СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА Российский патент 1998 года по МПК A61M27/00 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к брюшной хирургии, и может быть использовано при лечении разлитого гнойного перитонита, осложненного динамической непроходимостью.

Известен способ перитонеального диализа - "проточный" (Панцырев Ю.М. Клиническая хирургия, 1988, с. 362, рис. 127), включающий постоянное промывание брюшной полости большим количеством диализирующего раствора, который вводят в два дренажа, находящиеся в верхних отделах брюшной полости, отток производят через дренажи, введенные в нижние отделы брюшной полости.

Недостатком аналога является длительный напряженный гидроперитонеум, следствием чего является ухудшение сердечной деятельности и дыхания, опасность эвентрации и несостоятельности швов анастомоза, минимальная концентрация в брюшной полости антибиотиков, вымывание, потеря электролитов, жидкости и белка.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявляемому способу является "фракционный" (там же), способ перитонеального диализа, когда диализирующий раствор подают одновременно через все введенные дренажи, затем их перекрывают на 1-2 ч и вновь открывают для оттока введенной жидкости.

Недостатком прототипа является длительный напряженный гидроперитонеум, следствием чего является ухудшение сердечной деятельности и дыхания, опасность эвентрации и несостоятельность швов анастомоза, необходимость в дополнительном отсасывающем устройстве, неполностью и неравномерно орошается брюшная полость.

Изобретение направлено на создание способа лечения разлитого гнойного перитонита.

Решение этой задачи обуславливает комплексное лечение разлитого гнойного перитонита, осложненного динамической непроходимостью, дренирование осуществляют с помощью устройства, обеспечивающего охват кишечника сверху и снизу, орошение всей брюшной полости растворами, создание электрического поля для перемещения ионов, электростимуляцию кишечника (как всего, так и различных его участков), активное, пассивное дренирование, полноценный отток из брюшной полости, сокращение сроков лечения.

Для достижения этого результата способ лечения разлитого гнойного перитонита содержит следующие существенные признаки: после санации осуществляют дренирование устройством, содержащим два отдельных лепестка эластичной перфорированной гиброфобной пленки с веерообразно впаянными в нее дренажными эластичными перфорированными трубками, которые вводят в брюшную полость, верхний лепесток, содержащий запаянные концы подвижной части дренажных эластичных перфорированных трубок, укладывают сверху на кишечник, а нижний лепесток, содержащий открытые рабочие концы, укладывают снизу под кишечник, выходные концы трубок, собранные в отдельные трубки большого диаметра, выводят наружу, верхнюю трубку - в левом подреберье, нижнюю трубку - в правой подвздошной области, при этом через верхнюю трубку вводят диализирующие растворы, а через нижнюю выводят содержимое, при парезе кишечника одновременно с этим проводят электростимуляцию до разрешения перитонита с помощью электродов, впаянных параллельно дренажным эластичным перфорированным трубкам внутри гидрофобной пленки.

По отношению к прототипу заявляемые изобретения имеют следующие отличительные признаки: после санации дренирование осуществляют устройством, содержащим два отдельных лепестка эластичной перфорированной гидрофобной пленки с веерообразно впаянными в нее дренажными эластичными перфорированными трубками, которые вводят в брюшную полость, верхний лепесток, содержащий запаянные рабочие концы подвижной части дренажных эластичных перфорированных трубок, укладывают сверху на кишечник, а нижний лепесток, содержащий открытые рабочие концы, укладывают снизу под кишечник, выходные концы трубок, собранные в отдельные трубки большего диаметра, выводят наружу, верхнюю трубку - в левом подреберье, нижнюю в правой подвздошной области, при этом через верхнюю трубку вводят диализирующие растворы, а через нижнюю трубку выводят содержимое, при парезе кишечника одновременно с этим проводят электростимуляцию до разрешения перитонита с помощью электродов, впаянных параллельно дренажным эластичным перфорированным трубкам внутри гидрофобной пленки.

Между отличительными признаками и техническим результатом существует причинно-следственная связь: после санации осуществляют дренирование устройством, содержащим два отдельных лепестка эластичной перфорированной гидрофобной пленки с веерообразно впаянными в нее дренажными эластичными перфорированными трубками, которые вводят в брюшную полость, верхний лепесток, содержащий запаянные рабочие концы подвижной части дренажных эластичных перфорированных трубок, укладывают сверху на кишечник, а нижний лепесток, содержащий открытые рабочие концы, укладывают под кишечник, что обеспечивает наилучший охват кишечника сверху и снизу; выходные концы трубок, собранные в отдельные трубки большего диаметра выводят наружу, верхнюю трубку - в левом подреберье, нижнюю трубку - в правой подвздошной области, при этом через верхнюю трубку вводят диализирующие растворы, а через нижнюю трубку выводят содержимое, при этом происходит орошение брюшной полости различными растворами: антибактериальными, оксигенированными, антипротеазными, онкотическими и осмотическими растворами, гипертоническими, растворами с ферментативной активностью; при парезе кишечника одновременно производят электростимуляцию до разрешения перитонита с помощью электродов, впаянных параллельно дренажным эластичным перфорированным трубкам внутри гидрофобной пленки, что создает электрическое поле, осуществляющее пусковое влияние на нервную и мышечную ткань.

По имеющимся сведениям, совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, не известна из уровня техники, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию "новизна".

Сущность заявляемого изобретения не следует для специалиста явным образом из известного уровня медицины, так как из него не выявляются вышеуказанные влияния на получаемый технический результат, а именно комплексное лечение разлитого гнойного перитонита, осложненного динамической непроходимостью, дренирование осуществляют устройством, которое обеспечивает охват кишечника сверху и снизу, орошение брюшной полости растворами: антибактериальными для борьбы с инфекцией; оксигенированными растворами; атомарный кислород токсически влияет на анаэробную инфекцию, кроме того, механически вымывает возбудителей из полостей на поверхность; антипротеазными - для ингибирования ферментов поджелудочной железы; онкотическими и осмотическими растворами для нормализации кислотно-основного баланса, гипертоническая среда токсически влияет на микроорганизмы; растворы, улучшающие микроциркуляцию; с ферментативной активностью для улучшения отторжения некротических тканей; оксигенированные - атомарный кислород губителен для анаэробов, механически вымывает частички некротических тканей и фибрин, кишечник плавает в жидкости, что является профилактикой спаечной болезни; создание электрополя для перемещения ионов, электростимуляция кишечника, активное и пассивное дренирование, устройство легко выходит из брюшной полости через небольшую контрапертуру, собираясь в виде цилиндра диаметром не более 1-1,5 см. Сокращаются сроки лечения. Они отличают от прототипа заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию "изобретательский уровень".

Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе может быть многократно использована в брюшной хирургии с получением технического результата, заключающегося в сокращении сроков лечения, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию "промышленная применимость".

На фиг.1 представлена конструкция устройства, с помощью которого осуществляют дренирование и перфузию брюшной полости; на фиг.2 - биполярные электроды и перфорированные дренажные трубки (отдельно укрупненно); на фиг.3 - отдельный лепесток устройства с отводящей трубкой в собранном виде, где 1 и 2 - верхний и нижний лепесток устройства; 3 - эластичная перфорированная гидрофобная пленка; 4 - дренажные эластичные перфорированные трубки; 5 - биполярные электроды, впаянные параллельно дренажным эластичным перфорированным трубкам, внутри перфорированной гидрофобной пленки; 6 - генератор импульсного тока; 7 - отдельный лепесток устройства в собранном виде, в виде цилиндра.

Способ осуществляют следующим образом. После выполнения основных этапов оперативного лечения (лапаротомия, ревизия брюшной полости, устранение причины перитонита, санация брюшной полости и др.) осуществляют дренирование и перфузию брюшной полости с помощью устройства, которое вводят в брюшную полость. Предварительно простерилизовав в хлоргексидиновом растворе лепестки устройства, подгонку его производят ножницами, при этом по необходимости пересекают как эластичную перфорированную гидрофобную пленку, так и веерообразно впаянные в нее дренажные эластичные перфорированные трубки диаметром 0,1-0,2 см. Верхний лепесток 1 покрывает кишечник сверху, на лепесток 2 укладывают кишечник, брыжейку проводят в местах рассечения эластичной перфорированной гидрофобной пленки 3. Верхний лепесток 1 содержит запаянные рабочие концы подвижной части дренажных эластичных перфорированных трубок 4, а нижний лепесток 2 устройства имеет открытые рабочие концы подвижной части дренажных эластичных перфорированных трубок 4. Выходные дистальные концы дренажных эластичных перфорированных трубок 4, собранные в отдельные трубки большего диаметра, выводят наружу, верхнюю трубку - в левое подреберье, нижнюю - в правой подвздошной области. При этом через верхнюю трубку вводят в брюшную полость диализирующие растворы в проточно-капельном режиме в количестве 5-6 л в первые дни, в последующие 3-4 л. Диализирующие растворы распределяются по дренажным эластичным перфорированным трубкам и орошают брюшную полость, а через нижнюю трубку - выводят отделяемое из брюшной полости, а также отработанный диализат как пассивно за счет отрицательного давления, так и активно благодаря возникающим между прилегающими поверхностями пленки 3 и в дренажных эластичных перфорированных трубках 4 капиллярным силам, при необходимости подключается и электроотсос. В качестве диализата используются различные растворы - антибактериальные, чувствительные к высеянной микрофлоре брюшной полости, растворы с ингибиторами протеаз, с ферментативной активностью, солевые, оксигенированные и улучшающие микроциркуляцию, а также комбинированные. Биполярные электроды соединены с генератором импульсного тока, дающим одно- двунаправленные прямоугольные импульсы длительностью 5-7 м/с, с частотой повторений 40-50 Гц, режим 1 с - раздражение, 3 с - пауза, сеанс 25-40 мин, которые служат для стимуляции кишечника, также благодаря чему происходит переход ионов обратно из депонированной в брюшной полости жидкости в кровь.

На следующие сутки после операции на кишечник начинают воздействовать электрическими импульсами, как по вертикали, так и по горизонтали. Электроды подсоединены к генератору импульсного тока, в режиме 1 с - раздражение, 3 с - пауза, сеанс 25-40 мин. Критерием восстановления перистальтики кишечника служат клинические данные - появление кишечных шумов, отхождение стула и газов, рентгенологические данные.

По окончании лечения устройство легко выходит из брюшной полости через небольшую контрапертуру, собираясь в виде цилиндра диаметром не более 1-1,5 см.

Пример 1. Больной Д. поступил через четверо суток после операции лапаротомии, резекции тонкой кишки, ушивание купола слепой кишки и желудка, дренирование брюшной полости по поводу огнестрельного ранения в живот с повреждением желудка, толстого и тонкого кишечника, шок 2-й степени.

При поступлении имеется болезненность по всему животу, умеренное вздутие живота, аускультативно - слабый шум перестальтики. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. АД 110/60 мм рт. ст., PS - 120 ударов в 1 мин. Лейкоцитов - 20 тыс., п/я - 16%.

Установлен диагноз: состояние после лапаротомии, резекции тонкой кишки, ушивание купола слепой кишки и желудка, разлитой перитонит. Произведена лапаротомия, обнаружено - несостоятельность швов толстой кишки. Разлитой гнойный перитонит. Произведены резекция илеоцекального угла, наложение илеоколостомы по Лахею. Санация брюшной полости. Дренирование брюшной полости устройством для лечения разлитого гнойного перитонита. Нижний лепесток устройства рассечен между трубками, куда проведен корень тонкой кишки. Кишечник уложен на лепесток. Верхний рассечен также между трубками, где проведены стомированные участки кишечника. Сразу же в палате интенсивной терапии налажены диализирующие растворы в проточно-капельном режиме через верхний лепесток в брюшную полость.

1. 1 л 2%-ного раствора перекиси водорода и 1 л раствора фурацилина 1: 5000.

2. 1 л дистиллированной воды, 5 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната, 50 мл 1%-ного раствора диоксидина.

Одновременно проводили электростимуляцию кишечника посредством устройства, в режиме 1 с - раздражение, 3 сек - пауза, сеанс 40 мин, до появления кишечных шумов, отхождения стула и газов. В заключение, когда выведен весь введенный раствор, в верхний дренаж дополнительно вводилось 100 мл раствора Рингера с 50 мг трипсина, с перекрытым нижним дренажем на 2 ч для растворения фибринозных наложений. В первые три дня вводили до 5-6 л диализирующего раствора, в последующие - 2-3 л. Одновременно проводились и общепринятые методы лечения перитонита.

К началу третьих суток общее состояние больного стало улучшаться: снизились частота пульса и температура тела, улучшились показатели гемодинамики и крови, уменьшилось вздутие живота, появилась перистальтика.

Пример 2. Больная К. , 60 лет, поступила в клинику на третьи сутки от начала заболевания. Жалобы при поступлении на боли по всему животу, вздутие, тошноту, рвоту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. PS - 120 ударов в 1 мин, ритмичный, АД 90/60 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, пальпаторно болезнен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах. Аускультативно перистальтика не выслушивается. Er-3 млн. Hb-90 г/л, Цв.п. - 0,8 Ht-45%. Лейкоцитов - 23 тыс., п/я - 16%. Установлен диагноз: разлитой перитонит. Произведена лапаротомия, обнаружено; разлитой гнойный перитонит аппендикулярной этиологии. Произведены аппендэктомия, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости устройством для лечения разлитого гнойного перитонита. На нижний лепесток устройства уложен кишечник, верхний лепесток расправлен над ним. Сразу же в палате интенсивной терапии налажены диализирующие растворы в противоточно-капельном режиме через верхний лепесток в брюшную полость.

1. 1 л 2%-ного раствора перекиси водорода и 1 л раствора фурацилина 1: 5000.

2. 1 л дистиллированной воды, 5 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната, 50 мл 1%-ного раствора диоксидина.

Одновременно проводили электростимуляцию кишечника посредством устройства, в режиме 1 с - раздражение, 3 с - пауза, сеанс 30 мин, до появления кишечных шумов, отхождения стула и газов. В заключение, когда выведен весь введенный раствор, в верхний дренаж дополнительно вводилось 100 мл раствора Рингера с 50 мг трипсина с перекрытым нижним дренажом на 2 ч для растворения фибринозных наложений. В первые два дня вводили до 5-6 л диализирующего раствора. На третьи сутки диализат заменили на другой состав.

1. 1 л дистиллированной воды, 5 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната, 50 мл 1%-ного раствора диоксидина.

2. 1 л реополиглюкина с 2000 гепарина.

Предлагаемый способ применен у 20 больных с разлитым гнойным перитонитом различной этиологии. К концу третьих суток у большинства больных отмечено стихание гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, что подтверждалось наличием прозрачного, без осадка, отделяемого из дренажа устройства и отсутствием патологической микрофлоры при микробиологическом исследовании. В большинстве наблюдений к исходу третьих-четвертых суток купировались перитонеальные явления, появлялась перистальтика, отходили стул и газы. Осложнений и летальности, связанной с применением предлагаемого способа, не было.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Может быть использовано при лечении острого перитонита. Санируют брюшную полость. Дренируют и перфузируют брюшную полость с помощью устройства. Устройство содержит два отдельных лепестка эластичной перфорированной гидрофобной пленки с веерообразно впаянными в нее дренажными трубками с электродами. Верхний лепесток содержит запаянные концы трубок. Верхний лепесток укладывают на кишечник. Нижний лепесток с открытыми рабочими концами укладывают под кишечник. Выводные трубки собирают в отдельные трубки большего диаметра и выводят наружу. Через верхнюю трубку вводят диализирующие растворы. Через нижнюю трубку выводят содержимое брюшной полости. При парезе кишечника производят его электрокоагуляцию. 1 з.п.ф-лы, 3 ил.

1. Способ лечения разлитого гнойного перитонита, включающий санацию, дренирование и перфузию брюшной полости с помощью устройства, выведение дистальных отделов устройства через контрапертуру наружу, отличающийся тем, что дренирование и перфузию осуществляют устройством, содержащим два отдельных лепестка эластичной перфорированной гидрофобной пленки с веерообразно впаянными в нее дренажными эластичными перфорированными трубками, параллельно которым впаяны электроды, при введении в брюшную полость верхний лепесток, содержащий запаянные рабочие концы трубок, укладывают сверху на кишечник, а нижний лепесток, содержащий открытые рабочие концы трубок, укладывают снизу под кишечник, выходные концы трубок собирают в отдельные трубки большего диаметра, выводят наружу, причем верхнюю - в левом подреберье, нижнюю - в правой подвздошной области, при этом через верхнюю трубку вводят диализирующие растворы, а через нижнюю трубку выводят содержимое брюшной полости. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при парезе кишечника производят его электростимуляцию с помощью электродов.