СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА Российский патент 2002 года по МПК A61M31/00 A61K33/06 A61K31/197 

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, предназначено для лечения острого деструктивного панкреатита и его гнойных осложнений.

По мнению B.C. Савельева и В.А. Кубышкина [1], "панкреонекроз - одна из наиболее внушительных катастроф брюшной полости, до настоящего времени остается заболеванием с непрогнозируемым исходом". Авторы опираются на анализ историй болезни 191 больного с панкреонекрозом и 163 с отечным панкреатитом, считают целесообразным выделять только эти две формы острого панкреатита, не подразделяя их на жировые, геморрагические и другие формы панкреонекроза. В хирургическом пособии считают необходимым проведение широкой мобилизации поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки, при необходимости выполняют дистальную резекцию, если это невозможно - осуществляют некрэктомию с дренированием сальниковой сумки и забрюшинного пространства с обязательной билиарной декомпрессией.

Тактика хирургического лечения панкреонекроза разнообразна. Одни авторы ограничиваются вскрытием флегмоны, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости, в дальнейшем полагаясь только на медикаментозную терапию, другие - сторонники активного воздействия на некротические участки выполняют этапные некрсеквестрэктомии в ходе программированных релапаротомий, третьи - используют сорбенты для активного поглощения некротических масс в самой поджелудочной железе и вокруг нее. Однако нерешенными остаются вопросы в выборе сорбента, использования лекарственных форм на его основе, а также применение препаратов, которые усиливают и ускоряют отторжение некротических масс.

Известен способ лечения острого панкреатита (а.с. 1313431 А1, Ш.И. Каримов, П. В. Кузионов, опубл. 30.05.87, БИ 20) [2], основанный на том, что выполняют лапаротомию, мобилизируют поджелудочную железу, переводя ее из экстраперитонеального положения в интраперитонеальное (абдоминальное). По показаниям выполняют экономную или субтотальную резекцию или секвестрэктомию, железу охватывают U-образным дренажем, концы которого выводят наружу - один через желудочно-ободочную связку, другой - через малый сальник и через этот дренаж осуществляют гипотермию железы охлажденными растворами лекарственных веществ.

Однако не исключается прогрессирование некроза и вновь появившиеся очаги деструкции не санируются. Трубчатый дренаж охватывает лишь фрагмент железы, что не позволяет осуществлять тотальной гипотермии. Кроме того, не предусмотрен элемент динамической визуальной оценки состояния органа и окружающих тканей.

Известен способ лечения панкреонекроза (а.с. 1344326 А1, А.А. Шалимов, С.Е. Козырятов, опубл. 15.10.87, БИ 38) [3], сущность которого заключается в следующем: выполняется лапаротомия, производится удаление некротизированных участков поджелудочной железы, катетеризация главного панкреатического протока и ретроградное введение в него клея КЛ-3 под давлением до равномерного появления последнего по всей поверхности железы с целью устранения дальнейшего ферментативного аутолиза.

Однако некротические ткани остаются как в самой железе, так и в окружающей клетчатке, что поддерживает эндотоксикоз и не исключает другие гнойно-некротические осложнения. Кроме того, отсутствует визуальный динамический контроль за состоянием поджелудочной железы.

Известен способ мобилизации поджелудочной железы при панкреонекрозе (а. с. 1581284 А1, В.Н. Шиленок, Н.Г. Харкевич, С.И. Леонович, Э.Я. Зельдин, В. Н. Соболь, опубл. 30.07.90, БИ 28) [4], согласно которому вскрывают сальниковую сумку, удаляют экссудат, рассекают париетальную брюшину, мобилизируют селезеночный угол ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку, далее выделяют хвост и тело поджелудочной железы. Пересекают задний листок брюшины по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы (абдоминизация), дренируют забрюшинную клетчатку позади мобилизированной поджелудочной железы и нисходящей ободочной кишки, а также сальниковую сумку через люмботомное отверстие слева ниже 12-го ребра. При деструктивном процессе в головке поджелудочной железы последнюю мобилизируют вместе с двенадцатиперстной кишкой и аналогичным образом дренируют справа.

Однако пассивное дренирование, как показала практика, - недостаточно при прогрессирующем деструктивном процессе в поджелудочной железе, сопровождающемся обильным выбросом ферментов в кровеносное и лимфатическое русла. Значительная часть токсинов остается в брюшной полости и не удаляется по дренажной системе. Кроме того, отсутствует элемент визуального динамического контроля за состоянием поджелудочной железы и окружающих тканей.

Известен способ лечения острого деструктивного панкреатита (а.с. 140923 А1, Б. С. Гаков, О.Е. Нифантьев, Ю.А. Малигловка, В.А. Фокин, Е.А. Селезов, опубл. 15.07.88, БИ 26) [5], суть которого заключается в следующем. Выполняется верхнесрединная лапаротомия, устанавливается мешок из синтетической полунепроницаемой мембраны непосредственно к поджелудочной железе и осуществляется локальный перитонеальный диализ только в зоне железы.

Однако диализ позволяет удалить только низкомолекулярную фракцию токсинов, ферментов и других продуктов, способных проникать через такую мембрану, в то время как крупномолекулярные структуры, фрагменты некротизированных тканей железы остаются в брюшной полости и обусловливают тяжелейший эндотоксикоз.

Известен способ лечения деструктивного панкреатита (а.с. 1243705 А1, Н. Г. Мамедов, В. И. Чернов, В.И. Шепотиновский, опубл. 15.07.86, БИ 26) [6], основанный на лапаротомии, вскрытии сальниковой сумки, некрсеквестрэктомии, резекции наружного фрагмента железы с главным панкреатическим протоком в форме конуса в зоне хвоста и тела с последующей тампонадой дефекта прядью большого сальника и ушиванием последнего П-образными швами с целью сохранения эндокринной функции железы и селезенки как органа.

Однако способ наряду с его травматичностью и кровавостью не предусматривает постоянного эффективного удаления некротических масс, ферментов и других продуктов, обусловливающих эндотоксикоз.

Наиболее близким аналогом, взятым в качестве прототипа, выбран способ хирургического лечения панкреонекроза, описанный в монографии Н.А. Лопаткина и Ю.М. Лопухина - "Эфферентные методы в медицине" [7] (с. 136). Способ осуществляется следующим образом. Выполняется лапаротомия, проводится санация брюшной полости, рассекается желудочно-ободочная связка, санируется сальниковая сумка. При наличии соответствующих показаний -производится секвестр- или некрэктомия. Затем в сальниковую сумку над поджелудочной железой, а при необходимости и вокруг железы после ее абдоминизации укладывают марлевые пакеты с заключенным в них волокнистым сорбентом (АУВМ) или полупроницаемые капсулы с гранулированным гемосорбентом. Такие же пакеты или капсулы с сорбентом укладывают в места наибольшего скопления экссудата в брюшной полости - в поддиафрагмальное и подпеченочное пространства, латеральные каналы, межпетлевые промежутки, малый таз. Сорбенты поглощают экссудат и токсические вещества из брюшной полости и сальниковой сумки, способствуя быстрой ликвидации явлений перитонита. Для контроля за состоянием поджелудочной железы и брюшной полости, а также для замены отработанных сорбентов в переднюю брюшную стенку вшивается металлическая застежка. Санация брюшной полости и сальниковой сумки и замена сорбентов производится ежедневно до ликвидации признаков перитонита, прекращения отторжения некротизированных участков поджелудочной железы и появления демаркационной линии. Затем металлическую застежку удаляют и брюшную полость ушивают наглухо. Сроки лечения индивидуальны и зависят от скорости купирования явлений перитонита и прекращения отторжения некротических участков поджелудочной железы [7, с. 137].

Однако применяемые по прототипу волокнистый сорбент АУВМ или гранулированный гемосорбент не обладают противовоспалительными, дезодорирующими, ионообменными свойствами, применяются в чистом виде и не несут на себе лекарственных композиций, что, безусловно, сказывается на активности сорбционной терапии и, как следствие этого, - эффективности лечения. Кроме того, применения только сорбционной терапии для купирования явлений эндотоксикоза - явно недостаточно.

В заявляемом способе для повышения эффективности лечения и ликвидации эндотоксикоза путем усиления активности сорбционной терапии в качестве сорбента используют гранулы шивыртуина, предварительно насыщенные раствором 5% эпсилонаминокапроновой кислоты в соотношении 3: 1 и вводимые в состоянии суспензии в сетчатом контейнере из синтетической ткани, и дополнительно проводят лимфостимуляцию, усиливая лимфопродукцию печени, для чего через реканализированную пупочную вену вводят гемодилютант, например реополиглюкин.

Способ осуществляется следующим образом. Под общим обезболиванием выполняют срединную надпупочную лапаротомию, производят ревизию органов и санацию брюшной полости, вскрывают сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку, формируют оментобурсопанкреатостому, по верхнему и нижнему контурам поджелудочной железы вскрывают париетальную брюшину, производят абдоминизацию поджелудочной железы, некрсеквестрэктомию, при необходимости - некрэктомию парапанкреатической клетчатки, возможна резекция хвоста железы при некрозе в этом отделе. Осуществляют назоинтестинальную интубацию энтеральным зондом, который крепится к крылу носа. В круглой связке печени находят, выделяют и вскрывают пупочную вену, производят ее реканализацию и катетеризацию. Катетер выводят на брюшную стенку через отдельный прокол справа от лапаротомной раны, крепят к коже. Производят ревизию внепеченочных желчных путей для исключения наличия камней, формируют холецистостому для наружного дренирования билиарного тракта. В случае отсутствия желчного пузыря выполняют холедохостомию. Сальниковая сумка дренируется трубчатыми дренажами - справа через Винслово отверстие, слева через желудочно-ободочную связку или забрюшинное пространство в левом подреберье. В сальниковую сумку по всей длине помещают контейнеры из капроновой сетки с гранулами шивыртуина, насыщенного ЭАКК в соотношении 3: 1. Контейнерам придается форма лепешки или колбаски с тем, чтобы их поверхность наиболее плотно соприкасалась с очагами деструкции в железе и окружающих тканях. В лапаротомную рану укладывают отдельный контейнер. Поверх раны - повязка с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь). Ежедневно под наркозом осуществляют замену контейнеров с сорбентом на новые. После полной санации сальниковой сумки она дренируется через брюшную стенку и желудочно-ободочную связку либо заменяют старые дренажи, а на лапаротомную рану накладывают ранние вторичные швы.

Клинический опыт свидетельствует, что улучшение портального кровообращения через катетеризированную пупочную вену благотворно сказывается на функции печени, лимфопродукции этим органом. Воздействие на биологически активные вещества в портальной системе значительно снижает эндотоксикоз, так как ферменты, молекулы средней массы и другие вещества нейтрализуются в этой системе, не попадая или попадая в значительно меньшем количестве в системный кровоток. Интрапортальная антиферментная инфузионная терапия предупреждает возможную перегрузку малого круга кровообращения, что нередко наблюдается при инфузиях через подключичные, кубитальные вены, тем более что при панкреонекрозе легочные осложнения часты и опасны. Используя интрапортальный путь, мы предупреждаем развитие дальних гнойно-некротических метастатических осложнений.

Декомпрессия билиарного тракта через холецисто- или холедохостому - дополнительное и обязательное пособие, улучшающее отток по главному панкреатическому протоку и нормализующее функцию печени.

Использование в качестве сорбента минерала шивыртуина позволяет усилить адсорбционный эффект благодаря присутствию двух сорбентов (цеолит и белая глина), обладающих в совокупности большой сорбционной емкостью. Сам по себе минерал шивыртуин, как показали клинические данные и материалы экспериментов, обладает выраженным противовоспалительным, биостимулирующим действиями, ему присущи дезодорирующие и фибринонекролитические эффекты, он активный ионообменник. Капроновая сетка, в которую помещаем сорбент, обладает большей механической прочностью, чем марля, оптимальный калибр ячеек сетки предотвращает выпадение гранул шивыртуина в брюшную полость. Минерал полностью насыщается некротическими тканями за 24 ч, что доказано по исследованию уровня белка и ферментов в единице сорбента.

Адсорбированная на шивыртуине эпсилон-аминокапроновая кислота (Acidum aminocapronicum, Aminocaproic acid) обладает широким спектром терапевтического действия. Блокируя активаторы плазминогена и частично угнетая действие плазмина, ЭАКК оказывает специфическое гемостатическое действие, предупреждающее тем самым возникновение аррозивных кровотечений, являющихся наиболее частой причиной смерти у данной категории больных. ЭАКК является также ингибитором кининов (биогенных полипептидов, образующихся в организме из альфа-глобулинов под влиянием калликреина), обладает антиаллергической активностью, угнетает образование антител. Кроме того, ЭАКК повышает детоксикационную функцию печени, что особенно актуально в условиях эндотоксикоза, и обладает антиферментным действием [8].

Способ по сравнению с прототипом имеет следующие преимущества - брюшная полость не закрывается наглухо, более того, она дренируется трубчатыми дренажами, что улучшает кровообращение в органах и тканях и создает кислородно-воздушную среду, препятствуя росту и размножению анаэробных микроорганизмов. Кроме того, осуществляется декомпрессия билиарного тракта, что улучшает дренажную функцию поджелудочной железы через главный панкреатический проток, снимает внутрипротоковое напряжение в области большого дуоденального соска, позволяет контролировать в динамике состояние вне- и внутрипеченочных желчных путей с помощью рентгенконтрастных исследований.

Вместе с тем при сопоставительном анализе заявляемый способ имеет существенные отличия, обеспечивающие достижение нового эффекта.

Если по прототипу используется волокнистый сорбент АУВМ или гемосорбент, то по заявляемому способу используется природный минерал шивыртуин, содержащий два активных сорбента.

Если по прототипу сорбент не насыщается лекарственной композицией, то в заявляемом способе в качестве "наездника" на сорбенте используется ЭАКК, обладающая антиферментным и гемостатическим свойствами, усиливающая адсорбционные свойства сорбента и предупреждающая развитие аррозивного кровотечения.

Если по прототипу брюшная полость в промежутке между релапаротомиями закрывается механической молнией застежкой, что ведет к повышению внутрибрюшного давления, ухудшению органного кровообращения, то в заявляемом способе формируется открытая оментобурсопанкреатостома и даже помещенные контейнеры с сорбентом не увеличивают внутрибрюшное давление и не ухудшают органный кровоток.

Если в прототипе не используется интрапортальная инфузионная и специальная терапия, то по заявляемому способу это проводится через реканализированную и катетеризированную пупочную вену.

Если в прототипе не используется декомпрессия пищеварительного тракта, то в заявляемом способе пищеварительный тракт дренируется энтеральным зондом, что улучшает органный кровоток, лимфатический дренаж из органов и тканей. Зонд позволяет корригировать энтеральную недостаточность, осуществлять энтеросорбцию, гипотермию желудка и кишечника, угнетать желудочную секрецию и обеспечивает проведение многих других терапевтических мероприятий.

Таким образом использование системного подхода в лечении панкреонекроза в заявляемом способе позволяет воздействовать на очаг эндотоксикоза - некротизированную поджелудочную железу - с помощью сорбентов, помещаемых по всей ее площади, и на вторичные продукты, поступающие преимущественно в систему воротной вены, путем введения соответствующих препаратов в портальный кровоток.

Заявляемый способ предполагает использование в качестве сорбента природного дисперсного минерала шивыртуина. Шивыртуин (ТУ 10 РСФСР 359-91) - монтмориллонит-клиноптилолитсодержащий туф, природный дисперсный материал Шивыртуйского месторождения (Юг Читинской области, РФ). Шивыртуин включает в себя цеолит (клиноптилолит) с твердостью по шкале Мосса 3,5-4 отн. ед. и белую глину (монтмориллонит) с твердостью 1-1,5. Массовая доля суммы монтмориллонита и клиноптилолита в минерале составляет 80% и более. Для клинических испытаний брались образцы с содержанием клиноптилолита не менее 80%, монтмориллонита в объеме 10-15% от общей массы. Такое сочетание, как показали испытания, является оптимальным для медицинских целей. Шивыртуин включает большой набор макро- и микроэлементов, в том числе медь, цинк, железо, кобальт, селен. В измельченном виде представляет собой сравнительно мягкую беловато-серую, иногда с желтоватым оттенком однородную или слабо слоистую легкую породу. Шивыртуин как цеолит в большинстве обладает трехмерной структурой из чередующихся тетраэдров окислов кремния и алюминия. Кавернозная структура его обусловливает наличие огромной внутренней поверхности, достигающей 47% и вмещающей молекулы диаметром от 2,6 до 7-9 ангстрем. Поры заполнены водой и обменными катионами. Вместе с водой они образуют электролитоподобное подвижное соединение.

Шивыртуин обладает сорбционными, ионообменными, молекулярноситовыми и каталитическими свойствами. По сорбции эндотоксинов и тяжелых металлов он превосходит многие отечественные и зарубежные сорбенты. В эксперименте установлено, что шивыртуин повышает уровень общего белка в сыворотке крови, снижает активность трипсина и не влияет на активность амилазы, регулирует состав электролитов в организме, влияет на рН среды, снижая его с 8 до 5 единиц.

Сорбционная емкость шивыртуина в отношении микроорганизмов на 1-2 порядка выше, чем у других сорбентов, что объясняет его свойство предупреждать дисбактериоз и нормализовать кишечную микрофлору, стабилизируя кишечный гомеостаз. Установлено, что взаимодействуя с микроорганизмами, шивыртуин образует конгломераты, в составе которых микробы лишены оптимальных условий существования, что снижает их инвазивность и они легко удаляются из полостей. При процессах адсорбции и ионного обмена шивыртуин проявляет тенденцию к избирательному поглощению определенных молекул и ионов. Высокая дисперсность обусловливает осмотическую активность и ионообменную способность шивыртуина, вследствие чего замедляется и ослабляется диффузия токсинов, стимулируется миграция лейкоцитов в рану. Сорбент в чистом виде и как носитель лекарственных форм обладает целым набором положительных свойств: оказывает некролитический, противоотечный и противовоспалительные эффекты в первой фазе раневого процесса, стимулирует регенерацию.

Нагревание до 100-120^oC позволяет освободить минерал от воды и микроорганизмов и, поместив в жидкую лекарственную смесь, насытить его необходимыми компонентами, которые в просвете пищеварительного тракта или серозной полости выходят из пор.

Из выявленных недостатков существенны для хирургии поглощение витамина D и способствование росту грибов рода Candida в просвете пищеварительного тракта, что нивелируется добавлением соответствующих препаратов.

В экспериментах с шивыртуином установлен феномен сорбционной детоксикации тканей, в основе которого лежит извлечение токсических метаболитов, микробных клеток, токсинов из очага поражения. Сорбционные свойства проявляются в дегидратации тканей, в специфической адсорбции кислых метаболитов, что приводит к повышению уровня рН в очаге поражения и, следовательно, благоприятно сказывается на течении патологического процесса, а также потенцирует действие лекарственных веществ.

Уже известно использование в медицине шивыртуина, состоящего из смеси клиноптилолита и монтмориллонита в совокупности с янтарной кислотой и тимолом в качестве биоэнергомодулятора при пероральном применении по патенту 2040270 [9].

Известно биостимулирующее действие шивыртуина в сочетании его с янтарной кислотой и экстрактом из веток дуба при приеме внутрь по патенту 2040269 [10].

Предлагаемым способом проведено лечение 7 больных с панкреонекрозом. Результаты лечения следующие: у 6 человек наступило выздоровление, 1 больная умерла от аррозивного кровотечения, которое является наиболее частой причиной смерти у данной категории больных.

Клинический пример 1. Больной Трофимов А.Н. 44 лет, И Б 2316, госпитализирован 28.03.1997 с диагнозом: абсцесс поджелудочной железы, панкреонекроз. Из анамнеза известно, что болен с 9.03.97 после злоупотребления алкоголем на протяжении 12 дней. С 18.03.97 по 27.03.97 лечился в узловой больнице, переведен в клинику с картиной перитонита. На протяжении 10 суток проводилась активная противовоспалительная, специфическая, детоксикационная терапия, проведен весь объем клинико-лабораторных и инструментальных исследований. В связи с безуспешностью консервативной терапии и нарастанием явлений перитонита 9.04.97 выполнена лапаротомия, санация брюшной полости, интубация кишечника, холецистостомия, катетеризация пупочной вены, сформирована оментобурсопанкреатостома, выполнена некрсеквестрэктомия на протяжении головки, тела и хвоста поджелудочной железы, выполнена ее абдоминизация, сальниковая сумка дренирована двумя трубчатыми дренажами через правое и левое подреберья, в сальниковую сумку на всем протяжении поджелудочной железы уложены контейнеры из синтетической ткани с шивыртуином и адсорбированной на нем ЭАКК. На протяжении недели ежедневно выполнялись программированные санационные релапаротомии с заменой контейнеров с сорбентом и этапной санацией сальниковой сумки. Медикаментозная терапия проводилась в полном объеме с применением максимальных доз контрикала, 5-фторурацила, выполнялся весь спектр эфферентных методов лечения. С 17.04.97 отмечена положительная динамика в брюшной полости, объем ее уменьшился, из-за чего помещалось всего два контейнера. Смена их производилась ежедневно в условиях перевязочной. С 21.04.97 сорбент стали насыщать метронидазолом и диоксидином. К 14.05.97 состояние значительно улучшилось, признаки эндогенной интоксикации купированы, катетер из пупочной вены удален, удалены дренажи из сальниковой сумки, сформировался панкреатический свищ, местная сорбционная терапия прекращена. Рану стали тампонировать мазевыми повязками. 30.05.97 свищ закрылся, лапаротомная рана зажила вторичным натяжением. 1.06.97 выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через год - здоров, приступил к работе.

Клинический пример 2. Больной Налетов Н.В. 34 лет, И Б 2946, переведен 14.04.99 из отделенческой больницы с диагнозом: панкреонекроз. Из анамнеза известно, что заболел остро после употребления алкоголя 31.03.99. 4.04.99, в связи с безуспешной консервативной терапией в отделенческой больнице выполнена лапаротомия, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. В связи с ухудшением состояния 6.04.99 выполнена релапаротомия, санация, редренирование брюшной полости. Санитарным вагоном доставлен в ДКБ ст. Чита-2, где начата комплексная консервативная терапия традиционными методами. 27.04.99 в связи с нарастанием клиники перитонита - релапаротомия, некрсеквестрэктомия очагов деструкции поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки через правое и левое подреберья и поясничный доступ. 5.05.99 по трубке слева из сальниковой сумки - каловое отделяемое, выполнена под наркозом релапаротомия, катетеризация пупочной вены, назоинтестинальная интубация, сформирована оментобурсопанкреатостома, в сальниковую сумку помещены контейнеры с шивыртуином, насыщенным ЭАКК. С 6.05. по 13.05.99 - ежедневные программированные санационные релапаротомии с заменой контейнеров с сорбентом. К 14.05.99 сальниковая сумка полностью очищена, перитонеосорбция прекращена, дренажи удалены, рана рыхло тампонировалась мазевыми композициями. Трубчатый свищ функционировал до 4.06.99. 5.06.99 на лапаротомную рану наложены ранние вторичные швы, при фистулографии через холецистостому - холедох проходим, конкрементов нет. Швы с раны сняты через 23 дня, выписан в удовлетворительном состоянии 30.06.99. Осмотрен через 4 месяца - здоров, приступил к работе по специальности.

Клинический пример 3. Больная Летунова С.В. 36 лет, И Б 2664 поступила в 3 х.о. 7.04.99 с диагнозом: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, механическая желтуха. 9.04.99 в срочном порядке под наркозом - лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохоскопия, дренирование холедоха и брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, состояние прогрессивно ухудшалось, с 20.04.99 диагностирован послеоперационный панкреатит, проводился весь комплекс традиционных методов консервативной терапии. Однако 3.05.99 в связи с развившейся клиникой перитонита в экстренном порядке - релапаротомия, санация, дренирование сальниковой сумки, диагностирован панкреонекроз. После релапаротомии состояние оставалось тяжелым, положительной динамики от применения традиционных методов консервативной терапии не отмечено. В связи с чем 12.05.99 программированная релапаротомия, назоинтестинальная интубация, катетеризация пупочной вены, некрсеквестрэктомия, абдоминизация поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки трубчатыми дренажами через подреберья, сформирована оментобурсопанкреатостома, начата перитонеосорбция шивыртуином с адсорбированной на нем ЭАКК. На протяжении двух последующих суток выполнялись программированные санационные релапаротомии с заменой контейнеров с сорбентом. 14.05.99 - аррозивное кровотечение из сальниковой сумки, контейнеры удалены, выполнена тугая тампонада сальниковой сумки. После остановки кровотечения через 4 суток тампоны заменены контейнерами с сорбентом с адсорбированными на нем ЭАКК и метронидазолом. 25.05.99 сальниковая сумка полностью очищена, перитонеосорбция завершена, однако в рану открылся губовидный каловый толстокишечный свищ. 27.05.99 под наркозом - ушивание губовидного толстокишечного свища, наложение ранних вторичных швов на лапаротомную рану. Однако 12.06.99 - рецидив калового толстокишечного свища, сформировался трубчатый его вариант. Швы сняты 18.06.99, большая часть раны зажила первичным натяжением, по просьбе больной переведена на долечивание по месту жительства. Осмотрена через 5 месяцев - свищ закрылся, здорова, приступила к работе.

Клинический пример 4. Больная Маркова Г.И. 59 лет, И Б 9134, поступила в экстренном порядке 20.12.99 с клиникой перитонита. Начата консервативная терапия, предоперационная подготовка. 21.12.99 - под общим обезболиванием - лапаротомия, санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, назоинтестинальная интубация, холецистостомия, катетеризация пупочной вены, выполнена абдоминизация поджелудочной железы, сформирована оментобурсопанкреатостома. 23 - 24.12.99 - программированные санационные релапаротомии, перитонеосорбция по заявляемому способу - состояние крайней степени тяжести, нестабильная гемодинамика. 26.12.99 - аррозивное кровотечение из сальниковой сумки. Выполнена релапаротомия, контейнеры удалены, произведена тугая тампонада сальниковой сумки. Кровотечение удалось остановить, однако состояние прогрессивно ухудшалось, нарастала клиника эндотоксикоза, традиционные комплексные методы консервативной терапии эффекта не имели. 1.01.00 больная умерла. При патологоанатомическом исследовании - тотальный панкреонекроз, эндотоксический шок, острая сердечнососудистая недостаточность, аррозированы крупные ветви селезеночной артерии и вены.

Источники информации
1. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива. - Хирургия, 1993. - 6. - С. 18-21.

2. Авт. св. СССР 1313434 А1. Способ лечения острого панкреатита. Каримов Ш.Н., Кузионов П.В. по заявке 20.05.85, кл. А 61 В 17/00,. БИ 20.

3. Авт. св. СССР 1344326 А1. Способ лечения панкреонекроза / Шалимов А. А. , Шалимов С.А., Козырятов С.Е., Щитов В.С. по заявке 29.12.81, кл. А 61 В 17/00, БИ 38.

4. Авт. св. СССР 1581284 А1. Способ мобилизации поджелудочной железы при панкреонекрозе / Шиленок В.Н., Харкевич Н.Г., Леонович С.И., Зельдин Э.Я., Соболь В.Н. по заявке 18.12.87, кл. А 61 В 17/00, БИ 28.

5. Авт. св. СССР 1409233 А1. Способ лечения острого деструктивного панкреатита / Гаков Б.С., Нифантьев О.Е., Малигловка Ю.А., Фокин Е.А., Селезов Е.А. по заявке 12.06.84, кл. А 61 В 17/00, БИ 26.

6. Авт. св. СССР 1243705 А1. Способ лечения острого деструктивного панкреатита / Мамедов Н. Г. , Чернов В.Н., Шепотиновский В.И. по заявке 11.11.84, кл. А 61 В 17/06, БИ 26.

7. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения). - М.: Медицина, 1989, 352, 137с.

8. Справочник Видаль - лекарственные препараты в России. - М.: Астра-ФармСервис, 1997, В - 10.

9. Патент РФ 2040270 Биоэнергомодулятор / Шепеленко А. М. По заявке 94036667/14. Заявл. 30.09.1995, БИ 21.

10. Патент РФ 2040269. Биостимулирующее средство / Шепеленко А.М., Подколзин А.А., Дмитриев Н.Н. По заявке 94036666/14. Заявл. 30.09.1994, БИ 21.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения панкреонекроза. В качестве сорбента используют гранулы шивыртуина, насыщенные раствором 5%-ной эпсилонаминокапроновой кислоты в соотношении 3: 1. Дополнительно проводят лимфостимуляцию и дренирование желудочно-кишечного и билиарного трактов. Для лимфостимуляции реканализируют пупочную вену и вводят гемодилютант. Осуществляют интрапортальную антиферментную инфузионную терапию. Способ позволяет воздействовать на очаг эндотоксикоза и на вторичные продукты, поступающие в систему воротной вены. Это повышает эффективность лечения панкреонекроза. 1 з.п.ф-лы.

1. Способ лечения панкреонекроза, включающий релапаротомию, санацию брюшной полости и сальниковой сумки, дренирование, абдоминизацию поджелудочной железы, перитонеосорбцию, отличающийся тем, что в качестве сорбента используют гранулы шивыртуина, предварительно насыщенные раствором 5%-ной эпсилон-аминокапроновой кислоты в соотношении 3:1, и дополнительно проводят лимфостимуляцию и дренирование желудочно-кишечного и билиарного трактов. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что лимфостимуляцию проводят путем усиления лимфопродукции печени, для чего через реканализированную пупочную вену вводят гемодилютант, например реополиглюкин, и через которую осуществляют интрапортальную антиферментную инфузионную терапию.