СПОСОБ ДОЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СМЕШАННОГО АСТИГМАТИЗМА Российский патент 1998 года по МПК A61F9/13 

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургической коррекции смешанного астигматизма.

Известен способ хирургической коррекции смешанного астигматизма методом тангенциальной кератотомии (Гудечков В.Б. Разработка хирургических методов коррекции астигматизма. Дисс. канд. мед. наук, 1984, 221 с.), заключающийся в нанесении перпендикулярно сильному меридиану двух неперфорирующих параллельных надрезов симметрично относительно вершины роговицы.

Известен способ хирургической коррекции смешанного астигматизма секторальной термокератопластики (Александрова О. Г. Хирургическая коррекция сложного гиперметропического и смешанного астигматизма методом термокератопластики. Дисс. канд. мед. наук, 1992, 114 с.), заключающийся в проведении секторальной термокератокоагуляции.

Однако оба способа при коррекции смешанного астигматизма имеют существенные недостатки:
1) невысокий рефракционный эффект - при тангенциальной кератотомии не более 2,5 дптр и при секторальной термокератопластике не более 3,0 дптр, что во многих случаях смешанного астигматизма приводит к гипокоррекции с незначительным повышением зрительных функций и, следовательно, к бесполезности хирургического вмешательства;
2) значительное снижение рефракционного эффекта в отдаленные сроки (4-6 месяцев после операции) - при тангенциальной кератотомии на 25-30% и при секторальной термокератопластике на 60-70%, что затрудняет адаптацию зрительного анализатора к новому состоянию оптической системы глаза и может снизить функциональный эффект операции;
3) длительные сроки реабилитации после секторальной коагуляции, что связано с низкой остротой зрения в течение 3 - 5 месяцев после операции.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту к изобретению является способ коррекции астигматизма методом передней кератотомии в сочетании с термокератокоагуляцией [1], заключающийся в проведении тангенциальной кератотомии в сильном меридиане, а затем через 11 месяцев секторальной термокоагуляции роговицы.

Однако этот способ имеет существенные недостатки:
1) значительное снижение рефракционного эффекта в отдаленные сроки после термокератокоагуляции с возможными неблагоприятными последствиями адаптации зрительного анализатора, т.е. с низкой остротой зрения;
2) длительный период "промежуточного" состояния оптической системы глаза - состояния гипокоррекции после передней кератотомии и гиперкоррекции после термокератокоагуляции в целом более года - с возможной временной утратой трудоспособности, особенно в случае гиперкоррекции.

Задачей изобретения является создание способа хирургической коррекции смешанного астигматизма при высокой степени смешанного астигматизма (более 4,0 дптр), когда переносимая очковая коррекция не дает остроты зрения более 0,1 - 0,3.

Техническим результатом согласно изобретению является повышение рефракционного эффекта.

Одномоментное проведение кератотомии и термокоагуляции сокращает сроки реабилитации, что особенно важно для пациентов детского возраста, так как рефракционная амблиопия, неизбежно имеющаяся при смешанном астигматизме высокой степени, именно у детей поддается устранению при полученной хорошей оптики глаза (то есть при хорошем рефракционном эффекте операции) и своевременном проведении курса плеоптических упражнений.

Кроме того, при одномоментном проведении кератотомии и термокоагуляции рефракционный эффект операции выше, чем сумма эффектов отдельных операций. Это объясняется тем, что при ослаблении кератотомическими надрезами сильного меридиана "стягивающие" усилия, возникающие при термокоагуляции, приводят к большей деформации роговой оболочки, так как этим усилиям не препятствуют более жесткие кератотомические рубцы с более высоким, чем у интактной роговицы модулем Юнга, которые возникают при двухэтапной операции после заживления надрезов.

При деформации периферической зоны роговицы в области кератотомических надрезов (в оптически сильном меридиане) происходит компенсаторное "уплощение" периферической зоны роговицы в противоположном меридиане - в зоне нанесения термокоагулятов, а эти напряжения совпадают по направлению с напряжениями, создаваемыми термокоагуляцией. То есть кератотомические надрезы и термокоагуляты взаимно "помогают" друг другу, согласно теореме Гаусса: при деформации поверхности с неизменной метрикой (т.е. нерастяжимой) гауссова кривизна поверхности остается постоянной.

Кроме того, "усадка" рефракционного эффекта при одномоментном проведении операции, то есть его снижение вследствие заживления кератотомических надрезов и термокоагулятов, значительно ниже чем при разнесенных во времени хирургических воздействиях, так как при заживлении кератотомических надрезов центр роговицы в сильном меридиане становится более выпуклым, в слабом - более плоским, а при заживлении термокоагулятов, наоборот, что и приводит к частичной компенсации усилий, возвращающих форму роговой оболочки в исходное состояние в процессе заживления.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Перед операцией производят обследование глаз пациента: биомикроскопию, офтальмоскопию, офтальмометрию, BES-офтальмометрию рефрактометрию (субъективную и объективную, в том числе в условиях циплоплегии, визометрию, кератометрию, кератопахиметрию, биометрию). Затем производят непосредственно саму операцию: обработку операционного поля, анестезию 1%-ным раствором дикаина. Производят разметку: а) подвижную часть операционного микроскопа устанавливают так, чтобы линия, соединяющая центры окуляров, была параллельна мнимой линии, соединяющей углы глаз. Пациент смотрит оперированным глазом в объектив микроскопа; б) отмечают сильную и слабую оси астигматизма по данным офтальмометрии; в) проводят разметку кератотомии (тангенциальной, продольной или радиально-тангенциальной секторальной) в сильной оси для снятия миопического компонента; г) проводят разметку коагуляции в слабой оси роговицы.

Кератотомию в сильной оси роговицы, а затем термокоагуляцию в слабом меридиане выполняют стандартным способом.

После завершения операции под конъюнктиву вводят раствор дексазона с антибиотиком и накладывают марлевую повязку на 1 сутки.

Пример 1. Больной П. , 28 лет, диагноз: сложная анизометропия высокой степени, правый глаз - миопия средней степени, миопический астигматизм средней степени, левый глаз - смешанный астигматизм высокой степени;
Субъективно:
vis OD=0,04 sph -5,5 cyl -2,75 Ax 180 град. =1,0
vis OS=0,08 sph +5,0 cyl -4,50 Ax 175 град. =0,6
Объективно (диоптрон):
OD sph -5,75 cyl -2,75 Ax 180 град.

OS sph +5,00 cyl -4,75 Ax 178 град.

Офтальмометрия:
OD 90 град. - 44,50 дптр OS 90 град. - 46,0 дптр
180 град. - 41,75 дптр 180 град. - 38,5 дптр
Биометрия: OD L = 25,78 OD L = 24,11 мм
12.01.94. Пациенту на правом глазу произведена радиально-тангенциальная кератотомия с целью коррекции миопии средней степени и миопического астигматизма средней степени.

15.01.94. Пациенту на левом глазу с целью коррекции смешанного астигматизма высокой степени произведена сначала тангенциальная кратотомия (для коррекции миопического компонента смешанного астигматизма 4,0 дптр) а затем глубинная термокератопластика (для коррекции гиперметропического компонента смешанного астигматизма 3,5 дптр) в слабой оси.

Операция и послеоперационный период без осложнений.

22.01.94. Острота зрения правого глаза 0.8, левого глаза=0,4 без коррекции.

Офтальмометрия:
OD 90 град. - 37,25 дптр OS 90 град. - 42,75 дптр
180 град. - 37,00 дптр 180 град. - 41,75 дптр
Объективно при биомикроскопии: левый глаз спокоен, роговица прозрачная. Тангенциальные надрезы равномерные, без признаков воспаления. Коагуляты чистые, небольшой отек стромы роговицы в области коагуляции. В центральной зоне роговицы заметные складки стромы, натянутые между коагулятами.

19.05.94. Острота зрения правого глаза 1.0, левого глаза=0,6 без коррекции.

Офтальмометрия:
OD 90 град. - 38,25 дптр OS 90 град. - 42,25 дптр
180 град. - 38,00 дптр 180 град. - 42,00 дптр
Объективно при биомикроскопии: левый глаз спокоен. Тангенциальные рубчики равномерные по плотности. Коагуляты хорошо выражены, проникают на 2/3 толщины роговицы.

Способ дозированной хирургической коррекции смешанного астигматизма апробирован на 21 глазу 16 пациентов. Во всех случаях был достигнут положительный эффект.

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для хирургической коррекции смешанного астигматизма. Непосредственно после проведения кератотомии в сильном меридиане роговицы проводят термокератокоагуляцию в слабом меридиане, что повышает эффективность лечения.

Способ хирургической коррекции смешанного астигматизма, включающий проведение кератотомии в сильном меридиане и термокератокоагуляции в слабом меридиане роговицы глаза, отличающийся тем, что термокератокоагуляцию проводят непосредственно после кератотомии.