СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО СПЛЕНОРЕНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА Российский патент 1998 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении цирроза печени, осложненного портальной гипертензией, асцитом.

Известен способ наложения дистального спленоренального анастомоза при портальной гипертензии, включающий выделение и анестомозирование селезеночной и левой почечной вен из внутрибрюшинного доступа.

Недостатком данного способа является травматичность, большая операционная кровопотеря, а у части пациентов и невозможность выделения селезеночной вены из-за сложных тонографоанатомических условий, а также опасность применения данного способа при асцитической стадии цирроза печени в связи с развитием таких осложнений, как асцит-перитонит, эвентрации.

Задачей изобретения является расширение показаний к хирургическому лечению портальной гипертензии, снижение операционной кровопотери и профилактика послеоперационного асцит-перитонита, панкреатита, эвентрации.

Выполнение поставленной задачи достигается тем, что выделение и анастомозирование селезеночной и левой почечной вен выполняют внебрюшинно, причем выделение селезеночной вены производят в новых анатомических соотношениях, при которых в ране селезеночная и поджелудочные вены располагаются кпереди от поджелудочной железы, в связи с чем выделение, перевязку и пересечение поджелудочных вен производят над поджелудочной железой, ориентируясь на свободную стенку селезеночной вены, а непрерывный шов на заднюю и переднюю губы анастомоза накладывают под углом наклона оси операционного действия 82 - 87^o.

На фиг. 1-4 изображены схемы, поясняющие изобретение.

Способ осуществляется следующим образом. В положении больного на правом боку с установленным валиком на уровне XI-XII грудного позвонка выполняется разрез по IX межреберью слева от задней подмышечной линии до парарентальной на уровне пупка. Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, мышцы. Вскрывается плевральная полость. Диафрагма рассекается по периметру. Брюшинный мешок тупым и острым путем широко отслаивается кпереди от поясничных мышц, почки, диафрагмы. В рану устанавливается ранорасширитель, после чего становится доступной задняя поверхность хвоста и тела поджелудочной железы с расположенной на ней селезеночной веной, передняя поверхность почки и почечная ножка. Вскрывают преренальную фасцию и выделяют почечную вену на протяжении 4-6 см. Затем на протяжении 5-6 см выделяют селезеночную вену без мобилизации поджелудочной железы и дуоденоеюнального изгиба в новых анатомических соотношениях, при которых в ране селезеночная (1, фиг. 3) и поджелудочная вены (2, фиг. 3) располагаются кпереди от поджелудочной железы (3, фиг. 3). Для этого вены поджелудочной железы выделяют, перевязывают и пересекают над поджелудочной железой, ориентируясь на свободную заднюю стенку селезеночной вены, которая в ране при данном доступе является передней. Это значительно облегчает и ускоряет на 1-1,5 ч выполнение данного этапа операции, а также позволяет произвести выделение селезеночной вены без травмы поджелудочной железы и дополнительной кровопотери. Мобилизованную селезеночную вену в проксимальном ее отделе у места соединения с верхней брыжеечной веной, пересекают, прошивают и перевязывают, а на дистальный конец накладывают сосудистый зажим. На почечную вену накладывают зажим Сатинского, в стенке ее высекают полуовальное отверстие, соответствующее диаметру селезеночной вены. После этого формируют дистальный силеноренальный анастомоз по типу конец в бок (фиг. 3). Для этого вначале на заднюю губу анастомоза, а затем на переднюю губу анастомоза под углом наклона оси операционного действия 82-87^o (фиг. 1) накладывают непрерывный шов атравматичной нитью снаружи во внутрь. При таком наложении анастомоза края вен выворачивают наружу шовной нитью без травмы нитями, после чего интима вен тесно прилежит друг к другу, а шовная нить со стороны просвета анастомоза становится не видна. Плееральную полость и забрюшинное пространство после наложения анастомоза дренируют, а рану послойно ушивают.

При внутрибрюшинном доступе наложение анастомоза выполняют под углом наклона оси операционного действия 43-67^o (фиг. 2), что значительно удлиняет время манипуляции, приводит к дополнительной травме интимы, а в некоторых случаях вынуждает переходить на наложение задней губы анастомоза изнутри наружу. Все это у части пациентов предрасполагает к тромбозу анастомоза.

Пример. Больной С., 53 г., История болезни N 3543: поступил в отделение сосудистой хирургии 15.03.96 г. Клинический диагноз: цирроз печени, внутрипеченочная форма портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода III степени и кровотечением на них. Асцит. Постгаморрагическая анемия. Больному в течение 20 дней проводилась предоперационная подгонка, включающая переливание крови, плазмы, белковых растворов, препаратов, улучшающих метаболические процессы в печени, диуретики в больших дозах. Самочувствие больного улучшилось, анемия купирована, лабораторные показатели, отражающие печеночную функцию, нормализовалась. Асцит в течение первых 10 дней несколько уменьшился, однако в дальнейшем без всякой динамики. Учитывая наличие диуретокорезистентного асцита, высокую вероятность рецидива кровотечения, больному показано оперативное лечение: дистальный спленоренальный анастомоз. Вмешательство решено выполнить предложенным способом.

5.04.96 г. больной оперирован. Под интубационным наркозом в положении больного на правом боку произведен разрез по IX межреберью от задней подмышечной линии до парорентальной линии на уровне пупка. Послойно рассечены ткани, вскрыта плевральная полость, диафрагма рассечена по периметру. Брюшинный мешок отделен и сдвинут кнаружи и в рану установлен ранорасширитель. После этого стала доступной задняя поверхность хвоста и тела поджелудочной железы с расположенной на ней селезеночной веной, передняя поверхность почки и почечная ножка. Вскрыли преранальную фасцию и выделили почечную вену на протяжении 4-6 см. Затем на протяжении 5-6 см выделили селезеночную вену без мобилизации поджелудочной железы и дуоденоеюнального изгиба в новых анатомических соотношениях, при которых в ране селезеночная и поджелудочные вены расположены кпереди от поджелудочной железы. Для этого вены поджелудочной железы выделили, перевязали и пересекли над поджелудочной железой, ориентируясь на свободную стенку селезеночной вены, которая в ране при доступе является передней. Селезеночная вена выделена без травмы поджелудочной железы и дополнительной кровопотери. Мобилизованная селезеночная вена в проксимальном ее отделе у места соединения с верхней брыжеечной веной пересечена, прошита и перевязана, а на дистальный конец наложен сосудистый зажим. На почечную вену наложен зажим Сатынского, в стенке ее высекли полуовальное отверстие, соответствующее диаметру селезеночной вены. После этого сформирован силеноренальный анастомоз по типу конец в бок. Для этого вначале на заднюю губу анастомоза, а затем на переднюю губу анастомоза под углом наклона оси операционного действия 82-87^o наложен непрерывный шов атравматичной нитью снаружи во внутрь. При таком наложении анастомоза край вен выворачивается наружу шовной нитью без травмы интимы, после чего интима вен тесно прилегла друг к другу, а шовная нить со стороны просвета анастомоза стала не видна. Плевральная полость и заброшенное пространство после наложения анастомоза дренированы, а рана послойно ушита. В послеоперационном периоде отмечались кратковременная гипербилирубинэмия (40 ммоль/л) и анемия (Эр. 3,0•10¹², гемоглобин 90 г/л). Больному продолжена консервативная терапия, включающая переливание белковых растворов, глюкозы, витаминов, препаратов, улучшающих метаболические процессы в печени, антибиотики, диуретики. Дренажи удалены на 2-е стуки. Лабораторные показатели нормализовались к 7-м суткам послеоперационного периода. Кожные швы сняты на 14-е стуки и на 17-й день больной выписан в удовлетворительном состоянии из клиники. На момент выписки при объективном исследовании живота асцит не определился.

Осмотрен через 6 месяцев. Асцит не определяется. Рецидивов кровотечения не было.

Таким образом, преимущество предлагаемого способа выполнения дистального спленоренального анастомоза состоит в том, что во время операции отсутствует контакт с асцитической жидкостью, что предупреждает ее инфицирование, асцитическая жидкость не контактирует с операционной раной, что служит профилактикой эвентрации, исключается травматизация поджелудочной железы при выделении селезеночной вены, упрощается и становится более надежной техника сосудистого шва при наложении задней и передней губ анастомоза.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении портальной гипертензии. Селезеночную вену выделяют из внебрюшинного доступа. Обеспечивают предлежание к ране селезеночной и поджелудочной вен. Выделяют, перевязывают и пересекают поджелудочные вены. Анастомозируют селезеночную и почечную вены по типу конец в бок. При этом накладывают непрерывный шов на заднюю и переднюю губы анастомоза под углом наклона оси операционного действия 82 - 87^o. Способ позволяет расширить показания к операции, уменьшить травматичность операции. 4 ил.

Способ наложения дистального спленоренального анастомоза, включающий анастомозирование селезеночной и почечной вен по типу конец в бок, отличающийся тем, что селезеночную вену выделяют из внебрюшинного доступа, обеспечивающего предлежание в ране селезеночной и поджелудочной вен, выделяют, перевязывают и пресекают поджелудочные вены, ориентируясь на предлежащую в рану заднюю стенку селезеночной вены, и накладывают непрерывный шов на заднюю и переднюю губы анастомоза под углом наклона оси операционного действия 82 - 87^o.