СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Российский патент 1998 года по МПК A61N1/30 A61K31/725 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.

Уровень техники.

Аналогом данного изобретения является описанный в литературе способ лечения беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН) инъекциями гепарина с целью предотвращения отложения фибрина в плаценте (в результате торможения активности тромбопластина и тромбина) и улучшения микроциркуляции [1].

Недостатком этого способа является внутривенное введение гепарина с переходом на подкожное. При этом, гепарин часто является причиной тяжелых аллергических реакций у беременных.

Возможно также образование болезненных инфильтратов в месте подкожного введения гепарина. Самым опасным побочным эффектом гепаринотерапии при парентеральном введении являются кровотечения, что требует постоянного лабораторного контроля за проводимым лечением. Риск появления геморрагий возрастает с увеличением продолжительности применения гепарина.

Еще более распространенным побочным эффектом при внутрисосудистом введении гепарина является развитие тромбоцитопений [2].

Прототипом данного изобретения является способ лечения ХФПН у беременных, страдающих невынашиванием беременности, электрофорезом магния синусоидальными модулированными токами (СМТ) с целью снижения сократительной активности матки [3], так как СМТ обладают выраженным миорелаксирующим действием на гладкие мышцы сосудов и миометрий.

Недостатком этого способа является то, что ионы магния наряду с ионами кальция и фосфолипидным комплексом относятся к небелковым плазменным факторам свертывания крови [4]. Поэтому при ХФПН у беременных магний - электрофорез СМТ может повлечь за собой углубление нарушений гемокоагуляции и расстройств микроциркуляции в системе "мать-плацента-плод".

Кроме того, недостатком этого способа является использование одного рода работы, которым осуществляют процедуры, что приводит к развитию адаптации.

Для достижения терапевтического эффекта необходимо от процедуры к процедуре увеличивать силу тока, повышая тем самым энергетическую нагрузку на пациента.

Сущность изобретения.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения ХФПН и уменьшение побочных реакций. Поставленная цель достигается введением гепарина методом электрофореза синусоидальными модулированными токами с использованием I рода работы (постоянная модуляция) в течение первых 4 - 5-ти процедур с дальнейшим переходом к последовательному воздействию I-м родом работы (постоянная модуляция) и IV-м родом работы (перемежающиеся частоты) в течение процедуры. Активный электрод на протяжении всех процедур располагают на передней брюшной стенке в области проекции матки.

Выбор лекарственного вещества обусловлен широким терапевтическим спектром действия гепарина. Являясь антикоагулянтом широкого и прямого действия, гепарин одновременно регулирует проницаемость соединительно-тканных структур, оказывает трофическое действие на клетки паренхиматозных органов при кислородной недостаточности и дистрофических изменениях в них.

Гепарин вызывает спазмолитическое действие на периферические сосуды, уменьшая выход адреналина, норадреналина, серотонина и гистамина из форменных элементов крови. Важным достоинством гепарина является его неспособность проникать через плацентарный барьер к плоду [5].

Применение гепарина методом лекарственного электрофореза СМТ позволяет нормализовать кровообращение в системе "мать-планцента-плод", не вызывая побочных реакций [6].

С целью устранения явления адаптации к СМТ, уменьшения энергетической нагрузки и повышения эффективности лечения после 4 - 5-ти процедур воздействия одним видом тока последующее лечение проводят, чередуя два вида тока. Расположение активного электрода - катода на передней брюшной стенке повышает эффективность воздействия СМТ, так как электрод - катод более быстро и выраженно формирует доминанту ритмического раздражения [7], реализуя терапевтическое действие СМТ: спазмолитическое, метаболическое, обезболивающее.

Таким образом, лекарственное вещество и параметры СМТ обладают однонаправленным действием: нормализуют гемореологические показатели в системе "мать-планцента-плод".

Способ выполняют следующим образом: воздействие осуществляется в сороке беременности больше 16-ти недель аппаратом "Амплипульс-4" или "Амплипульс-5".

Приготовление лекарственного раствора для электрофореза: к 2 мл гепарина (10000 ЕД) добавляют 8 мл 50%-ного водного раствора диметилсульфоцида (DMCO).

Общий объем раствора - 10 мл.

Положение больной во время процедуры - лежа на спине.

Электрод - анод с гидрофильной прокладкой размером 15•15 см располагают на пояснично-крестцовую область L5 - S1, электрод-катод с гидрофильной прокладкой размером 15•15 см, пропитанной раствором гепарина и DMCO помещают в зоне проекции матки на передней брюшной стенке.

Параметры: выпрямленный режим СМТ, используют I род работы, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 75%.

Продолжительность - 20 мин. После 4 - 5-ти ежедневных процедур гепарин - электрофорез - СМТ продолжают при последовательном воздействии I и IV родом работы по 10 мин каждый. Частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 100%, длительность токов в периоде 2:3 сек.

Сила тока доводится до выраженной безболезненной вибрации под электродами. Курс лечения состоит из 10 процедур.

Наблюдались две группы больных, у которых вторая половина беременности осложнилась угрозой ее прерывания и развитием хронической фетоплацентарной недостаточности. В комплексное лечение первой группы (15 женщин) был включен магний - электрофорез СМТ по известной методике, в комплексное лечение второй группы (15 женщин) включили гепарин электрофорез - СМТ по предлагаемой методике.

Сравнительная эффективность лечения оценивалась с использованием критериев Кохрена для 4-польной системы и коэффициента Стьюдента [8]. Показатели эффективности лечения представлены в таблице.

Лечение больных с угрозой прерывания беременности и хронической плацентарной недостаточностью предлагаемым способом имеет явное преимущество при сравнении исчезновения (уменьшения) основных клинических симптомов угрозы прерывания беременности.

Анализируя влияние предлагаемого и известного способов на систему гемостаза, можно констатировать, что в обеих группах значение фибриногена существенно не изменилось и имелась тенденция к увеличению количества тромбоцитов.

Действие известного и предлагаемого способов на фибринолитическую активность крови и уровень фиброногена Б совершенно противоположное и свидетельствует о том, что предлагаемый способ приводит к снижению степени активности внутрисосудистого микросвертывания крови, а известный способ еще более усугубляет процесс образования микротромбов. Таким образом, после лечения предлагаемым способом гиперкоагуляция сохраняется, но активизируется ферментативный фибринолиз, создавая тем самым компенсаторное равновесие между коагуляционным и фибринолитическим звеном гемостаза.

После лечения известным способом не изменился неферментативный фибринолиз, что подтверждает увеличение фибриногена Б, и уменьшилась фибринолитическая активность крови, в результате чего не создалось условий для компенсаторного равновесия между коагуляционным и фибринолитическим звеном гемостаза и усугубились признаки внутрисосудистого микросвертывания крови.

При использовании предлагаемого способа улучшается субъективное состояние больных и объективные показатели качества лечения.

Пример 1. Беременная О. (история болезни - N 6276) - 34 лет поступила в клинику с диагнозом: беременность 21 неделя, хроническая фетоплацентарная недостаточность - компенсированная форма, отягощенный акушерский анамнез, угроза прерывания беременности.

Жалобы при поступлении: тянущие боли внизу живота.

Из анамнеза: две предыдущие беременности закончились самопроизвольными выкидышами в ранние сроки гестации.

Объективно: состояние удовлетворительное, АД 100/60 мм рт.ст. Матка в нормотонусе, возбудима при пальпации. Отеков у беременной нет. Выделений из половых путей нет.

Дополнительные методы исследования. УЗИ маточно-плацентарной системы: анамнестический срок беременности соответствует сроку по биометрическим показателям плода - 21 неделя.

Сердцебиение и двигательная активность плода регистрируются. Количество околоплодных вод - нормальное. Плацента 0 степени зрелости, толщиной 20 мм, располагается по передней стенке матки, систолодиастолическое отношение в маточной артерии - 2,3 (норма: 1,95 ±0,03).

Коагулограмма: тромбоциты - 214•10⁹/л, фибриноген - 4,0 г/л, фибриноген В - 1,0 г/л, этаноловый тест положительный, фибринолитическая активность 16 мин 45 сек.

Кольпоцитологическая картина мазка имеет "цитолитический" тип.

Учитывая повышение систолодиастолического отношения в маточной артерии выше предельно допустимой нормы по данным УЗИ; наличие компенсированной формы ДВС и признаков угрозы прерывания беременности, больной проведено физиолечение: гепарин ДMCO электрофорез синусоидальными модулированными токами на проекцию матки.

Процедуры проводились ежедневно по описанной выше методике. Всего курс лечения составил 10 процедур.

Гепарин электрофорез осуществляли в комплексе с медикаментозной терапией: поливитамины, спазмолитики, седативные препараты, гепатопротекторы, метаболическая терапия.

Физиотерапию больная перенесла хорошо. На 3-и сутки после начатого лечения больная перестала предъявлять жалобы на тянущие боли внизу живота, матка на пальпацию не реагировала напряжением.

После 10 процедур гепарин ДMCO электрофореза СМТ: УЗИ маточно-плацентарной системы: фетометрические показатели увеличились и соответствуют сроку беременности 23 недели, сердцебиение и двигательная активность плода регистрируются, количество околоплодных вод - нормальное, систолодиастолическое отношение в маточной артерии - 1,97 (норма: 1,95 ± 0,03). Коагулограмма: тромбоциты 214•10⁹/л, фибриноген - 3,75 г/л, фибриноген Б - следы, фибринолитическая активность 17 мин 30 сек (норма 29 мин). Кольпоцитологическая картина мазка имеет "спокойный" тип.

Как видно из данного наблюдения, в результате лечения исчезли симптомы угрозы прерывания беременности, нормализовались параметры кровотока в маточно-плацентарной системе, улучшились показатели гемостаза.

Впоследствии беременность закончилась рождением здорового мальчика с оценкой по шкале Апгар 8 баллов.

Пример 2. Беременная Б. (история болезни - N 1564) - 24 лет поступила в клинику с диагнозом: беременность 28 - 29 недель, головное предлежание, отягощенный акушерский анамнез, отечно-гипертоническая форма гестоза на фоне НЦД по гипертоническому типу. Хроническая фетоплацентарная недостаточность субкомпенсированной формы. Синдром задержки развития плода I степени по симметричному типу, угроза преждевременных родов. Анемия I ст. Жалобы при поступлении - боли внизу живота.

Из анамнеза: первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке гестации 12 недель.

Настоящая беременность - вторая. В сроке 25 недель беременности у женщины появились отеки на нижних конечностях, повысилось АД до 140/90 - 150/90 мм рт.ст.

Объективно: состояние удовлетворительное. АД 120/80 - 130/80 мм рт.ст. Матка в нормотонусе, возбудима при пальпации. Головка плода над входом в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 160 уд. в 1 мин. Выделений из половых путей нет. Отеки на кистях рук и голенях.

Дополнительные методы исследования: УЗИ маточно-плацентарной системы: по анамнезу срок беременности 28 - 29 недель, по биометрическим показателям 27 недель. Сердцебиение и двигательная активность плода регистрируются. Околоплодных вод нормальное количество. Плацента I степени зрелости, толщиной 27 мм располагается на задней стенке матки. Систолодиастолическое отношение в артерии пуповины 4,5 (норма: 3,19 ± 0,08). Предполагаемая масса плода 860,0 г. Коагулограмма: тромбоциты 167•10⁹/л, фибриноген - 3 г/л, фибриноген Б - 0,5 г/л, этаноловый тест положительный, фибринолитическая активность крови 31 мин 10 сек (норма 29 мин).

Длительное течение гестоза, наличие синдрома задержки развития плода I степени по симметричному типу, нарушение кровотока в маточно-плацентарной системе, активизация внутрисосудистого микросвертывания при несколько пониженной фибринолитической активности крови позволили нам в комплексной терапии использовать вышеописанную методику гепарин ДMCO электрофореза синусоидальными модулированными токами. Проводили процедуры ежедневно. Всего на курс 10 процедур. Медикаментозное лечение: спазмолитики, седативные препараты, метаболическая терапия.

На вторые сутки лечения беременная перестала предъявлять жалобы на боли внизу живота, матка перестала реагировать возбуждением на пальпацию.

После проведенного лечения: УЗИ маточно-плацентарной системы: срок беременности 30 - 31 неделя по анамнезу, по биометрическим показателям 29 - 30 недель. Сердцебиение и двигательная активность плода регистрируются. Количество околоплодных вод - нормальное.

Плацента I - II степени зрелости, толщиной 27 - 30 мм располагается по задней стенке матки. Систолодиастолическое отношение в артерии пуповины 3,29 (норма: 2,88±0,06). Предполагаемая масса плода 1300,0 г. Коагулограмма: тромбоциты 180•10⁹/л фибриноген - 4,75 г/л, фибриноген Б - "следы", этаноловый тест положительный, фибринолитическая активность крови 18 мин 10 сек.

Из приведенного примера следует, что в результате воздействия улучшились показатели маточно-плацентарного кровотока, увеличились размеры и масса плода. Плазменный фактор свертывания до лечения и после лечения соответствовал "физиологической" гиперкоагуляции крови беременных. После лечения увеличился фибриноген соответственно гестационному сроку, уменьшились признаки внутрисосудистого микросвертывания крови (фибриноген - 3,0 г/л, фибриноген Б - 0,5 г/л; после лечения фибриноген - 4,75 г/л, фибриноген Б - "следы"), произошло повышение фибринолитической активности крови, что в целом соответствует понятию "физиологической" гиперкоагуляции беременных.

Женщина выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдением врача женской консультации.

Пример 3. Беременная К. (история болезни N 6013) - 30 лет поступила в клинику с диагнозом: беременность 32 недели, тазовое предлежание. Отягощенный акушерский анамнез. Отечная форма гестоза. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, компенсированная форма. Угрожаемые преждевременные роды. Хронический холецистит в стадии ремиссии. Хронический персистирующий гепатит в стадии ремиссии.

Жалобы при поступлении на "тянущие" боли внизу живота.

Из анамнеза: данная беременность - пятая. Ей предшествовали одни роды, два самопроизвольных выкидыша в ранние сроки, один медицинский аборт. До 17 недель настоящая беременность протекала без особенностей. В 17 недель, затем в 19 - 20 недель находилась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности. При поступлении предъявляет жалобы на "тянущие" боли внизу живота.

Объективно: состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт.ст. Матка в нормотонусе. Возбудима при пальпации. Сердцебиение плода ясное 134 удара в минуту. Отеки на кистях рук и голенях. Выделений из половых путей нет.

Дополнительные методы исследования: УЗИ маточно-плацентарной системы: фетометрические показатели соответствуют анамнестическому сроку беременности. Головное предлежание. Плацента I степени зрелости толщиной 37 мм располагается на задней стенке матки. Околоплодных вод нормальное количество.

Сердцебиение и двигательная активность плода регистрируются. Систолодиастолическое отношение в артерии пуповины 2,6 (норма: 2,52±0,04). Коагулограмма: тромбоциты 187•10⁹/л, фибриноген - 3,5 г/л, фиброноген Б - 1 г/л, этаноловый тест положительный, фибринолитическая активность 26 мин 10 сек. Кольпоцитологическая картина мазка соответствует "частично-цитолитическому" типу.

Учитывая наличие отечной формы гестоза, симптомов угрозы прерывания беременности, компенсированной формы ДВС синдрома, решено в комплексную терапию включить гепарин ДMCO электрофорез СМТ на проекцию матки, ежедневно, курс лечения составил 10 процедур (методика описана выше). Медикаментозная терапия включала: дезагреганты, гепатопротекторы, спазмолитики, метаболическую терапию.

В процессе лечения на 4-е сутки женщина перестала предъявлять жалобы на боли внизу живота, матка не реагировала на пальпацию напряжением.

После курса лечения: УЗИ маточно-плацентарной системы: по анамнестическим данным и по биометрическим показателям плода 33 - 34 недели беременности. Плацента I - II степени зрелости толщиной 37 мм. Сердцебиение и двигательная активность плода - регистрируются. Околоплодных вод нормальное количество. Систолодиастолическое отношение в артерии пуповины 2,3 (норма: 2,52±0,04). Коагулограмма: тромбоциты 216•10⁹/л, фибриноген - 4,25 г/л, фибриноген Б - 0,25 г/л, этаноловый тест слабо положительный, фибринолитическая активность крови 11 мин 15 сек. Кольпоцитологическая картина мазка имеет "спокойный" тип.

В результате лечения исчезли симптомы угрозы прерывания беременности.

После терапии увеличился фибриноген соответственно сроку беременности, уменьшились признаки внутрисосудистого свертывания крови.

В сроке 39 недель беременности родоразрешилась девочкой с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. На 7-е сутки после родов женщина с ребенком выписана домой.

Таким образом, предлагаемый способ лечения хронической фетоплацентарной недостаточности позволяет нормализовать показатели маточно-плацентарного кровотока, улучшить показатели гемостаза и снять симптомы угрозы прерывания беременности.

Способ может быть рекомендован для широкого использования в акушерской практике.

Источники информации, принятые во внимание при экспертизе
1. Савельева Г.М., Федорова М.В. и др. Плацентарная недостаточность. - М., 1991, с. 233 - 243.

2. Вестник Российской ассоциации акушеров - гинекологов. - 1996, N 1, с. 71 - 73.

3. Справочник по физиотерапии. - М.: 1992, с. 364 и 365.

4. Руководство по гематологии./ Под ред. А.И. Воробьева. - М., 1985, т. 1, с. 140.

5. Савельева Г.М. Гемореология в акушерстве. - М., 1986, с. 47.

6. Малолеткина Л.А., Улашик В.Л. Лечебные и физические факторы и гемокоагуляция. - Минск: Наука и Техника, 1983, с. 79.

7. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. - М., Санкт-Петербург, 1996, с. 103.

8. Генес В.С. Некоторые простые методы кибернетической обработки данных диагностических и физиологических исследований. - М.: Наука, 1967, с. 16 - 30.

Изобретение относится к медицине, акушерству. Осуществляют электрофорез гепарина синусоидальными модулированными токами. В первые 4 - 5 процедур используют I род работы. В последующие процедуры - последовательно I родом работы и IV родом работы по 10 мин каждым. Способ повышает эффективность лечения. 1 табл.

Способ лечения хронической фетоплацентарной недостаточности путем проведения лекарственного электрофореза синусоидальными модулированными токами, отличающийся тем, что, с целью уменьшения побочных реакций и повышения эффективности лечения, в качестве лекарственного вещества используют гепарин, активный электрод - катод располагают на передней брюшной стенке в области проекции матки, а при проведении процедур первые 4 - 5 дней воздействуют I родом работы (постоянная, модуляция), а затем переходят к последовательному воздействию I родом работы (постоянная модуляция) и IV родом работы (перемежающиеся частоты) по 10 мин каждым.