СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА И КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ АППАРАТ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ Российский патент 1998 года по МПК A61B17/56 A61B17/66 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам и устройствам, применяемым в травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения больных с тяжелыми повреждениями тазового кольца, особенно его задних отделов - переломо-вывихи крестца, разрывы крестоцово-подвздошных сочленений, переломы Мальгеня.

Механизм переломов костей таза заключается в сильном сдавливании и ударе в горизонтальном, фронтальном (вертикально сверху-вниз) и сагиттальном (вертикально спереди-назад) направлениях.

Срок лечения при этом достигает 10 - 12 нед.

Основные задачи, решаемые при таком характере переломов, - это обеспечение динамической стабилизации костей таза на длительный срок, необходимый для биологического восстановления костных тканей, а также осуществление репозиции в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, предупреждение сломов костных структур таза и повреждений внутренних органов таза при репозиции.

Известны консервативные способы лечения переломов тазового кольца со смещением отломков.

Больного укладывают в положение по Волковичу ("лягушки"), производят скелетное вытяжение конечности за намыщелки бедра, а при необходимости и за крылья подвздошных костей. Постельный режим продолжается до 3-х мес.

Недостатком этого метода является невозможность управляемой репозиции костных отломков в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и создания надежной их фиксации, а также длительное "приковывание" больного к постели. Длительная гиподинамия приводит к осложнениям со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и остеопорозу, влияющему на репаративные процессы костей.

Известны способы лечения переломов тазового кольца, путем чрескожного проведения в кости таза фиксирующих элементов с использованием аппаратов внешней фиксации.

Способы способствуют ранней активации больных за счет фиксации отломков. Например, известен способ, основанный на введении в гребни подвздошных костей по три стержня, скрепленных пластинами, которые по передней и задней поверхностям таза соединены между собой телескопическими стяжками.

Однако при переломах со смещением отломков данный способ не обеспечивает репозицию более чем в одной плоскости и надежную фиксацию. Стержни вводятся в гребни подвздошных костей на довольно близком расстоянии друг от друга, по три с каждой стороны, это может привести к сколу, так как гребень подвздошной кости не обладает достаточными параметрами для обеспечения надежной фиксации стержней. А сколы костей чреваты повреждением внутренних сосудов и развитием кровотечения.

Наиболее близким аналогом к заявляемому способу по совокупности признаков и техническому результату является способ лечения повреждений тазового кольца, путем чрескожного проведения в кости таза спереди и сзади фиксирующих элементов. В тонкие части тазовых костей вводят спицы с упорами, а в массивные части вводят резьбовые стержни. Одни спицы проводят через передние верхние ости подвздошных костей в толщу передней трети гребней подвздошных костей, другие спицы проводят через среднюю треть гребней подвздошных костей. Одни резьбовые стержни вводят в передненижние ости подвздошных костей, другие резьбовые стержни вводят в середину задней трети гребней подвздошных костей. Затем осуществляют репозицию и фиксацию отломков с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.

Однако в случаях вывихов, переломо-вывихов крестца невозможно закрытое вправление и репозиция крестца. При этом осуществляется открытое оперативное вмешательство - вправление вывиха и фиксация металлическими конструкциями (пластинами, болтами, винтами), что приводит к значительной операционной кровопотере, возможности нагноений. Кроме того, в известном способе не учтены взаимосвязь направления введения и выхода спиц и резьбовых стержней на тазовых костях и не учитывался характер повреждений (при переломах Мальгеня спица могла проходить через область переломов), тем самым резко снижались репозиционные возможности способа, качество репозиции.

Известно устройство для репозиции и фиксации костей таза при множественных переломах костей таза, содержащее изогнутую раму, выполненную в виде двух подвижно соединенных полускоб и установленных на ней стоек с резьбовыми стержнями. Стойки установлены в фигурных пазах, выполненных на полускобах, посредством бочкообразных втулок и соединены с резьбовыми стержнями при помощи шаровых пар.

Недостатком указанного аппарата является репозиция тазовых костей в одной плоскости, им невозможно выполнять репозицию отломков тазовых костей в переднезаднем и вертикальном направлениях. Имеется реальная угроза повреждения крупных ветвей ягодичной артерии при введении упорных стержней в мышечные массивы ягодичных областей.

Наиболее близким к предлагаемому решению по совокупности признаков является компрессионно-дистракционный аппарат для лечения повреждений тазового кольца, содержащий опору в виде двух дуг и регулировочных резьбовых штанг, соединяющих концы дуг посредством размещенных на дугах опор, спицы с упорами, установленные на дугах посредством болтов спицефиксаторов и резьбовые стержни, установленные на дугах посредством держателей.

Аппарат недостаточно эффективен при тяжелых повреждениях тазового кольца с преобладанием повреждений его задних отделов, так как не обеспечивает закрытое вправление и репозицию крестца и безопасность в плане повреждения сосудисто-нервных пучков, тазобедренных суставов, тазовых костей, перфорации брюшной и тазовой полостей, что имеет особое значение при повреждениях данного характера для проведения закрытой репозиции и фиксации.

Основная задача, решаемая предлагаемым изобретением - обеспечение закрытой управляемой репозиции и надежной фиксации костных отломков тазового кольца с преимущественным повреждением задних отделом (вывихи, переломо-вывихи крестца и вертикальные переломы подвздошных костей), повышение качества репозиции и ее безопасности, за счет учета оптимальных анатомичесикх зон.

Для решения поставленной задачи в способе лечения повреждений тазового кольца, путем чрескожного проведения в кости таза спереди и сзади фиксирующих элементов, при котором в тонкие части тазовых костей вводят спицы с упорами, а в массивные части вводят резьбовые стержни, одни спицы проводят через передневерхние ости подвздошных костей в толщу передней трети гребней подвздошных костей, другие спицы проводят через среднюю треть гребней подвздошных костей, одни резьбовые стержни вводят в передненижние ости подвздошных костей, другие резьбовые стержни вводят в середину задней трети гребней подвздошных костей, репозиции фиксации отломков с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, согласно изобретению, дополнительно вводят резьбовые стержни в верхние боковые части крестца на уровне между средней и задней третями гребня подвздошной кости на уровне верхнего края первого крестцового позвонка в направлении к средней линии вниз под углом к сагиттальной и горизонтальной плоскостям, спицы, проведенные через передневерхние ости подвздошных костей в толще передней трети гребней, выводят на границе между передней и средней третями гребня, спицы, проведенные через среднюю треть гребней подвздошных костей, выводят на границе между средней и задней третями гребня, резьбовые стержни вводят в передненижние ости подвздошных костей перпендикулярно вертикальной оси тела больного под углом к сагиттальной плоскости, в середину задней трети гребней подвздошных костей резьбовые стержни вводят выше от задневерхней ости подвздошной кости перпендикулярно вертикальной оси тела больного под углом к сагиттальной плоскости.

В отличие от известного способа в предлагаемом усиливается эффект репозиции задних отделов таза. Отмеченные зоны и направления ввода и вывода спиц и стержней являются безопасными в плане повреждения сосудисто-нервных пучков, тазобедренных суставов, тазовых костей, перфорации брюшной и тазовой полостей, что имеет особое значение при тяжелых повреждениях задних отделов таза для проведения закрытой репозиции и фиксации.

Предлагаемый способ осуществляется в заявляемом компрессионно-дистракционном аппарате, содержащем опору в виде двух дуг, соединенных по передней поверхности тазового кольца регулировочным резьбовыми штангами, и резьбовые стержни для репозиции подвздошных костей, закрепленные на дугах, который согласно изобретению, дополнительно снабжен двумя парами спиц для репозиции подвздошных костей, резьбовыми стержнями для репозиции и фиксации крестца, а также регулировочными резьбовыми штангами соединяющими опорные дуги по заданной поверхности тазового кольца, при этом спицы, стержни и штанги взаимосвязаны с кронштейнами, закрепленными на опорных стойках, установленных на дугах.

Введение в аппарат дополнительных фиксирующих элементов в виде спиц с упорами позволяет при наложении аппарата и при осуществлении репозиции избежать скола тазовых костей, так как спицы предназначены для введения в тонкие части костей, а создание необходимой жесткой фиксации на длительный срок для биологического восстановления костных тканей достигается с помощью резьбовых стержней, введенных в массивные части тазового кольца на глубину, достаточную для обеспечения стабилизации аппарата.

Использование кронштейнов, установленных на резьбовых стойках, с помощью которых спицы и стержни закреплены на дугах, позволяет устанавливать их при наложении аппарата под разными углами и в различных плоскостях для осуществления репозиции в трех взаимно перпендикулярных плоскостях при лечении сложных переломов, в частности передних и задних отделов таза.

Соединение опорных дуг по задней поверхности тазового кольца с помощью дополнительных резьбовых штанг способствует образованию замкнутого кольца, максимально приближенного к центру таза, что ведет к равномерному распределению усилий на костные структуры таза, чем и достигается правильная и полная репозиция и обеспечивается динамическая стабилизация костных структур.

Выполнение этих условий позволяет проводить раннюю активизацию (2 - 5 дней) больных с тяжелой травмой таза.

Предлагаемый аппарат обеспечивает возможность введения спиц и стержней в анатомически оптимальные зоны с учетом пространственного расположения сосудисто-нервных пучков, тазовых костей, тазовой и брюшной полостей, а также суставов и полусуставов таза. Тем самым уменьшается травматичность вмешательства и опасность кровопотери, обеспечивается устойчивая фиксация.

На фиг. 1 изображен компрессионно-дистракционный аппарат для лечения повреждений тазового кольца; на фиг. 2 - то же, вид сверху; на фиг. 3 - то же, вид сзади.

Аппарат содержит опору в виде двух дуг 1, соединенных между собой спереди и сзади регулировочными резьбовыми штангами 2 на кронштейнах 3. На образованном опорном кольце закреплены две пары спиц - передние 4 и задние 5 - с упорами 6, введенные в тонкие части подвздошных костей и две пары резьбовых стержней - передние 7 и задние 8, введенные в массивные части подвздошных костей, и также резьбовые стержни 9 для репозиции крестца.

Спицы 4 и 5, стержни 7 и 8 и штанги 2 закреплены на кронштейнах 3, установленных на опорные резьбовые стойки 10, закрепленные на дугах 1.

Стержни 7 и 8 фиксированы на кронштейнах 3 с помощью гаек 11, спицы 4 и 5 - с помощью болтов - спицефиксаторов 12.

Резьбовые стержни 9 соединены с дугой 1 посредством связанных между собой взаимно перпендикулярных кронштейнов 3, один из которых закреплен на опорной резьбовой стойке 10, крепящейся к дуге, другой соединен с резьбовым стержнем 9 посредством гайки 13.

Аппарат подбирается индивидуально каждому больному предварительно перед операцией. Важно, чтобы размер дуги был на 10 - 12 см больше переднезаднего размера таза больного на уровне передневерхних остей подвздошных костей спереди, ромба Михаэлиса - сзади. Передние резьбовые стержни подбираются с учетом толщины крыльев подвздошных костей пациента (для женщин целесообразно использовать 3-х миллиметровые стержни, а для мужчин 4 - 5 мм). Диаметр задних стержней 4 - 5 мм. Регулировочные резьбовые штанги 2 подбираются в зависимости от фронтального размера таза больного, обычно от 8 до 12 см.

При горизонтальном положении больного после обработки операционного поля вводят две спицы 4 с упорами 6 в передневерхнюю ость каждой подвздошной кости под углом 30 - 35^o к сагиттальной плоскости и 40 - 45^o к горизонтальной плоскости открытым книзу с таким расчетом, чтобы спица проходила через толщину передней трети гребня подвздошной кости и выходила на границе ее со средней третью.

При этом не следует проводить спицу на 1 - 1,5 см ниже верхнего края гребня, ибо ниже крыло истончается и надежность фиксации спицы уменьшается.

Вторую пару спиц 5 вводят рядом с точкой выхода передних спиц 4 спереди назад на границе между передней и средней третями гребня. Вводят спицы 5 без упоров, после чего их продергивают вперед, делают штыкообразный изгиб, образующий упор 6, и снова возвращают в прежнее положение. Спицы 5 вводят почти перпендикулярно к вертикальной оси тела больного под углом 8 - 10^o к сагиттальной плоскости. Они выходят на границу между средней и задней третями гребней.

В передненижние ости подвздошных костей на глубину до 3 см вводят резьбовые стержни 7 под углом 45^o к сагиттальной плоскости перпендикулярно вертикальной оси тела больного.

Затем на спицах 4, 5 и резьбовых стержнях 7 монтируют опорное кольцо из двух дуг 1, которые замыкают по передней и задней поверхностям таза регулировочными резьбовыми штангами 2 на кронштейнах 3.

Кольцо выравнивают и центрируют относительно таза больного, придав ему угол 60 - 75^oC к горизонтальной плоскости. На нем фиксируют спицы 4, 5 и стержни 7, используя кронштейны 3, резьбовые опорные стойки 10, болты-спицефиксаторы 12, гайки 11.

Необходимо учитывать, что расстояние между поверхностью таза и кольцом должно быть не менее 2,5 - 3 см во избежание последующих пролежней от аппарата.

При нарушении целостности переднего и заднего полуколец со смещением половин таза больного поворачивают на бок и в таком положении обрабатывают заднюю поверхность таза и поясничной области, затем вводят резьбовые стержни 8 в середину задней трети гребня подвздошных костей на уровне 4 см выше от задневерхней ости подвздошной кости. Предварительно проводят разрезы кожи длиной до 10 мм и проводят стержни 8 под углом 8 - 10^o к сагиттальной плоскости открытым кнутри и перпендикулярно оси тела больного на глубину до 5 см. Затем вводят стержни 9 для репозиции крестца.

Наиболее оптимальной зоной введения металлоконструкций в крестец является верхняя часть боковой массы, соответствующая первому крестцовому позвонку. Ориентиры данной анатомически оптимальной зоны следующие: верхней границей будет служить точка между средней и задней третью гребня подвздошной кости и верхний край первого крестцового позвонка, нижняя граница находится на 4 см ниже верхней, медиальная на 3 см латеральнее от срединного гребня крестца, латеральная - на 4,8 - 5 см кнаружи от срединного гребня крестца. Вводят стержни в центр этой зоны на глубину 15 - 16 мм под углом 8 - 10^o к сагиттальной и 8 - 10 к горизонтальной плоскости, т.е. стержень должен быть направлен к средней линии и вниз.

Стержни 9 фиксируют к дуге 1 внешней опоры с помощью связанных между собой взаимно перпендикулярных кронштейнов 3 и опорной стойки 10.

После наложения аппарата на тазовое кольцо в целом и закрепления всех его элементов после контрольной рентгенографии осуществляют нужную репозицию. Верхние отделы подвздошных костей вправляют с помощью спиц с упорами. Для этого оба конца спиц 5 и 6 поочередно частично освобождают от жесткой фиксации, затем один конец каждой спицы натягивается с помощью съемного спиценатягивателя (на чертеже не показан) или путем накручивания спицы на головку болта спицефиксатора 12, при этом отломки смещаются в нужном направлении сзади наперед или спереди назад до совмещения с помощью упора 6 спицы. Средние и нижние отделы подвздошных костей таза вправляют с помощью управляемых резьбовых стержней 8, введенных на значительную глубину до 5 см. При переломах средней части передних отделов подвздошных костей может производиться репозиция отломков с помощью стержней 7.

При свежих повреждениях тазового кольца с вывихом крестца производится одномоментная репозиция с помощью регулируемых резьбовых штанг 2, при этом дуги опорного кольца разводятся на необходимое расстояние в горизонтальной плоскости, гайки 13 на стержнях 9 расслабляются (внутренняя или наружная в зависимости от направления смещения крестца). Путем закручивания гаек 13 на двух резьбовых стержнях 9 производится вправление крестца. При переломах крестца и переломо-вывихах после устранения смещений крестца в сагитальной плоскости (переднезаднем направлении) для окончательной репозиции отломков крестца производится компрессия, путем сближения дуг 1 опорного кольца с помощью резьбовых штанг 2. Этим путем достигается эффект устранения смещения в крестцово-подвздошных сочленениях, что является обязательным условием для успешного лечения тяжелых повреждений связочного аппарата.

При смещении тазовых костей по ширине (в горизонтальной плоскости) репозицию осуществляют изменением расстояния между дугами 1 аппарата, увеличивая или уменьшая величину регулировочных резьбовых штанг 2.

Смещение половин таза по высоте устраняется изменением положения дуг аппарата во фронтальной плоскости, посредством изменения высоты кронштейнов 3, на которых крепятся регулировочные резьбовые штанги 2.

Смещение таза в переднезаднем направлении (сагиттальной плоскости) устраняют изменением расстояния между дугами 1 и телом больного посредством перемещения резьбовых стержней 7, 8, 9 и спиц 4, 5.

Порядок устранения смещений следующий: вначале устраняют смещение во фронтальной, затем в сагиттальной и, наконец, в горизонтальной плоскостях.

Максимально репозицию осуществляют во время операции под общим обезболиванием, незначительные смещения, как правило, устраняют на 2-3 сут после операции темпом, равным 2 мм в сутки. Обычно на это уходит 2 - 7 сут, затем через каждые 10 сут производят сведения половин внешней опоры по 1-2 мм до полной фиксации.

После окончательной репозиции аппарат жестко стабилизируют.

Срок фиксации в аппарате при переломах тазовых костей составляет 7-8 нед, а при разрывах суставов и полусуставов таза с подвывихом его половин до 12 нед. Сроки фиксации в аппарате обусловлены биологическими сроками сращения костей, которые равны 8 нед. Суставы и полусуставы срастаются не ранее 10 - 12 нед.

Предлагаемый способ лечения повреждений тазового кольца и компрессионно-дистракционный аппарат для его осуществления обладают следующими преимуществами по сравнению с прототипом:
обеспечение закрытой управляемой репозиции и надежной фиксации костных отломков тазового кольца с преимущественным повреждением задних отделом;
улучшение динамической стабилизации аппарата в послеоперационном периоде и его фиксационных возможностей, за счет равномерного распределения динамических и статических усилий на тазовое кольцо;
обеспечение возможности изменения усилия в любом нужном для репозиции направлении;
повышения атравматичности наложения аппарата и сокращение времени его наложения на тазовое кольцо;
повышение качества и безопасности репозиции за счет учета оптимальных анатомических зон и проведения операции наложения без кровопотери.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения больных с тяжелыми повреждениями тазового кольца, особенно его задних отделов - переломо-вывихи крестца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений, переломы Мальгеня. При горизонтальном положении больного после обработки операционного поля вводят две спицы с упорами в передневерхнюю ость каждой подвздошной кости. Вторую пару спиц вводят рядом с точкой выхода передних спиц спереди назад на границе между передней и средней третями гребня. Вводят спицы без упоров, после чего их продергивают вперед, делают штыкообразный изгиб, образующий упор и снова возвращают в прежнее положение. Спицы вводят почти перпендикулярно к вертикальной оси тела больного под углом 8 - 10^o к сагиттальной плоскости. Они выходят на границе между средней и задней третями гребней. В передненижние ости подвздошных костей на глубину до 3 см вводят резьбовые стержни. Затем на спицах и резьбовых стержнях монтируют опорное кольцо из двух дуг, которые замыкают по передней и задней поверхностям таза регулировочными резьбовыми штангами на кронштейнах. Кольцо выравнивают и центрируют относительно таза больного, придав ему угол 60 - 75^o к горизонтальной плоскости. На нем фиксируют спицы и стержни, используя кронштейн, резьбовые опорные стойки, болты-спицефиксаторы, гайки, что обеспечивает репозицию во всех плоскостях смещения с достижением жесткой фиксации. 6 с.п.ф-лы, 3 ил.

1. Способ лечения повреждений тазового кольца путем чрескостного проведения в кости таза спереди и сзади фиксирующих элементов, при этом в тонкие части тазовых костей вводят спицы с упорами, а в массивные части вводят резьбовые стержни, одни спицы проводят через передневерхние ости подвздошных костей в толщу передней трети гребней подвздошных костей, другие спицы проводят через среднюю треть гребней подвздошных костей, одни резьбовые стержни вводят в передненижние ости подвздошных костей, другие резьбовые стержни вводят в середину задней трети гребней подвздошных костей, репозиции и фиксации отломков с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, отличающийся тем, что спицы, проведенные через передне-верхние ости подвздошных костей в толщу передней трети гребней, выводят на границе между передней и средней третями гребня, спицы, проведенные через среднюю треть гребней подвздошных костей, выводят на границе между средней и задней третями гребня, резьбовые стержни вводят в передне-нижние ости подвздошных костей перпендикулярно вертикальной оси тела больного под углом к сагиттальной плоскости, в середину задней трети гребней подвздошных костей резцовые стержни вводят выше от задне-верхней ости подвздошной кости перпендикулярно вертикальной оси тела больного под углом к сагиттальной плоскости и дополнительно вводят резьбовые стержни в верхние боковые части крестца на уровне между средней и задней третями гребня подвздошной кости на уровне верхнего края первого крестцового позвонка в направлении к средней линии вниз под углом к сагиттальной и горизонтальной плоскостям. 2. Компрессионно-дистракционный аппарат для лечения повреждений тазового кольца, содержащий опору в виде двух дуг, концы которых соединены регулировочными резьбовыми штангами посредством кронштейнов, установленных на дугах, спицы с упорами и резьбовые стержни, зафиксированные на дугах посредством болтов-спицефиксаторов и кронштейнов, отличающийся тем, что он снабжен резьбовыми стержнями для фиксации и репозиции крестца, каждый из которых соединен с дугой через взаимно перпендикулярные кронштейны, один из которых закреплен на опорной резьбовой стойке, крепящейся к дуге, другой соединен с резьбовым стержнем для фиксации и репозиции крестца.