Способ лечения больных с гнойным перитонитом Российский патент 2025 года по МПК A61M1/00 A61B17/00 A61M27/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и предназначено для удаления экссудата из брюшной полости у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Известен способ (Alvarez P.S., Betancourt A.S., Fernández L.G. Negative Pressure Wound Therapy with Instillation in the Septic Open Abdomen Utilizing a Modified Negative Pressure Therapy System. Annals of Medicine and Surgery,2018,10, 36:246-251 doi: 0.1016/j.amsu.2018.10.007;F. Soliman, G. L Carlson, D. Mc Whirter Management of the open abdomen British Journal of Surgery, znad341, https://doi.org/10.1093/bjs/znad341Published: 24 October 2023) при котором для удаления из брюшной полости экссудата применили лапаростому с вакуумным аспирационным дренированием. Авторы укладывают в брюшную полость двухслойную дренажную пленку, поверх которой (под раной) помещали полиуретановую губку в проведенным внутри нее дренажем. Дренаж подключали к аппарату для создания отрицательного давления. Эвакуация экссудата происходит за счет удаления жидкости из губки.

Недостатками способа являются то, что эвакуация экссудата через губку происходит только из пространства, примыкающего к ране (передней брюшной стенке), в то время как основной его объём располагается в отлогих местах брюшной полости (латеральные каналы, подпеченочное и поддиафрагмальные пространства, малый таз), кроме того, при использовании ВАК-систем с губкой при аспирации удаляется в основном только жидкая часть экссудата. Более крупные составляющие экссудата (фибрин, продукты протеолиза тканей, разрушенные альбумины, крупные колонии микроорганизмов) задерживаются на губке, превращая её в адсорбент, в котором постоянно накапливается патологическое содержимое.

Использование большой по размерам губки, размещаемой между петлями кишечника, в отлогих местах живота приводит к увеличению объема инородного тела в брюшной полости при сомнительной эффективности полноценного удаления экссудата в силу законов физики.

Известен способ создания активной лапаростомии (Патент RU 2567666 опубл. 10.11.2015.),способ направлен на санацию брюшной полости, имплантацию дренажной системы, отделяющей стенки брюшной полости от органов, и создание системы активной аспирации за счет отсоса. При этом дренажная система выполнена в виде двух листов пленочной полупроницаемой мембраны, скрепленных с пористым материалом, расположенным между ними, с обеспечением зазора между листами. В верхнем листе, обращенном к передней брюшной стенке, выполнено отверстие, через которое производится отсос экссудата. Дренажная система располагается внутри брюшной полости поверх органов.

Недостатами данного способа, является то, что положение дренажей внутри пленки делает невозможным укладку их межпетельно и в недренируемые пространства брюшной полости. В большинстве случаев раствор, вводимый через микроирригаторы, практически сразу, не контактируя с брюшиной, поступает в отводящие трубки, поэтому эффективного механического удаления воспалительного экссудата, содержащего в большом количестве микроорганизмы, из брюшной полости не происходит, что приводит к развитию межкишечных абсцессов, которые впоследствии являются основной причиной возникновения перфораций кишки и прогрессирования сепсиса. Кроме того, осуществление аспирации только через одно отверстие не обеспечивает создания достаточного отрицательного давления в брюшной полости, поэтому основные лечебные эффекты локальной вакуум-терапии не реализуются.

Известен способ лечения перитонита (Патент RU 2164088 опубл.10.03.2001), при котором производят изоляцию раскрытых внутренних органов. В нижний угол раны дополнительно вводят дренажно-поролоновую систему. Проводят постоянное круглосуточное орошение антисептиками и постоянную круглосуточную активную аспирацию содержимого брюшной полости.

Недостатки данного способа: для круглосуточного перитонеального диализа в сутки на одного больного требуется приготовить в среднем 20-30 л специального диализирующего раствора. Это технологически сложно и дорого. При диализе брюшной полости жидкостью объемом 20 и более литров суточные потери белка составляют 250-300 г. Подобные потери белка восполнить парентеральным введением практически невозможно, поэтому при проведении общего перитонеального диализа через 2-3 суток развивается критическая дезорганизация белкового обмена. Также возникает угроза развития несостоятельности анастомозов, формирования в брюшной полости каналов вследствие выпадения нитей фибрина и образования спаек. Кроме того, растворы, вводимые через дренажные трубки, не омывают всей брюшной полости, а стекают к дорсальной стенке и затем по боковым каналам в малый таз [Б.Д. Савчук, 1979; Р.Д. Мустафин, 2004; Б.К. Шуркалин с соавт., 2007]. Также данный способ не предполагает создания локального отрицательного давления и не снижает риск развития абдоминального компартмент-синдрома.

Известен активный проточно-аспирационный дренажный комплекс (Патент RU 66680 опубл.27.09.2007),полезная модель включает в себя систему введения раствора антисептика и систему вакуум-аспирации, емкость с антисептиком и емкость для гнойного смыва, которые соединены между собой посредством эластичной трубки-воздуховода. Это обеспечивает создание разрежения в емкости для гнойного смыва во время работы комплекса. Помимо этого, емкость-сборник оборудована шприцем Жане для запуска системы отсоса путем создания в ней отрицательного давления.

Недостатком является отсутствие перитониального покрытия, которое может привести к формированию кишечных свищей.

Известен инстилляционно-ваккумный способ лечения распространенного гнойного перитонита (Патент RU 2652569 опубл. 26.04.2018), при котором инстилляционно-дренажное устройство выполнено в виде системы из 6 эластичных перфорированных силиконовых дренажных трубок диаметром от 5,5 мм до 10,3 мм, которые укладываются поддиафрагмально в верхний и нижний абдоминальные синусы, в правый и левый боковые каналы, а также в полость малого таза. Дренажи соединены с разветвителем, выполненным из силикона, который имеет дополнительный вход диаметром от 10 мм до 23 мм для подключения центральной трубки, используемой для подачи антисептического раствора в брюшную полость. Далее в брюшную полость в отлогие места и межпетельно в качестве интерпонента укладывается синтетическое покрытие с микроперфорациями. Поверх покрытия укладывается полиуретановая губка. Брюшная полость герметизируется с помощью наклеивания на переднюю брюшную стенку воздухонепроницаемой пленки. Разветвитель подключается к аппарату, создающему постоянное отрицательное давление величиной от 80 мм рт. ст. до 120 мм рт.ст. Дренажное устройство устанавливают пациенту в процессе выполнения хирургического вмешательства.

Данное устройство не позволяет заводить концы дренажных трубок в необходимые места брюшной полости ввиду их первоначальной уже заданной направленности, изменить которую невозможно.

Кроме того, дренирование брюшной полости однопросветными трубками независимо от их количества далеко не всегда способствует адекватной санации брюшной полости. Экспериментальные и клинические исследования показали, что в условиях распространенного перитонита почти в 80% наблюдений в течение 12-24 ч после операции однопросветные дренажные трубки, установленные для создания оттока из брюшной полости, теряют проходимость [Гостищев В.К., Сажин П.В., Авдовенко А.Л. Перитонит.- М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. - 240 с.; Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А., Глушков П.С. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом // Хирургия. - 2003. - №4. - С.32-35.; Van Ruler O., Mahler C.W., Boer K.R. et al. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis: a randomized trial // JAMA. - 2007. - Vol.298, N 8. - P. 865-872]. Использование большой по размерам губки, размещаемой между петлями кишечника, в отлогих местах живота приводит к увеличению объема инородного тела в брюшной полости при сомнительной эффективности полноценного удаления экссудата в силу законов физики.

Задачей изобретения является получение технологически простого и эффективного способа лечения распространенного гнойного перитонита, способствующего сокращению числа повторных санирующих операций, необходимых для купирования перитонита, снижающего частоту гнойных осложнений в брюшной полости (абсцессы, кишечные свищи) а также стороны передней брюшной стенки (нагноение раны, флегмона передней брюшной стенке).

Поставленная цель достигается тем, что для лечения распространенного гнойного перитонита используется устройство для активного дренирования брюшной полости с промыванием и аспирацией, включающее выполнение срединной лапаротомии, санацию брюшной полости, устранение источника инфекции, установку устройства для активного дренирования брюшной полости с промыванием и аспирацией.

Дренажное устройство (рис. 1) выполнено в виде системы из 2х эластичных силиконовых Т-образных двух просветных дренажных трубок(1) диаметром9мм, вмонтированных в силиконовую пластину с закругленными краями (3)размерами34х15 см и толщиной 1,5 мм, края пластины уходят по периметру за края раны на 5-7 см. Дренажные трубки в центре соединены с разветвителем (2), представляющим из себя трехпросветную силиконовую трубку, диаметром 9мм с одним макро- (5) (для подключения к аспирации) и двумя микроканалами (для подачи в дистальные концы системы жидкости через канюли (4)). Свободные концы двухпросветных Т-образных трубок, имеющих по 3 дополнительных отверстия по бокам, укладывают в боковые каналы брюшной полости, в поддиафрагмальные пространства, в малый таз. В дистальной части дренажей между макро- и микроканалами имеются 2 дополнительных отверстия диаметром 1 мм, соединяющие оба канала. В послеоперационном периоде воспалительный экссудат удаляется из брюшной полости с помощью вакуумной системы в режиме создания постоянного отрицательного давления, величиной от 80 мм рт.ст. до 100 мм рт.ст. В микроканалы дренажной системы через канюли(4) капельно вводят стерильный физиологический раствор со скоростью 40-60 капель в минуту для разбавления гноя и профилактики закупорки им макродренажа.

При необходимости фракционной подачи антисептического раствора в брюшную полость через микроканалы аспирацию отключают на время, необходимое для экспозиции антисептика в брюшной полости (15-60 минут в зависимости от фармакологических характеристик антисептика). Удаление устройства для активного дренирования брюшной полости с промыванием и аспирацией из брюшной полости пациента после завершения курса лечения, производится путем проведения операции.

Рану передней брюшной стенке поверх пластины закрывают стерильными салфетками и/или с помощью наклеивания на переднюю брюшную стенку воздухонепроницаемой пленки.

Пример 1

Больной К. Госпитализирован в стационар, диагностирован острый распространённый перитонит. Выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружен гангренозно-перфоративный аппендицит с перфорацией у основания, кишечное содержимое, 300 мл гноя. Кишечные петли гиперемированы, отечны, раздуты, покрыты фибрином. Выполнена аппендэктомия, ревизия брюшной полости. Наложена лапаростома указанным способом. В послеоперационном периоде проводилось введение в брюшную полость физиологического раствора, активная аспирация отделяемого. На вторые сутки выполнена плановая релапаротомия, удалено устройство из брюшной полости, рана ушита. Продолжена антибактериальная, инфузионная терапия. Исход лечения - выздоровление, пациент в дальнейшем был выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 2

Пациент А. Госпитализирован в стационар с клинико-интрументальной картиной острого распространённого перитонита. Выполнена срединная лапаротомия, выявлена перфоративная язва желудка, 500 мл гноя во всех отделах живота. Кишечные петли гиперемированы, отечны, раздуты, покрыты фибрином. Выполнено ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, наложена лапаростома с указанным способом. В послеоперационном периоде проводилось введение в брюшную полость физиологический раствор, активная аспирация отделяемого. Через 48 ч больному выполнена плановая операция, санация брюшной полости. Интраоперационно: в динамике явления перитонита регрессировали. Устройство для дренирования брюшной полости удалено. Продолжена медикаментозная терапия. Исход лечения - выздоровление, пациент в дальнейшем был выписан в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Ранее патентованные устройства имеют множество недостатков, в связи с чем необходимо создание нового мультифункционального устройства. Представленное авторами устройство просто в применении, также является эффективным способом лечения распространенного гнойного перитонита. Устройство позволяет сократить число повторных санирующих операций, необходимых для купирования перитонита, и имеет низкую частоту гнойных осложнений в брюшной полости (абсцессы, кишечные свищи) и со стороны передней брюшной стенки (нагноение раны, флегмона передней брюшной стенке).

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для удаления экссудата из брюшной полости у больных с распространенным гнойным перитонитом. После срединной лапаротомии и санации брюшной полости устанавливают устройство для активного дренирования брюшной полости. Устройство выполнено в виде системы из двух силиконовых Т-образных двухпросветных дренажных трубок, вмонтированных в силиконовую пластину. Дренажные трубки в центре соединены с разветвителем, представляющим из себя трехпросветную силиконовую трубку с одним макроканалом и двумя микроканалами. Свободные концы двухпросветных Т-образных трубок укладывают в боковые каналы брюшной полости, в поддиафрагмальные пространства и малый таз. Экссудат удаляют из брюшной полости с помощью вакуумной системы с постоянным отрицательным давлением 80-100 мм рт.ст. В микроканалы дренажной системы через канюли капельно вводят стерильный физиологический раствор. Способ обеспечивает сокращение числа повторных санирующих операций, необходимых для купирования перитонита, снижает частоту гнойных осложнений в брюшной полости и передней брюшной стенки за счет активной аспирации содержимого брюшной полости и введения физиологического раствора в брюшную полость с помощью оригинального устройства. 1 з.п. ф-лы, 1 ил., 2 пр.

1. Способ лечения распространенного гнойного перитонита, включающий выполнение срединной лапаротомии, санацию брюшной полости, установку устройства для активного дренирования брюшной полости, проведение вакуум-аспирации, отличающийся тем, что устройство выполнено в виде системы из двух силиконовых Т-образных двухпросветных дренажных трубок, вмонтированных в силиконовую пластину с закругленными краями, дренажные трубки в центре соединены с разветвителем, представляющим из себя трехпросветную силиконовую трубку с одним макроканалом для подключения к системе аспирации и двумя микроканалами для подачи жидкости через канюли; свободные концы двухпросветных Т-образных трубок, имеющих по 3 дополнительных отверстия по бокам, укладывают в боковые каналы брюшной полости, в поддиафрагмальные пространства и малый таз; экссудат удаляют из брюшной полости с помощью вакуумной системы с постоянным отрицательным давлением 80-100 мм рт.ст., в микроканалы дренажной системы через канюли капельно вводят стерильный физиологический раствор.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при необходимости фракционной подачи через микроканалы антисептического раствора в брюшную полость отключают аспирацию на 15-60 мин и проводят экспозицию антисептического раствора.