СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ Российский патент 1998 года по МПК A61B5/04 

Изобретение относится к области медицины, а точнее к области терапии, пульмонологии, аллергологии, соматоневрологии. Изобретение наиболее эффективно может быть использовано в области аллергологии, пульмонологии, неврологии.

Увеличение альвеолярной вентиляции, неадекватное уровню газообмена в организме - гипервентиляция - наблюдается у больных бронхиальной астмой чаще, чем при другой патологии легких. Считается, что гипервентиляция влияет на реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой, вызывая бронхиальную обструкцию. Присоединение же гипервентиляционных расстройств к имеющимся при бронхиальной астме изменениям внешнего дыхания ведет к утяжелению течения астмы, малой эффективности симптоматической и патогенетической терапии, нередко инвалидизации больных.

Известно, что существует ряд способов оценки гипервентиляционных нарушений. Эта капнография [6, 13], регистрация кислотно-основного состояния крови [7, 9] , реография и плетизмография [12], исследование показателей свертываемости и фибринолитической систем крови [10], анализ ЭКГ данных [8], исследование нервно-мышечной возбудимости - электромиография [1, 2], анализ данных электроэнцефалографии [4] и др. Недостатком этих способов является то, что они не позволяют оценить характер и природу гипервентиляционных нарушений; описаны и использовались вне связи гипервентиляции и бронхиальной астмы. В работе Торопиной Г.Г., 1992 /11/ анализируется состояние стволовых структур головного мозга методом соматосенсорных вызванных потенциалов у больных гипервентиляционным синдромом с кардиалгиями. Недостатком этой работы является то, что она не охватывает всего спектра гипервентиляционных нарушений и не рассматривает их применительно к больным бронхиальной астмой. Кроме того, метод соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет лишь косвенно судить о функциональном состоянии структур ствола мозга.

Существующие работы о взаимосвязи гипервентиляции и бронхиальной астмы немногочисленны и противоречивы. В работе Жбанковой Н.Ю., 1989 [4] дается достаточно подробный анализ группы больных бронхиальной астмой с гипервентиляционным синдромом. Диагноз гипервентиляционного синдрома выставляется на основании общепринятых параметров, приводятся, кроме того, данные электроэнцефалографии, исследования кожно-гальванического рефлекса, электрографии оральной мускулатуры, исследуется функциональное состояние вегетативной нервной системы посредством оценки вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности. Одним из недостатков этой работы является ее сложность, использование множества методик для постановки диагноза гипервентиляционный синдром у больных бронхиальной астмой.

Наиболее близкой по сущности является диссертационная работа Жбанковой Н. Ю. , 1989 [4], в которой диагноз гипервентиляционного синдрома у больных бронхиальной астмой выставляется на основании данных клинического анализа, в том числе характера жалоб и их связи с функцией дыхания, исследования спирограммы у этих больных, изучения у больных нарушений функциональной деятельности вегетативной нервной системы путем оценки вегетативного фона, вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности /путем составления специальных таблиц и проведения функциональных проб/. Выявление у больных гипокапнии в альвеолярном воздухе, также необходимое для постановки диагноза этим путем, проводилось методом капнографии с использованием прибора "Capnoqraph" Radiometer" / Нидерланды/, содержание газов крови с использованием прибора Blood micro system /Дания/. Тестирование неспецифических систем мозга проводилось путем полиграфической регистрации электроэнцефалограммы, электрокардиограммы, кожно-гальванического рефлекса, электромиограммы, частоты дыхания.

Недостатком этой работы является то, что в ней анализируется лишь одна из возможных групп больных бронхиальной астмой с гипервентиляционными нарушениями (бронх. астма в сочетании с гипервентил. синдромом, то есть не оценивается весь спектр гипервентиляционных нарушений у больных бронхиальной астмой. В работе не проводится выделение групп бронхиальной астмой с гипервентиляцией, анализируется другой возрастной уровень /дети/. Использованные в данной работе методы не позволяют оценить состояние стволовых структур у больных бронхиальной астмой, требуют широкого привлечения других специалистов /врач-лаборант и др./.

Целью настоящего изобретения является получение объективных /количественных/ дифференциально-диагностических критериев разделения на группы больных бронхиальной астмой с гипервентиляцией. Используемые методы позволяют выявить и уточнить локализацию нарушений функциональной активности ствола мозга, обуславливающих нарушение дыхательной ритмики в виде гипервентиляции у больных бронхиальной астмой во взаимосвязи с периферическими нарушениями в симпатическом отделе вегетативной нервной системы. Все это объективизирует клинические данные, что, в свою очередь, позволяет найти различный терапевтический подход к таким пациентам.

Поставленная цель осуществляется следующим способом дифференциальной диагностики гипервентиляционных нарушений при бронхиальной астме, оценивают состояние постганглионарных немиелинизированных волокон - симпатических нервов путем регистрации, вызванного кожного симпатического потенциала, его амплитуды и латентного периода, затем исследуют функциональное состояние ствола головного мозга методом коротколатентных вызванных стволовых потенциалов на акустическую стимуляцию, определяя амплитуду и латентный период, I, II, III, IV, V пиков на кривой, а также межпиковые интервалы I-III, III-V, I-V; и при достоверном увеличении латентных периодов III и V пиков и межпиковых интервалов I-V, III-V кривой коротколатентных вызванных стволовых потенциалов по сравнению с группой здоровых, наряду с достоверным увеличением латентности вызванного кожного симпатического потенциала, диагностируют сочетание бронхиальной астмы с гипервентиляционным синдромом; при достоверном увеличении латентного периода II пика кривой коротколатентных вызванных стволовых потенциалов по сравнению с группой здоровых диагностируют бронхиальную астму с функциональной гипервентиляцией; при отсутствии достоверных отклонений на кривых коротколатентных вызванных стволовых потенциалов и вызванного кожного симпатического потенциала по сравнению с группой здоровых лиц, диагностируют бронхиальную астму с произвольной гипервентиляцией.

Более подробно способ осуществляют путем проведения специальных исследований после анализа клинических данных у больных бронхиальной астмой, в том числе выявления характерных жалоб, наличия гипервентиляции на спирограмме. Далее используют универсальный нейрофизиологический анализатор, на котором проводят следующие обследования:
1. Вызванный кожный симпатический потенциал, который вызывается электрическими стимулами по стандартной методике [3]. Стимуляция срединного нерва проводится биполярным электродом, расположенным на контрлатеральной конечности, интенсивность импульсов не должна превышать болевого порога, длительность составляет 100 мкс, стимулы подаются в случайном порядке с межстимульным интервалом не менее 15 с. Для регистрации используют накожные электроды: активный располагают на ладони, референтный - на ладонной поверхности основной фаланги среднего пальца кисти. Скорость развертки составляет 1 с/дел, полоса пропускания фильтров 2-200 Гц. При анализе результатов измеряются амплитуда и латентный период вызванного потенциала.

2. Коротколатентные вызванные стволовые потенциалы на акустическую стимуляцию. Для регистрации кривой осуществляется моноауральная стимуляция по стандартной методике [5]. Подаются короткие щелчки с интенсивностью 70 Дб и длительностью 0,1 мс. Частота стимуляции 10 Гц. Регистрация коротколатентных вызванных стволовых потенциалов осуществляется с помощью сереброхлорсеребряных чашечковых электродов: активный электрод помещают на область vertex, референтный - на мочку стимулируемого уха, заземляющий - на мочку нестимулируемого уха. Кривую выделяют из фоновой электроэнцефалограммы, усредняя, как правило, дважды, 3000 ответов под постоянным визуальным контролем при полосе частот 50 Гц - 2 кГц. Эпоха анализа составляет 10 мс. При анализе результатов оценивают амплитуду и латентный период I-V компонентов кривой, а также межпиковые интервалы I-III, III-V, I-V. По данным литературы [5, 14] , пики кривой соответствуют следующим структурам ствола мозга: I пик - улитка /слуховой нерв/, II пик - каудальный отдел ствола мозга /продолговатый мозг/, III пик - варолиев мост, IV пик - варолиев пик, V пик - средний мозг. Описанные методики широко используются в неврологии, но до сих пор не имели применения в терапевтической практике. Эти методы позволяют оценить функциональное состояние стволовых структур головного мозга и объективизировать состояние постганглионарных немиелинизированных волокон симпатических нервов. Анализ данных показал, что в соответствии с клиническими проявлениями предложенные методы позволяют разделить больных на 3 группы: больные бронхиальной астмой с гипервентиляционным синдромом, /1,2,3 группы соответственно/. При этом в первой группе имеется достоверное /p < 0,01/ увеличение латентных периодов III и V пиков коротколатентных вызванных стволовых потенциалов по сравнению с группой здоровых лиц и по сравнению с группами больных 2 и 3 и статистически значимое /p < 0,005/ увеличение межпиковых интервалов I-V и III-V. Эти данные свидетельствуют о нарушении функциональной активности ствола мозга на уровне межэнцефальных отделов и моста. Данные анализа вызванного кожного симпатического потенциала показывают, что имеется достоверное /p < 0,01/ увеличение латентного периода вызванного потенциала по сравнению с группами 2 и 3 и группой здоровых. Это свидетельствует о наличии вегетативной невропатии у больных бронхиальной астмой с гипервентиляционным синдромом. В группе больных бронхиальной астмой с функциональной гипервентиляцией имеется статически значимое /p < 0,02/ увеличение латентного периода II пика коротколатентных вызванных стволовых потенциалов на акустическую стимуляцию, что является признаком нарушения функциональной активности каундальных отделов ствола мозга. Статистически достоверных изменений на кривой вызванного кожного симпатического потенциала нет. В группе больных бронхиальной астмой с произвольной гипервентиляцией отсутствуют какие-либо достоверные отклонения при анализе обеих кривых.

Примеры конкретного выполнения способа.

Пример 1.

Больная Абражеева Н. К., 1952 г.р., ИБ N 1362/92 обследована по поводу жалоб на онемение и изменение окраски пальцев кистей и стоп, повышенную потливость, желание "раздышаться", частые сердцебиения, повышенную утомляемость, головные боли. В диагнозе: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, средней тяжести, а стадии ремиссии. ГВС? На спирограмме - гипервентиляция. При анализе данных вызванного кожного симпатического потенциала - латентный период - 1,72 мс при = 1,47 + 0,17 мс, амплитуда 430 мкВ при = 473 + 26 мкВ. При анализе данных коротколатентных вызванных стволовых потенциалов на акустическую стимуляцию латентный период III пика 3,91 мс при норме 3,84 + 0,03, V пика - 5,77 мс при норме 5,69 + 0,04 мс, межпиковые интервалы I-V 4,13 мс при норме 4,03 + 0,03 мс и III-V - 1,86 мс при норме 1,82 + 0,015. Полученные данные позволяют говорить о наличии вегетативной невропатии у больной и нарушении функциональной активности ствола мозга на понтомезенцефальном уровне.

Пример 2.

Больная Черникова В. Н., 1937 г.р., ИБ 65/93. В диагнозе: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая и неинфекционно-аллергическая форма, фаза нестойкой ремиссии. Хронический бронхит. Жалобы на ощущение нехватки воздуха, учащенное дыхание, повышенную утомляемость. На спирограмме - гипервентиляция. При анализе кривой вызванного кожного симпатического потенциала - амплитуда - 273 мкВ, при норме 473 + 26 мкВ, латентный период 1,50 мс при норме (у здоровых) - 1,47 + 0,17 мс. При анализе коротколатентных вызванных стволовых потенциалов на акустическую стимуляцию - латентный период II пика - 2,93 мс при норме - 2,77 + 0,03 мс, что является признаком нарушения функциональной активности каундальных отделов ствола мозга и свидетельствует о наличии функциональной гипервентиляции у больной бронхиальной астмой.

Пример 3.

Больной Пенышев А. В. , 1954 г.р., ИБ 10/92. В диагнозе: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, средней тяжести, фаза нестойкой ремиссии. Жалобы на учащенное дыхание, желание "раздышаться", головные боли, нервозность, навязчивость в поведении. Психиатром поставлен диагноз: невротический синдром. На спирограмме - гипервентиляция. При анализе вызванного кожного симпатического потенциала - латентность - 1,54 мс при норме 1,47 + 0,17 мс. амплитуда - 327 мкВ при норме 473 + 26 мкВ. При анализе кривой коротколатентных вызванных стволовых потенциалов - латентный период II пика 2,55 мс при норме - 2,77 + 0,03 мс, III пика - 3,64 мс при норме 3,84 + 0,03 мс V пика - 4,92 при норме 5,69 + 0,04 мс. Полученные данные свидетельствуют о наличии произвольной гипервентиляции у больного бронхиальной астмой.

Предложенный способ использования нейрофизиологических методов позволяет объективизировать клинические данные, количественно оценить функциональное состояние структур ствола мозга и состояние постганглионарных немиелинизированных волокон симпатических нервов, адекватно разделить больных бронхиальной астмой с гипервентиляционными нарушениями на группы, назначить соответствующую терапию, исходя из природы гипервентиляции. Вследствие этого становится возможным значительно снизить объем базисной противоастматической терапии, в т.ч. снизить потребность в глюкокортикостероидах, а в некоторых случаях и отказаться от нее, снизить процент инвалидизации у таких больных.

Источники информации.

1. Борисов А.С. // Пульмонология, 1983, вып. 6, с.9-21.

2. Вейн А.М., Молодовану И.В. Заболевания вегетативной нервной системы. : Медицина, 1991.

3. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. -Л.: Наука, 1990, с.108-115.

4. Жбанкова Н.Ю. Психовегетативный синдром у детей с бронхиальной астмой: Дис. канд. мед.наук. -М.: 1 ММИ им. Сеченова, 1989.

5. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. - М.: Медицина, 1991, 239-253 с.

6. Кольцун С.С. Информационное письмо. -М.: 1990.

7. Левашов М.И. Исследование общего внутрилегочного газообмена и отдельных показателей гомеостазиса при моделировании гипервентиляционных состояний. Дис. канд. мед. наук. - Куйбышев: Мед. ин-т, 1984.

8. Мельник Т. Г. Вопросы теоретической и клинической медицины. Томский мед. институт, 1992, вып. 9, с. 77-78.

9. Низовцев В.П. Панина М.И.// В сб. Патогенез, клиника и лечение заболеваний органов дыхания. Новосибирск, 1989, с.94-98.

10. Пяткина Т.Г.// В сб. "Патофизиология дыхания в клинике и эксперименте". -Куйбышев, 1986, с.74-78.

11. Торопина Г.Г. Кардиология в структуре психо-вегетативного синдрома (клинико-психофизиологическое обследование. : Дис. к.м.н. -М.: 1 ММИ им. Сеченова.

12. Фанталова В.Л. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1973, т.75, N 1, с. 91.

13. Hormrey et al. // Eur. Respir/ J., 1988, vol. 1, p. 846-851.

14. Starr A., Achor.L. // Arch. Neurol. (Chic), 1975, vol. 32, p. 761-768.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в терапии, пульмонологии, аллергологии, соматоневрологии. Способ позволяет повысить точность диагностики. Для этого регистрируют коротколатентные вызванные стволовые потенциалы на акустическую стимуляцию и вызванный кожный симпатический потенциал на стимуляцию срединного нерва биполярным электрическим током. При достоверном увеличении латентных периодов Ш и У пиков и межпиковых интервалов 1-У, Ш-У коротколатентных вызванных стволовых потенциалов по сравнению с группой здоровых в сочетании с достоверным увеличением латентного периода вызванного кожного симпатического потенциала диагностируют гипервентиляционный синдром у больных бронхиальной астмой. При статически достоверном увеличении латентного периода П пика коротколатентных вызванных стволовых потенциалов и отсутствии изменений латентного периода вызванного кожного симпатического потенциала диагностируют функциональную гипервентиляцию у больных бронхиальной астмой. При отсутствии достоверных отклонений коротколатентных вызванных стволовых потенциалов и вызванного кожного симпатического потенциала по сравнению с группой здоровых испытуемых диагностируют произвольную гипервентиляцию у больных бронхиальной астмой.

Способ дифференциальной диагностики гипервентиляционных нарушений у больных бронхиальной астмой, включающий регистрацию и оценку электрических потенциалов мозга и состояния вегетативной нервной системы, отличающийся тем, что в качестве электрических потенциалов мозга регистрируют коротколатентные вызванные стволовые потенциалы на акустическую стимуляцию, а для оценки состояния вегетативной нервной системы регистрируют вызванный кожный симпатический потенциал на стимуляцию срединного нерва биполярным электрическим током и при достоверном увеличении латентных периодов III и V пиков и межпиковых интервалов I-V, III-V коротколатентных вызванных стволовых потенциалов по сравнению с группой здоровых в сочетании с достоверным увеличением латентного периода вызванного кожного симпатического потенциала диагностируют гипервентиляционный синдром у больных бронхиальной астмой, при статически достоверном увеличении латентного периода II пика коротколатентных вызванных стволовых потенциалов и отсутствии изменений латентного периода вызванного кожного симпатического потенциала диагностируют функциональную гипервентиляцию у больных бронхиальной астмой, при отсутствии достоверных отклонений коротколатентных вызванных стволовых потенциалов и вызванного кожного симпатического потенциала по сравнению с группой здоровых испытуемых диагностируют произвольную гипервентиляцию у больных бронхиальной астмой.