СПОСОБ РАСШИРЕНИЯ ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения приобретенных пороков сердца.

Имплантация небольших по размеру искусственных клапанных протезов в аортальную позицию создает высокий трансклапанный градиент, персистентное существование которого отрицательно сказывается на функции левого желудочка.

При узком фиброзном кольце у больных с врожденными пороками аортального клапана известны способы расширения через некоронарную створку аортального клапана (1), через правую коронарную створку и межжелудочковую перегородку (2), заднюю комиссуру (3).

Применение этих способов расширения узкого фиброзного кольца аортального клапана позволяет имплантировать протез больших размеров, индивидуально оптимизировать трансклапанный градиент и устранить отрицательные последствия имплантации протезов небольшого диаметра.

Однако использование указанных способов расширения фиброзного кольца у больных с приобретенными пороками сердца при септическом эндокардите с кальцинозом нецелесообразно в связи с деструктивными изменениями соединительной ткани створок клапана и комиссур. Кроме того, рассечение через инфицированные ткани и последующее вшивание инородного материала повышают риск развития септических осложнений.

Предлагаемый способ расширения фиброзного кольца аортального клапана позволяет достичь эффективного расширения и имплантировать протез оптимальных размеров при септическом разрушении фиброзного кольца аортального клапана с кальцинозом, не прибегая к использованию синтетической или биологической ткани, уменьшить опасность развития септических осложнений.

Суть способа заключается в следующем.

Производят аортотомию и выполняют иссечение пораженных створок аортального клапана с удалением некротической ткани фиброзного кольца (фиг.1). Затем в области наиболее выраженного некроза фиброзного кольца овальным разрезом иссекают пораженную комиссуру и соответствующий ей аортальный контрфорс продольно оси аорты (фиг.2). Возникший дефект овальной формы превращают в линейный, расположенный поперечно оси аорты, путем наложения встречных П-образных швов, сближающих противоположные стороны овального дефекта (фиг.3). Длина создаваемого овального дефекта определяется величиной наружного периметра имплантируемого протеза, контролируемого стандартными шаблонами. Имплантируют искусственный клапан сердца, ушивают аорту и восстанавливают кровообращение (фиг.4).

Пример
Пациентка Л., 60 лет, история болезни 571-99, поступила в НИИПК 08.02.99 г. с жалобами на выраженную одышку при незначительной физической нагрузке и утомляемость.

О пороке сердца известно 40 лет. В 1970 году выполнена митральная комиссуротомия. Прогрессирующее ухудшение состояния - в течение последних 3 лет.

Состояние при поступлении тяжелое. Выраженный акроцианоз. Границы сердца расширены в обе стороны. Тоны сердца аритмичные. В точке Боткина грубый систолический шум, который проводится на сосуды шеи. Диастолический шум на верхушке сердца. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см.

ЭКГ - синусовый ритм, выраженная гипертрофия левого желудочка, дистрофическая стадия гипертрофии правого желудочка.

Эхокардиография: КДРлж - 5,4. КСРлж - 5,1. ИС - 31, ФИ - 57. Выраженный кальциноз митрального и аортального клапанов. Площадь митрального отверстия 1 см.

Клинический диагноз: Ревматизм, фаза ремиссии. Хронический септический эндокардит. Рестеноз митрального клапана. Сочетанный порок аортального клапана с преобладанием стеноза. Трикуспидальная недостаточность. НК2Б.

16.2.99 г. операция. Срединная стернотомия. Стандартное подключение ИК. Фиброзное кольцо аортального клапана 20 мм, через стенку аорты пальпируются кальциевые конгломераты. Имеется постстенотическое расширение аорты до 38 мм. Вскрыты правое предсердие, межпредсердная перегородка, аорта. При ревизии митрального клапана выявлены его сужение до 10 мм, кальциноз створок митрального клапана. Выполнены иссечение пораженных створок митрального клапана в пределах фиброзного кольца митрального клапана и имплантация механического протеза Мединж 27.

При ревизии аортального клапана выявлено, что имеется кальциноз створок аортального клапана с преимущественным поражением некоронарной створки аортального клапана, где кальциноз в области задней комиссуры выходит на фиброзное кольцо аортального клапана. Иссечены пораженные створки аортального клапана и часть фиброзного кольца с участком его некроза. Фиброзное кольцо аортального клапана пропускает калибратор 20 мм. Учитывая узкое фиброзное кольцо аортального клапана, позволяющее установить протез диаметром менее 20 мм, что не соответствует расчетным показателям в связи с неизбежным возникновением высокого трансклапанного градиента, решено выполнить расширение фиброзного кольца аортального клапана.

Кальцинированная задняя комиссура иссечена овальным разрезом от фиброзного кольца вместе с контрфорсом параллельно оси аорты. Возник овальный дефект в стенке аорты размером 12х7 мм, который превращен в линейный, расположенный поперечно оси аорты путем наложения 4 П-образных швов. В результате этого фиброзное кольцо аорты стало пропускать калибратор 26 мм, что позволило имплантировать механический протез АДМ-25. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Данные эхокардиографии через 6 месяцев после операции: КДРлж - 4,8, КСРлж - 2,6, ИС - 26, ФИ - 81, КДОлж - 107, КСРлж - 26, УО - 81 мл. Основание аорты 28 мм, градиент на аортальном клапане 15 мм рт.ст. Дисфункции протезов клапанов нет.

ЛИТЕРАТУРА
1. Niks R. , Cartmill Т., Berstein I. Hipoplasia of the aortic root. Thorax 1970; 25:956
2. Konno S., Iami Y., Iida Y. et al. A new method for prosthetic valve replacement in congenital aortic stenosis associated with hipoplasia of the valve ring. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1975; 70:909.

3. Manouguian S. Seybold-Epting W: Path enlargeme of the aortic valve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leallet: New operative technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979; 78:402.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения приобретенных пороков сердца. Овальным разрезом иссекают пораженную комиссуру и соответствующий ей аортальный контрфорс продольно оси аорты. Затем поперечно оси аорты на уровне фиброзного кольца овальный дефект превращают в линейный, сшивая противоположные стороны овального дефекта П-образными швами в соответствии с размером наружного периметра имплантируемого протеза аортального клапана. Предлагаемый способ позволяет достичь эффективного расширения фиброзного кольца и имплантировать протез оптимальных размеров при септическом разрушении фиброзного кольца аортального клапана с кальцинозом, не прибегая к использованию синтетической или биологической ткани, уменьшить опасность развития септических осложнений. 4 ил.

Способ расширения фиброзного кольца аортального клапана, включающий иссечение пораженных тканей, отличающийся тем, что овальным разрезом иссекают пораженную комиссуру и соответствующий ей аортальный контрфорс продольно оси аорты, затем поперечно оси аорты на уровне фиброзного кольца овальный дефект превращают в линейный, сшивая противоположные стороны овального дефекта П-образными швами в соответствии с размером наружного периметра имплантируемого протеза аортального клапана.