области верхушечного толчка, в полость левого желудочка вводят расширитель и производят операцию под контролем предварительно наложенного П-образного шва, производят контрастирование левого предсердия. Наконечник расширителя устанавливают в отверстие атриовентрикулярного клапана под контролем видеомонитора и ЭКГ.

Способ митральной комиссуротомии, включающий венозное зондирование с транссептальной пункцией, рентгеноконтрастное исследование и расширение суженного левого атриовентрикулярного отверстия, отличающийся тем, что у больных с высоким риском хирургического вмешательства в области проекции верхушки левого желудочка формируют чрезкожный канал, рассекая кожу с подкожно-рубцовой тканью и перикард с эпикардом, накладывают П-образный шов с проведением нити через миокард, вскрывают полость левого желудочка и под контролем натянутого шва проводят расширитель трансторакально через чрезкожный канал в левый желудочек при непрерывном контрастировании левого предсердия и под контролем видеомонитора и электрокардиограммы устанавливают наконечник расширителя в отверстие атриовентрикулярного клапана, выполняют его расширение, определяя давление в предсердии и желудочке, проводят левую вентрикулографию, после чего расширитель извлекают, а рану ушивают затягиванием ранее наложенного П-образного шва в области верхушки левого желудочка.