СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА Российский патент 1998 года по МПК A61M31/00 A61K33/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и предназначено для лечения перитонита.

Высокая целесообразность удаления токсинов из жидкостей соматических полостей общеизвестна. Целенаправленное удаление токсинов дренажами и сорбентами активно изучается. Осушение брюшной полости путем активного удаления выпота и гноя имеет свои пределы и возможности. Дозированность орошаемости брюшины ограничено физиологической целесообразностью, избыток выпота столь же нежелателен, сколь и недостаток или полное отсутствие серозной жидкости, обеспечивающей скольжение органов при их перемещении.

Известен способ лечения перитонита по а.с. 874035 [1], заключающийся в том, что производят санацию брюшной полости с последующим ушиванием ее. Через микроирригаторы в брюшную полость вводят антибиотики, а микроирригаторы размещают в каналах и сумках брюшины, что позволяет предупредить осложнения, связанные с высокой вирулентностью микроорганизмов и всасыванием токсичных веществ. Однако, по данному аналогу не снижается тяжесть эндогенной интоксикации из-за недостаточной эвакуации выпота из брюшной полости и незначительного изменения характера экссудата.

Известен способ, когда в качестве поглотителей токсинов организма в пищеварительном тракте используют сорбенты [2], вводя их через рот. Доказана безопасность применения многих синтетических и природных веществ, обладающих адсорбционной способностью. Однако, при перитоните токсины присутствуют не только в просвете пищеварительного тракта, но и в брюшной полости.

Известен способ перитонеосорбции [3], использующий волокнистый сорбент АУВМ, помещаемый в марлевые пакеты, или полупроницаемые капсулы с гранулированным гемосорбентом. Однако, применяемые сорбенты предназначены прежде всего для гемосорбции, а не для перитонеосорбции, вводятся они в чистом виде без антисептика. Кроме того, перитонеосорбция необходима не только при панкреонекрозе, как используют авторы, но и при других формах перитонита. Гранулы гемосорбента обладают избирательной сорбционной способностью для крови и форменных элементов, но не для брюшной полости, где крупные токсины в виде некротических масс, фибрина, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Известен способ лечения эндотоксикозов введением сорбционных материалов в просвет кишечника по а.с. 2016574 [4]. По данному аналогу установлено, что сорбент поглощает ионы солей тяжелых металлов и фиксирует на своей поверхности микроорганизмы. Для этих целей впервые предложен природный мелкодисперсный минерал монтмориллонит, клиноптилолит. Однако, при перитонитах токсическая фаза выпота находится не только и не столько в кишечнике, а в брюшной полости и использование способа энтеросорбции в лечении перитонита по части детоксикации экссудата не осуществляется.

Известен способ дренирования брюшной полости по а.с. 1041121 [5], заключающийся в том, что производят лапаротомию, по возможности максимально удаляют гной, в отлогие места вставляют дренаж. Дренаж имеет гидрофобную поверхность и внутри направляющие "рельсы". Внутри дренажа проталкивают цепочку тампонов, наполненных известным сорбентом. А по мере поглощения жидкости внутри дренажа идет смена "тампон-сосисок". Это впервые обеспечивает без повторной операции (релапаротомии) производить смену тампонов с управляемой подачей сорбентов, целенаправленным удалением токсической фазы выпота и при условии сцеживания с "тампона-сосиски" излишней жидкости, предотвращения возврата токсинов в брюшную полость.

Однако дренажное устройство продолжает находиться в заранее установленном месте и при скоплении гноя в других отлогих местах перемещение его в брюшной полости невозможно. Кроме того, площадь соприкосновения экссудата с сорбентом, находящемся в дренажной трубке, ограничена, что замедляет сорбцию, а в случае закупорки трефинационных отверстий фибрином и прекращает ее.

Нерешенной задачей является управляемое хирургом перемещение сорбента в брюшной полости, подбор пористости контейнеров с сорбентом и выбор сорбента со свойствами поглощения радионуклидов, микробных взвесей, белковых структур и лейкоцитарной массы (гной как погибшие лейкоциты).

В качестве прототипа взят способ [9] сорбционной терапии перитонита. Способ выполняют следующим образом. Производят широкую срединную лапаротомию с избирательным иссечением краев апоневроза и прямых мышц, если есть омертвевшие участки. Этим достигается удаление некротической части передней брюшной стенки. С помощью вакуум-отсоса удаляют выпот из брюшной полости. Дополнительно брюшную полость санируют промыванием 5-6 л холодного физиологического раствора с добавлением на 1 л 1,0 г канамицина, или фурациллином в концентрации 1:5000, или 0,1% раствором фурагина, или 0,06% раствором гипохлорита натрия. Промывную жидкость удаляют аспиратором. После завершения санации к местам выпота или воспаления вводят 4-5 стерильных капроновых емкостей размером 18-20 • 3 см, наполненных углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом в объеме 400-450 мл. Емкости с сорбентом укладывают вдоль боковых каналов, вдоль брыжейки тонкой кишки и в область ликвидированного источника перитонита (культя червеобразного отростка, линия анастомоза кишечного шва). В последующем проводят стимуляцию лимфатического дренажа всей абдоминально-спланхнической зоны в послеоперационном периоде, для чего через тонкий силиконовый катетер, установленный в корень брыжейки, вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 160-200 мл в сутки, лидазы в количестве 16-32 ЕД, антибиотики, как правило, канамицин 0,5 г, накладывают контраппертуры и ушивают брюшную полость редкими швами через все слои. Спустя 24-48 часов в зависимости от выраженности и степени эндотоксикоза вновь производят ревизию брюшной полости, удаляют выпот и емкости с сорбентом, промывают брюшную полость, повторно укладывают новые стерильные емкости. Релапаротомии повторяют необходимое (1-4 и более) количество раз.

Однако по прототипу контейнеры помещают лишь в места скопления выпота или к участкам воспаления и не акцентируется внимание на обязательную закладку их к диафрагмальной брюшине, где самое активное всасывание экссудата и в таз, где всасывательная способность париетальной брюшины не развита и выпот накапливается.

Стимуляция лимфодренажа в прототипе осуществляется лишь через корень брыжейки тонкой кишки и практически не используется большой сальник как орган поглощения из брюшной полости и печень, как основной продукт лимфы [11].

СКМС-1 как сорбент имеет ограниченную свойствами структуры строения сорбционную емкость, сам он не обладает противовоспалительным, противоотечным действиями.

В прототипе сорбент насыщается антисептиком метронидазолом, обладающим лишь антимикробными свойствами и не осуществляющим лизис (растворение) фибрина и некротических масс для облегчения их сорбции сорбентом.

Нерешенной задачей является ускорение процесса удаления токсичной части выпота при перитоните в сочетании с стимуляцией органов, обеспечивающих метаболизм гидропродукции и гидросорбции в брюшной полости, что является самым важным разделом в лечении перитонита.

Для повышения эффективности процесса сорбции экссудата за счет использования сорбента, содержащего два совместимых компонента природного происхождения с разной сорбционной емкостью, насыщенных антисептиком с фибрино- и некролитическими свойствами одновременно, предотвращения всасывания и накапливания экссудата брюшиной за счет упорядоченного помещения сорбента в отделы брюшной полости, повышения стимуляции лимфодренажа за счет воздействия на большой сальник и лимфопродукции в печени через усиление кровообращения в ней путем катетеризации пупочной вены и введения гемодилютантов предложен способ.

Сущность заявляемого способа заключается в том, что в качестве сорбента используют гранулы шивыртуина, предварительно насыщенного гипохлоритом натрия (NaClO) в соотношении 3:1 и вводимого в состоянии суспензии, помещенной в сетчатый контейнер из синтетической ткани, контейнер выполнен в виде конгруэнтного аппликатора, лимфостимуляцию проводят путем усиления лимфопродукции в печени, для чего через реканализированную пупочную вену вводят гемодилютант, например, реополиглюкин, гемодез, а лимфосорбцию усиливают путем стимуляции сальника, для чего реканализацию его производят путем создания хода между вторым и третьим листками эмбриональной брюшины, куда посредством микроирригатора вводят в качестве лимфостимулятора гипохлорит натрия, а в релапаротомии оперативный выход производят посредством приспособления, обеспечивающего герметичное смыкание операционной раны с возможностью периодического открытия и закрытия брюшной полости.

Способ осуществляется следующим образом. После известной лапаротомии производят ревизию брюшной полости от участков с наименьшими изменениями к источнику перитонита. Производят санацию брюшной полости, используя для этого строго последовательно следующие антисептики: физиологический раствор хлорида натрия с растворенным в нем канамицином или гентамицином в дозе 1,0 г, 0,5% водный раствор хлоргексидина, 0,02-0,06% раствор гипохлорита натрия в дозе не более 300,0 мл, завершают санацию фурациллином в смеси с перекисью водорода (на 450 мл 100 мл перекиси водорода). Брюшную полость отмывают до чистых вод. Если причина перитонита - несостоятельность шва на полом органе, то гипохлорит натрия для санации не применяется или область шва при ее выполнении надежно изолируется салфетками для предотвращения лизиса фибрина. Установив причину, устраняют ее, например, выполняют аппендэктомию. При выполнении санации, особенно при удалении экссудата из труднодоступных участков брюшной полости, для предотвращения излишней травматизации органов используют электроотсос. Обязательно выполняется интубация всего кишечника, после чего тонкую кишку на зонде укладывают равными по длине петлями, что обеспечивает упорядоченное слипание петель и предупреждает спаечную кишечную непроходимость.

После осмотра брюшной полости и ликвидации очага перитонита, определив участки перитонеальных отложений, готовят контейнеры для перитонеосорбции. Для этого используют сетчатый материал из синтетической ткани. Преимуществом обладают плетеные эластомерные ткани, уже разрешенные МЗ РФ для введения в организм. Мы учитываем то обстоятельство, что все медицинские имплантаты пригодны для этих целей, если после наполнения их сорбентом они имеют ячейки, необходимые и достаточные размером 0,01-0,1 мм. Именно в такой мешочек засыпают сухой сорбент, многократно встряхивают до полного удаления пыли и мелких фрагментов. Контейнер герметизируют, после чего его погружают в 0,04% раствор гипохлорита натрия. Предварительными дозировками являются 9 частей гранул шивыртуина и 3 части гипохлорита натрия. Экспонируют насыщение до полного поглощения жидкости. Контейнер ставят на слив избытка раствора, все манипуляции осуществляют в стерильных условиях. Контейнеру придается установленная во время операции необходимая форма. Она должна быть конгруэнтной для той части брюшной полости, куда закладывается. В места максимального скопления выпота, фибрина, к очагам деструкции органов и тканей помещают гранулы шивыртуина в количестве 900,0 г, размером от 1,0 до 3,0 мм, насыщенные 0,02-0,06% раствором гипохлорита натрия в дозе 300,0 мл в соотношении 3:1 и размещенные в контейнеры из индифферентной синтетической сетчатой ткани, имеющей ячейки (отверстия) размером в 0,01-0,1 мм. Контейнеру придается форма "лепешки" при закладывании в правую печеночную сумку 1, в левую печеночную сумку и левое поддиафрагмальное пространство 2 и под лапаротомную рану. В правый боковой канал 3, в левый боковой канал 4, в правый брыжеечный синус 5, в левый брыжеечный синус 6, в прямокишечно-маточную впадину (малый таз) 7 помещают контейнеры в форме "колбаски" (фиг. 1). После этого кишечник укрывается сальником, если он выражен, поверх которого кладется протектор из марлевой салфетки, пропитанной мазью на водорастворимой основе, например "Левомеколь" или "Левосин". На салфетку-протектор укладывается еще один контейнер в форме "лепешки" по всей длине лапаротомной раны. Вскрывают желудочно-ободочную связку. В щель между 2 и 3 листками большого сальника со стороны bursa omentalis в полость omentum major вставляют микроирригитор, а через него вводят лимфостимулятор гипохлорит натрия. Ирригатор закрепляется швом и выводится через отдельный прокол в левом подреберье.

Лимфостимуляцию проводят путем усиления кровотока в печени гемодилютантами. Для этого в конечной части круглой связки печени находят пупочную вену. Ее надсекают до той части, где нитчатая переходит в органную часть. В просвет вены вводят буж и реканализируют до появления крови. В вену вставляют катетер для внутрисосудистых инфузий. Через него вводят в быстро-капельном режиме до 40,0 мл 0,25% раствора новокаина, 10000 ЕД гепарина, 60 мл реополиглюкина. Катетер выводят через отдельный прокол в правом подреберье, закрепив его к коже. Интраоперационная лимфостимуляция является начальной, пробной на реакцию сосудов печени и на наличие достоверности лимфостимуляционного эффекта. В послеоперационном периоде (2-7 суток) лимфостимуляцию дробно проводят путем усиления кровотока в печени гемодилютантами до 1,5-2 л в сутки (70-75% объема суточной инфузионной терапии). В подвздошных областях, а при необходимости и в подреберьях в брюшную полость через проколы вставляют трубчатые дренажи, закрепив их на коже.

После проведенной аппликации воспаленных участков брюшины проводят временный выход из брюшной полости, для чего через все слои лапаротомной раны проводят пластмассовые трубки (от разовых систем для переливания крови) в качестве лигатур, с помощью этого "шовного" материала края лапаротомной раны над протектором и контейнером сближаются до соприкосновения. Трубки связываются бантиком для их быстрого разъединения в следующую релапаротомию. Или используют для временного закрытия брюшной полости специальное приспособление, закрепляющееся по краям лапаротомной раны. В последующем такой выход из операции обеспечивает размыкание приспособления и разведение краев раны до исходного во время первой лапаротомии размеров. Повторный вход в брюшную полость обычно производят по показаниям с учетом накопления выпота и окончательного насыщения сорбента. Опыт свидетельствует, что во всех случаях сорбент полностью насыщается через сутки. После повторного разведения краев раны ведут контроль степени и качества очищения брюшной полости, удаляют сгустки фибрина, гной, экссудат и аппликаторы (контейнеры). Изучаются места аппликаций на предмет наличия пролежня, припаивания контейнера, реакции брюшины. По результатам ревизии в те же места или в выявленные новые укладывают новые контейнеры по вышеописанной методике. Входы в брюшную полость на курс лечения повторяют 2-6 раз в зависимости от течения перитонита. Контейнеры имеют размеры: в форме "лепешки" 10-15 • 1-1,5 см, в форме "колбаски" - 10-15 • 2 см. Стерилизация ткани контейнера осуществляется в газовом стерилизаторе, сорбента шивыртуина - в сухожаровом шкафу согласно ОСТ 42-21-2-85. Обязателен бактериологический контроль. Закладка контейнеров в печеночные сумки, левое поддиафрагмальное пространство необходима потому, что основным коллектором перитонеальной резорбции является париетальная брюшина диафрагмы, особенно левое поддиафрагмальное пространство. После очищения брюшной полости лапаротомная рана ушивается наглухо, микроирригаторы и дренажи остаются на своих местах для продолжения лимфостимуляции, лимфопродукции и пассивного дренирования брюшной полости.

Рекомендуемый способ был экспериментально изучен на 26 лабораторных животных. Установлена индифферентность контейнеров, легкость стерилизации, степень наполнения мешочка сорбентом, чтобы после насыщения сорбента гипохлоритом натрия в нем оставалась способность к эластичности, перемещению и приданию ему конгруэнтной формы на апплицируемом органе. После удаления сорбента с контейнером как в эксперименте, так и в клинике изучалась его поглотительная способность и насыщаемость. Экспериментально было доказано, а клинически достоверно подтверждено, что гипохлорит натрия сам разлагается, выделяя кислород, а продукты его распада обеспечивают лизис сгустков фибрина, разжижение густого гноя. При микробиологических исследованиях установлен бактерицидный и бактериостатический эффекты, что в условиях перитонита является пионерным использованием в сочетании с сорбентом, а в целом известно как фармакологическое свойство. Предлагаемый сорбент шивыртуин и известные (СУМС-1, карболонг, СКН-6, активированный уголь), помещавшиеся в брюшную полость в клинике и у экспериментальных животных в качестве контроля, подверглись после извлечения количественному бактериологическому исследованию. В таблице 1 приложения показано количество микроорганизмов в 1 г сорбента по дням в процессе лечения. Данные свидетельствуют, что шивыртуин по сорбционной емкости не уступает известным сорбентам. В таблице 2 приложения представлены данные по исследованию белка в единице объема сорбента и параллельно перитонеального экссудата по дням в процессе лечения. Белок определялся биуретовым способом. Данные свидетельствуют о достоверном уменьшении белка в экссудате с течением времени при благоприятном течении перитонита.

В экспериментальных исследованиях было установлено, что усиление кровотока в печени путем селективной подачи гемодилютанта в сосудистое русло печени за счет диспропорции усиленного притока и нормального оттока проявляется наружно определяемой лимфостимуляцией. При хромоиндикации введенный в пупочную вену индигокармин через 7-12 минут обеспечивал окраску лимфы, выделяемой через глиссонову капсулу и через связки печени.

Ранее проведенными исследованиями установлено, что в эмбриогенезе листки брюшины (первый и второй) от желудка и листки брюшины от поперечно-ободочной кишки, формирующие большой сальник, слипаются и срастаются. Однако, морфологически они сохраняются. Клинически установлено, что на месте перехода листков брюшины с желудочно-ободочной связки со стороны сальниковой сумки, ранее бывшие эмбриональными, листки брюшины легко тупо разъединяются пальцем. Канал до 6-8 см в последующем может переходить в природно существующую сумку большого сальника. Или же при ее отсутствии вводили 100-150 мл раствора, который обеспечивал гидропрепаровку листков брюшины. Вводимый через микроирригатор гипохлорит натрия обеспечивал усиление лимфосорбции сальником. По клиническим показаниям в катетер 3-4 раза в сутки вводился 0,04-0,06% гипохлорит натрия по 15-20 мл. Гипохлорит натрия, попав в лимфатическое русло, дополнительно санировал лимфу и улучшал ее циркуляцию благодаря антикоагулянтному действию.

В эксперименте на животных для контроля сорбционной активности сальника и возможности ее усиления в свободную брюшную полость вводили взвесь стерильной туши. В контроле 80% ее исходного количества через 8 часов было поглощено сальником. После стимуляции гипохлоритом натрия через 4 часа оставались следы. Лимфосорбция проявлялась еще и в том, что сальник с жидкостью по причине гравитации опускался ниже и был более подвижен по брюшной полости.

В отличие от прототипа природный минерал шивыртуин содержит белую глину, которая сама является поглотителем жидкости, фибрина, микроорганизмов и предотвращает раскисание /даже способствует слипанию/ самых мелких фракций сорбента /цеолита/. В отличие от известных способов лапаротомий края ран сопоставляются до полного закрытия со сквозными кожно-брюшнополостными дренажами, без послойного ушивания с возможностью разведения краев раны без снятия швов.

В зависимости от клинического состояния больного, скорости течения перитонеальных явлений производят управляемую смену сорбента вместе с контейнером. Это позволяет удалить выпот по части жидкости с токсинами, осевший фибрин, гной, выявить другие потенциально возможные места скопления выпота. Визуально очистить брюшную полость согласно клиническим данным конкретного больного и предварительно насыщать сорбент необходимыми и достаточными для перитонеодиализа фармакологическими средствами. Смену повторяю 2-6 раз в зависимости от течения перитонита.

В предлагаемом способе контейнеры занимают любое место и адаптируются к любому участку брюшной полости, в том числе и в те места, куда обычные дренажи помещены быть не могут.

По прототипу кишечник под швами лапаротомной раны не укрывается протектором-салфеткой, напитанной мазями на водорастворимой основе, предохраняющими его от высыхания и повреждения лигатурами.

По прототипу не предусмотрено усиление лимфопродукции печенью, что важно и для усиления лимфодренажа из брюшной полости. Лимфостимуляция осуществляется через забрюшинное пространство, в то время как в предлагаемом способе используется мощный лимфоколлектор большого сальника, наделенного свойством очищения брюшной полости.

Используется природный сорбент шивыртуин, сорбционные свойства которого прошли лабораторные и клинические испытания и на него уже выданы патенты. Доказано, что шивыртуин сам по себе помимо адсорбционных свойств обладает противовоспалительным, противоотечным, антистрессовым, некролитическим действиями.

Минерал перед использованием подвергался радиологическому и рентгенструктурному контролю в лаборатории комитета "Читагеолком", после чего поступал для помола и реализации. Перед использованием шивыртуин просеивали на сите с отверстиями диаметром 4,0 мм, 1,0 мм и 0,3 мм.

Специфичность перитонеосорбции при перитоните заключается в том, что из брюшной полости, особенно ее отлогих мест, следует удалить экссудат со всеми выпотными компонентами, особенно белковые комплексы (муцины, как выпот кишки, фибрин и его дериваты, продукты погибших лейкоцитов и микроорганизмов и др. ). Именно они избирательно поглощаются, физико-технически фиксируются сорбентом.

Предварительное насыщение сорбента шивыртуина производят путем создания смеси сухого сорбента с раствором гипохлорита натрия. Экспериментально доказано, что при меньшем соотношения, чем 3:1 (шивыртуин к NaClO) насыщение неполное, что определяется по сухости отдельно взятых гранул сорбента. Более высокое насыщение в пропорции более 3:1 невозможно, так как именно такая доля гипохлорита натрия фактически поглощается и удерживается в физико-химической связи как ионообменник с порами и поверхностью самого сорбента. Излишек раствора гипохлорита натрия, как нефиксированной жидкости, сливается. Именно такое количество суспензии удерживается в пористом материале контейнера, как единая масса.

Только предварительно насыщенный гипохлоритом натрия сорбент обеспечивает лизис фибрина и некротканей, включая микробные и гемоцитарные клетки, а выделившийся лизосомальный аппарат клеток, как ферментативный токсин в брюшной полости, поглощается одномоментно этим же сорбентом в процессе ионообмена на поверхности.

Признак "помещение контейнера из сетчатой синтетической ткани, например, эластик" существенен. Именно сетчатость контейнера обеспечивает проницательную способность аппликата для воды, слизи, гноя, фибрина, лейкоцитов и лизированной некроткани. Только такая форма упаковки сорбента, вводимого в брюшную полость, обеспечивает удержание сорбента в емкости и предотвращает его высыпание в свободную брюшную полость. Именно полимеры медицинского назначения уже допущены для имплантации в ткани человеческого организма. Они индифферентны, сами не участвуют в растворении или другом отрицательном воздействии на брюшину. Именно сетчатость контейнера впервые обеспечивает конгруэнтность в контакте и соприкосновении с висцеральной брюшиной органов, например, в поддиафрагмальном пространстве, в прямокишечно-маточном (прямокишечно-пузырном у мужчин) углублении (дугласов карман). Это в равной мере относится к брыжеечным синусам, межпетлевым пространствам, сальниковой сумки, винслова отверстия и т.д.

Контейнерность сорбента позволяет полностью без потери сорбента со слизью легко сменять их в ходе повторных операций. Именно контейнерность в мягкой тканевой упаковке позволяет предупредить пролежни, флебиты как реакцию на инородное тело, изменять хемотаксис лейкоцитарных и других иммунных реакций. Все аппликаты идут на выброс. Экономически это чрезвычайно целесообразно. Шивыртуин и сетчатый полимер в 1200 раз дешевле других сорбентов и упаковок.

Известно, что именно лимфостимуляция обеспечивает ускорение противовоспалительных реакций. Именно она создает приток и отток иммунных тел, лейкоцитов, включение всей лимфоидной ткани, в том числе лимфоузлов в забрюшинном пространстве. Из всей совокупности лимфостимуляции существенным отличительным признаком является усиление лимфопродукции в печени. Это уже доказано происхождением асцитов печеночного генеза. Только лимфостимуляция при тяжелых формах разлитого гнойного перитонита максимально включает дезинтоксикационную функцию печени и фактически усиливает ток жидкости при ускоренном выведении ее сорбентом из брюшной полости. Опыт перитонеальной сорбции показал резкое изменение естественного гомеостаза в брюшине.

Установлено, что селективное воздействие на печень с целью усиления лимфопродукции достигается подачей в печень через пупочную вену гемодилютантов. Именно они производят избыток жидкой части крови в пресинусоидальном пространстве капилляров. Именно гемодилютанты усиливают сам кровоток, пропотевание серозной жидкости с глисоновой капсулы печени, то есть они усиливают смену гнойного выпота на естественно серозное содержимое брюшной полости.

При гнойном выпоте, как реакции висцеральной брюшины, при усиленной продукции лимфы в печени возникает проблема удаления той части содержимого брюшной полости, которое не поглощено сорбентом и не отторглось через дренажи.

Как уже достоверно доказано, что в нормальных физиологических условиях макромолекулярные и дисперсные части выпота (фибрин, муцин) в брюшной полости поглощает сальник. Именно он обеспечивает оментопиноз, то есть адгезию листков сальника к сорбируемому веществу (воспаление, выпот, некроткань), вскрытию мезотелия до лимфатического озера, именно в лимфоозере идет прямой контакт фагоцитов с белковым комплексом тела, фибрина, его фрагментация и лизис, эвакуация в лимфатическую систему. Именно с сальника идет управляемый лимфоотток в лимфоузлы забрюшинного пространства и после детоксикации ее в лимфоузлах, прямой переход в грудной лимфатический проток. Это именно усиливается сочетанным воздействием на фибрин гипохлорита натрия и усиленной сорбцией продуктов сальником. Гипохлорит натрия снижает свертываемость лимфы, что проявляется усилением лимфоциркуляции.

Сорбционная деятельность сальника хирургическим способом усиливается путем введения лимфостимуляторов в его полость. Именно между вторым и третьим листками большого сальника сохранились эмбриональные листки брюшины. Усиление всасывания в них передается на усиление сорбции всего сальника (висцеральной поверхности).

Только при хирургической операции становится возможным дренирование сальниковой сумки путем входа через желудочно-ободочную связку в пупковидное впячивание в сумке и реканализация самого сальника. Полость большого сальника герметична и ограничена веществом органа и его висцеральной брюшиной. Поэтому признак "лимфосорбции путем стимуляции сальника" существенен.

Если в прототипе повторно лапаротомию производят после ушивания и снятия швов, разведения раны, то по заявляемому способу выход из операции первичной лапаротомии, ревизии, сорбции, лимфостимуляции, аппликации брюшины сорбентом выход из операции временный. Именно он обеспечивает полное сведение всех тканей брюшной стенки от брюшины до кожи без шва, но полной герметичности. Исключена суперинфекция через повязку и рану и обеспечено легкое открытие брюшной полости через, например, сутки, с повтором 4-5 раз на курс лечения. Исключительно такой выход и вход в брюшную полость при перитоните обеспечивает доступ хирургу ко всем отделам брюшной полости, механическое удаление любых сгустков, выпота, удаление ранее поставленных контейнеров с сорбентом, их экспозицию сорбции, перемещение в другое место полости, промывку и переукладку трубчатых дренажей. Без такого признака "открытия и закрытия брюшной полости" остальные признаки способа не реализуются.

Поскольку опубликованные данные по применению полимерных и угольных сорбентов по выведению из организма человека токсинов, ионов тяжелых металлов и патогенных микроорганизмов недостаточны, возникла необходимость проводить клиническую апробацию и эксперименты параллельно на косточковых активированных угольных сорбентах типа СКН6, карболонг, активированный уголь и полимерном сорбенте СУМС-1, и взятых в качестве контроля, и на предлагаемом природном дисперсном материале шивыртуин.

Шивыртуин (ТУ 10 РСФСР 359-91) - монтмориллонит-цеолитсодержащий туф, природный дисперсный материал Шивыртуйского месторождения (Юг Читинской области, РФ). Шивыртуин включает в себя (цеолит) клиноптилолит (K₂, Na₂, Ca, Mg)₃ [Al₆ Si₃₀ O₂₂] •22H₂₀ с твердостью по шкале Мооса, отн.ед. - 3,5-4, (белую глину) монтмориллонит { (Mg, Al)₂ (OH)₂ [Si₂O₅]} NaO, 33 (H₂O)₄ с твердостью - 1-1,5. Массовая доля суммы монтмориллонита и клиноптилолита в минерале составляет 80-80% и более. В качестве примесей присутствуют кварц, биотит и суглинистый материал. Для клинических испытаний брались образцы с содержанием клиноптилолита не менее 80%, монтмориллонита в объеме 10-15% от общей массы. Такое сочетание, как показали испытания, является оптимальным для медицинских целей. Шивыртуин включает большой набор макро- и микроэлементов, в том числе медь, цинк, железо, кобальт, селен. Содержание токсичных элементов допустимы в составе мг/кг не более: F 2000,0, As 50,0, Pb 50,0, Hg 0,1, Cd 0,4. То есть эти элементы в пределах ПДК присутствуют в кларковых количествах и не накапливаются в органах животных, так как представлены малорастворимыми формами [10].

Кроме того, стандартизация сырья, содержащего в своем составе в качестве основы монтмориллонит, разработана отдельно и введена в технические условия на его производство (ТУ 6-12-5-80) [4]. Утверждена фармакопейная статья на препарат, действующим началом которого является монтмориллонит (ФС 42-1269-79) [4]. Этот препарат разрешен в качестве адсорбирующего средства при лечении энтероколитов различной этиологии. Клиноптилолит признан безопасным при его использовании с целью освобождения питьевой воды от радионуклидов. НИИ питания РАМН одобрена пищевая добавка с шивыртуином. Учитывается благотворное влияние на состояние патологически измененного пищеварительного тракта, нарушенные обмен и всасывание, измененный химический состав содержимого желудка и кишечника.

Введение природных дисперсных минералов в фармакопею СССР, разрешение к их использованию в различных видах водоподготовки питьевой воды, отнесение природных минеральных сорбентов - монтмориллонита и клиноптилолита к нетоксичным соединениям позволяет считать их безопасными для применения по предлагаемому способу, тем более, что в шивыртуине их сочетание и соотношение оптимальное для достижения лечебного эффекта.

Шивыртуин в измельченном виде представляет сравнительно мягкую беловато-серую иногда с желтоватым оттенком однородную или слабо слоистую легкую породу. Шивыртуин как цеолит в большинстве обладает трехмерный структурой из чередующихся тетраэдров окислов кремния и алюминия. Кавернозная структура его обусловливает наличие огромной внутренней поверхности, достигающей 47% и вмещающей молекулы диаметром от 2,6 до 7-9 ангстрем. Поры заполнены водой и обменными катионами. Вместе с водой они образуют электролитоподобное подвижное соединение.

Шивыртуин обладает сорбционными, ионообменными, молекулярно-ситовыми и каталитическими свойствами, что обусловливает его влияние на живой организм при использовании в качестве лечебно-профилактической добавки в кормлении сельскохозяйственных животных, достигая 2-4% в рационе сухого вещества. В желудочно-кишечном тракте шивыртуин удаляет избыток вредных газов аммиака, углерода, сероводорода. Он катализатор ряда пищеварительных ферментов, что способствует усвоению питательных веществ. Выносит из организма токсины и эндотоксины, тяжелые металлы. По сорбции указанных компонентов шивыртуин превосходит многие отечественные и зарубежные сорбенты: гелевин, активированный уголь, полисорб и др. В эксперименте установлено, что шивыртуин повышает содержание общего белка сыворотки крови, снижает активность трипсина и не влияет на активность амилазы, регулирует состав электролитов в организме, влияет на pH среды, снижая его с 8 до 5 единиц. Изучение ионообмена по разработанной методике показало, что в шивыртуине калий замещается свинцом. Натрий, кальций и магний выходят почти одновременно.

Сорбционная емкость шивыртуина в отношении микроорганизмов на 1-2 порядка выше, чем у других сорбентов, что объясняет его свойство предупреждать дисбактериоз и нормализовать кишечную микрофлору, стабилизируя кишечный гомеостаз. Установлено, что взаимодействуя с микроорганизмами, шивыртуин образует конгломераты, в составе которых микробы лишены оптимальных условий существования, что снижает их инвазивность и они легко удаляются из полостей. При процессах адсорбции и ионного обмена шивыртуин проявляет тенденцию к избирательному поглощению определенных молекул и ионов. Высокая дисперсность обусловливает осмотическую активность и ионообменную способность шивыртуина, вследствие чего замедляется и ослабляется диффузия токсинов, стимулирует миграцию лейкоцитов в рану. Сорбент в чистом виде и как носитель лекарственных форм обладает целым набором положительных свойств: оказывает некролитический, противоотечный и противовоспалительный эффекты в первой фазе раневого процесса, стимулирует регенерацию.

Шивыртуйское месторождение цеолитов единственное в стране, по которому специально созданной программой выполнен полный объем медико-биологических исследований специализированными учреждениями страны, что позволило разработать технические условия для широкого применения минерала в животноводстве и птицеводстве. Результаты защищены в Правительстве РФ в форме отчета (1994). Наши данные как подраздел "Клиническая апробация шивыртуина" вошли в раздел "Некоторые перспективные направления использования" в оценке Шивыртуйского месторождения [Книга 1 отчета. Чита, 1993. - 308 с. УДК 550.12:553.679 (571.55). Государственный регистрационный номер 43-89-7/52].

Природные цеолиты широко используются в промышленности для сушки и очистки газов, как катализаторы реакций крекинга, изомеризации, деалкилирования, гидрогенизации и т.д.

В сельском хозяйстве: в качестве носителей инсектицидов и микроудобрений, для очистки масел, пива, сахарных сиропов и др. В животноводстве: в качестве биостимулирующих кормовых добавок, подстилок для скота, очистителей стоков. В земледелии его используют для адсорбции токсических примесей, стимулирования роста растений.

Нагревание до 100-120^oC позволяет освободить минерал от воды и микроорганизмов и, поместив в жидкую лекарственную смесь, насытить его необходимыми компонентами, которые в просвете пищеварительного тракта или серозной полости выходят из пор.

Из выявленных недостатков существенны для хирургии поглощение витамина D и способствует росту грибов рода Candida в просвете пищеварительного тракта, что нивелируется добавлением соответствующих препаратов.

К сорбирующим (сорбентам) веществам предъявляются высокие и дифференцированные требования. Они должны быть механически прочными, обладать заданными гранулометрическими параметрами, иметь определенный химический состав, пористую структуру, минимально травмирующую живые клетки, не поглощать кислород и белок из крови и лимфы, не нарушать минерального баланса в организме, быть селективными в отношении определенных классов соединений, иметь возможно высокую сорбционную емкость, не оказывать токсического воздействия на органы и ткани биологического объекта. Установлен феномен сорбционной детоксикации тканей, в основе которого лежит извлечение токсических метаболитов, микробных клеток, токсинов из очага поражения. Сорбционные свойства проявляются в дегидратации тканей, в специфической адсорбции кислых метаболитов, что приводит к повышению pH в очаге поражения и, следовательно, благоприятно сказываются на течении патологического процесса, а также потенцируют действие лекарственных веществ.

При дополнительном анализе аналогов установлено, что в условиях гнойно-некротических процессов в организме наиболее эффективными являются процеол, содержащий природный цеолит [6]. Однако, он легко вводится в вяло текущие и длительно незаживающие гнойно-некротические раны в виде пушонки и не очевиден для применения в серозных полостях человека, в частности при перитоните, так как сложно регулировать действие фермента в брюшной полости.

Уже известно использование в медицине шивыртуина, состоящего из смеси клиноптилолита и монтмориллонита, в совокупности с янтарной кислотой и тимолом в качестве биоэнергомодулятора при пероральном применении по патенту 2040270 [7].

Известно биостимулирующее свойство шивыртуина в сочетании с янтарной кислотой и экстрактом из веток дуба при приеме внутрь по патенту 2040269 [8].

Предлагаемым способом проведено лечение 8 больных с разлитым перитонитом. В общей сложности было заложено 126 контейнеров с сорбентами. Результаты лечения следующие: у 6 человек наступило выздоровление, 2 больных умерли, при этом вскрытие показало, что признаки воспаления брюшины у них слабо выражены, пациенты умерли от сопутствующей патологии.

Клинический пример 1. Больная Тикунова, 18 лет, госпитализирована 8.11.1993 г. с диагнозом: острый деструктивный аппендицит, разлитой каловый фибринозно-гнойный перитонит, ранний послеродовый период. Больна 10 суток. На фоне 39-недельной беременности в различных стационарах подозревали преждевременные роды, проводили сохраняющую терапию. Родоразрешилась 6.11.1993 года, с 7.11.93 г. клиника перитонита неясного генеза. 8.11.93 г. под наркозом срединная лапаротомия. В брюшной полости более 1 литра гноя с примесью кала, на всей брюшине налет фибрина толщиной до 6-10 мм. Матка с придатками обычные, червеобразный отросток черного цвета с множеством отверстий через которые вытекает жидкий кал. Аппендэктомия, санация брюшной полости гипохлоритом натрия, хлоргексидином, назоинтестинальная интубация кишечника "энтеральным зондом". В брюшную полость помещено 6 контейнеров с разными сорбентами. Сформирована лапаростома. Ежедневно в течение следующих четырех суток программированные релапаротомии, энтеросорбция через зонд, перитонеосорбция применялась на протяжении 3 суток. В общей сложности затрачено 19 контейнеров с сорбентом, 11 из которых с шивыртуином. В предпоследнюю релапаротомию из-за полной сорбции напластований фибрина от закладки контейнеров отказались, перешли на дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами. 12.11.93 г. брюшная полость ушита наглухо. Сорбенты подвергнуты бактериологическому и лабораторному исследованиям. Лучшие сорбционные свойства установлены у шивыртуина. Швы сняты на 16 сутки, большая часть раны зажила первичным натяжением. Выписана на 32 сутки с выздоровлением. Осмотрена через год, здорова.

Пример 2. Больной Гомбожапов, 63 лет, госпитализирован 6.04.1994 года с диагнозом: перитонит, кишечная непроходимость через 6 суток с момента заболевания. В районной больнице проводили консервативное лечение. После предоперационной подготовки под наркозом срединная лапаротомия. В брюшной полости больше 2 литров гнойного выпота с каналовым запахом, напластования фибрина. Причина разлитого перитонита - деструктивный аппендицит. Произведена аппендэктомия, цекостомия, ретроградная интубация тонкой кишки, чрезанальная - толстой кишки. Санация брюшной полости, в условленные места брюшной полости установлены контейнеры с шивыртуином, активированным углем и один контейнер с СУМС-1. Сформирована лапаростома. На следующие сутки программированная релапаротомия. Повторили санацию брюшной полости и поменяли контейнеры с сорбентом. Несмотря на интенсивную терапию на 4 сутки больной умер от декомпенсации недостаточности жизненно важных органов. При патологоанатомическом исследовании изменения в брюшной полости трактовались морфологами как серозно-фибринозный перитонит, ограниченный нижним этажом брюшной полости.

Пример 3. Больная Мелконян, 49 лет поступила в клинику через 7 суток с момента заболевания. Лечилась по поводу предполагаемого панкреатита. При поступлении клиника перитонита, после подготовки под общим обезболиванием произведена лапаротомия, в брюшной полости 6 абсцессов разной локализации, серозно-фибринозный выпот с каловым запахом. Абсцессы вскрыты, санированы, аппендэктомия гангренозно измененного аппендикса, назоинтестинальная интубация "энтеральным зондом", в полости абсцессов заложены контейнеры с сорбентами, сформирована лапаростома. В следующие сутки две программированных релапаротомии с повторной укладкой контейнеров с сорбентом в полости гнойников. Во время третьей релапаротомии полости гнойников очистились от напластований фибрина, из-за чего в них введены трубчатые дренажи, а лапаротомная рана ушита наглухо. Часть ран заживала вторичным натяжением. Больная выписана на 43 сутки с выздоровлением. Осмотрена через 3 месяца, в правой подвздошной области сформировалась послеоперационная грыжа.

Во всех случаях сорбенты и содержимое брюшной полости подвергались бактериологическому, лабораторному исследованиям, проведены сопоставления сорбентов в сравнении с испытуемым шивыртуином. Высыпания сорбента через ткань контейнера не отмечено, сходство показателей лабораторных данных при изучении сорбента и содержимого брюшной полости доказало полную проницаемость ткани контейнера для экссудата.

Изучение саногенного действия шивыртуина на органы, ткани, организм в целом проводилось в остром и хроническом эксперименте на животных, птицах и микроорганизмах /парамеции/.

Источники информации
1. Авторское свидетельство СССР N 874035, кл. A 61 B 17/00, 1981.

2. Энтерособрция /Под ред. проф. Н.А. Белякова. - Л.: Центр сорбционных технологий, 1991, 336 с.

3. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения). - М.: Медицина, 1989, 352 с.

4. Патент РФ N 2016574, кл. A 61 K 33/00, 1994.

5. Авторское свидетельство СССР N 1041121, кл. A 61 M 27/00, 1983.

6. Любарский М.С., Плешаков В.П., Шевела А.И. Местная сорбционная терапия перитонита. - Новосибирск: изд-во РИПЭЛ, 1992, с. 56 - 79.

7. Патент РФ N 2015697, кл. A 61 K 37/00, 1994.

8. Патент РФ N 2040270, кл. A 61 K 35/78, 1995.

9. Патент РФ N 2040269, кл. A 61 K 35/78, 1995.

10. Павленко Ю.В., Минина Л.А. Результаты исследования шивыртуина на содержание токсичных элементов, лимитирующих продукт. Ветеринарные проблемы Забайкалья. - Новосибирск: 1993, с. 46 - 55.

11. Атясов Н.И., Лазарев В.А., Матчин Е.Н. Вливания в венозное русло печени в лечебных и диагностических целях у тяжелообожженных. - Саранск: Изд-во Мордовского университета, 1993, 148 с.

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, может быть использовано при лечении перитонита. Выполняют релапаротомии. Санируют брюшную полость путем промывания антибиотиками. Проводят лимфостимуляцию, усиливая лимфопродукцию печени. При этом вводят через реканализированную пупочную вену гемодилютант. Усиливают лимфосорбцию путем стимуляции сальника. При этом реланализируют сальник, создавая ход между вторым и третьим листками эмбриональной брюшины. Проводят перитонеосорбцию сорбентом. В качестве сорбента используют гранулы шивырптуина, насыщенного гипохлоритом натрия в соотношении 3:1. Вводят сорбент в состоянии суспензии в сетчатом контейнере из синтетической ткани. Способ позволяет повысить эффективность процесса сорбции. 1 ил., 2 табл.

Способ лечения перитонита, включающий релапаротомию, санацию брюшной полости путем промывания антисептиками, дренирование, лимфостимуляцию, перитонеосорбцию сорбентом, предварительно насыщенным антисептиком, отличающийся тем, что в качестве сорбента используют гранулы шивыртуина, предварительно насыщенного гипохлоритом натрия (NaClO) в соотношении 3 : 1 и вводимого в состоянии суспензии в сетчатом контейнере из синтетической ткани, лимфостимуляцию проводят путем усиления лимфопродукции в печени, для чего через реканализированную пупочную вену вводят гемодилютант, например реополиглюкин, а лимфосорбцию усиливают путем стимуляции сальника, для чего реканализацию его производят путем создания хода между вторым и третьим листками эмбриональной брюшины, куда посредством микроирригатора вводят в качестве лимфостимулятора гипохлорит натрия.