СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, конкретно к сосудистой хирургии, и касается способов хирургического лечения окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей.

Известны способы лечения окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей с помощью реконструкции магистрального кровотока путем обходного шунтирования, протезирования или эндартерэктомии [1, 2, 3].

Однако у 40% пациентов с нарушениями периферического кровообращения нижних конечностей эти операции оказываются технически невыполнимыми. В 40-50% случаев через год после реконструктивных операций происходит тромбоз в области реконструкции и проявления заболевания возвращаются к исходному. Предлагаемая группа реконструктивных операций не может решить задачу создания новых сосудисто-тканевых связей.

Наиболее близкими по технической сущности /прототип/ является способ лечения окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей с помощью сальникового трансплантата [4]. При этом способе сальниковый трансплантат на сосудистой ножке формируют через лапаротомный доступ, выводят через брюшную стенку на бедро над пупартовой связкой в подкожной клетчатке и имплантируют в мышечной ткани бедра. Однако при надпупартовом расположении сальникового трансплантата сокращение мышц передней брюшной стенки вызывает сдавление и нарушение кровоснабжения его дистального участка. Мышечная ткань бедра, куда фиксируется дистальный участок сальникового трансплантата, обладает значительной сократимостью, что не позволяет создать состояния статического покоя. Условия ухудшенного кровоснабжения, отсутствие статической иммобилизации не способствуют взаимной регенерации сальникового трансплантата и мышечной ткани бедра. Поэтому сальниковый трансплантат на бедре превращается большей частью случаев в рубцовую соединительную ткань, которая не улучшает коллатеральное кровообращение пораженной конечности.

Новым в предлагаемом изобретении является то, что сальниковый трансплантат на сосудистой ножке выводят из брюшной полости под пупартовой связкой, проводят в межмышечном тоннеле до бедренной кости, имплантируют его дистальный участок через трепанационное отверстие диаметром 15-20 мм до костно-мозгового вещества и прочно фиксируют к нему с помощью спицы с площадкой.

Из уровня техники изобретение неизвестно. Таким образом, оно соответствует критерию "новизна". Для специалиста оно явным образом не следует из уровня техники. Таким образом, оно соответствует критерию "изобретательский уровень".

Изобретение является промышленно применимым, так как оно может использоваться в клинической практике для лечения окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

Целью предлагаемого изобретения является увеличение коллатерального кровотока в пораженной конечности путем создания новых сосудисто-тканевых связей между бассейном желудочно-сальниковых артерий, с одной стороны, костномозговой тканью бедренной кости и мышечными сосудами, с другой стороны, уменьшение побочных явлений нарушений периферического кровообращения в конечности.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют среднесрединную лапаротомию. Создают из большого сальника трансплантат на сосудистой ножке длиной 60-90 см, фиксируют его к брюшине передней брюшной стенки отдельными швами, выводят из брюшной полости в мышечном отверстии под пупартовой связкой путем ее частичного надсечения, проводят сальниковый трансплантат в межмышечном тоннеле до нижней трети бедренной кости. В кости трепанируют отверстие диаметром 15-20 мм до костно-мозгового вещества, в которое имплантируют дистальный участок сальникового трансплантата, который прочно фиксируют проведенной через кость спицей, на одном конце которой имеется площадка для удержания трансплантата в заданном положении. Через 14 дней спицу удаляют.

Для иллюстрации предлагаемого способа приводим два клинических примера. Пример 1. Больная Л., 76 лет. Диагноз: окклюзирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия бедренной, подколенной и берцовых артерий левой нижней конечности, ишемия слева 3 степени. Поступила в клинику 27.01.91 г. с жалобами на боли в левой стопе в покое. При осмотре стопа отечна, бледно-синюшного цвета, самостоятельные движения в стопе ограничены из-за болей, чувствительность пальцев снижена. Пульсация сохранена только на бедренной артерии, на других отделах отсутствует. На реограмме: РИ - 0,25, ударный объем 0,17 куб.см, объемная скорость 2,15 куб. см/мин/100 куб.см. Доплерометрия: РЛСД 28,3 мм рт.ст., ПЛИСД - 0,21. На артериограмме отмечается стеноз общей и окклюзия поверхностной бедренной артерии на протяжении 20 см, стеноз подколенной и окклюзия передней и заднебольшеберцовой артерий. 23.01.91 г. больной выполнена среднесрединная лапаротомия, из левой части большого сальника сформирован сосудистый трансплантат с питающей ножной из левой желудочно-сальниковой артерии длиной 80 см. Для предупреждения непроходимости кишечника сальниковой трансплантат в проксимальной своей части фиксирован к брюшине передней брюшной стенки, выведен на бедро через канал, сформированный тупо в мышечном пространстве под пупартовой связкой при ее частичном рассечении с внутренней стороны. Далее лоскут проведен в мышечном тоннеле до нижней трети левого бедра, где соответственно наложено трепанационное отверстие с помощью копьевидного и шаровидного трепана диаметром 20 мм до костно-мозговой ткани. Сюда подведен дистальный участок сальникового трансплантата, который фиксирован проведенной через трепанационное отверстие и кость спицей с треугольной площадкой на одном из ее концов. Площадка увлекает за собой в трепанационное отверстие дистальной участок сальникового трансплантата и позволяет его в положении соприкосновения с костно-мозговой тканью. К месту анастомеза подводится аспирационный дренаж. Рана послойно ушивается. Послеоперационный период протекал гладко, спица удалена на 14-е сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением. Боли покоя исчезли, цвет кожи нормализовался. Через 30 дней после операции проходит без болей 200 м, РИ - 0,60, ударный объем 0,40 куб.см, объемная скорость 3,85 куб. см/мин/100 куб. см, РЛСД 50,6 мм рт.ст., ПЛИСД - 0,45. При контрольном осмотре через 1 год состояние больной удовлетворительное, ходит без болей на расстояние до 300 м. Левая стопа естественного цвета, послеоперационный рубец линейной формы. РИ - 0,58, ударный объем 0,45 куб. см, объемная скорость 3,95 куб. см/мин/100 куб. см, РЛСД 52 мм рт.ст., ПЛИСД - 0,48. На артериограмме сальникового трансплантата отмечается его удовлетворительное анастомозирование с коллатеральными сосудами верхней и нижней трети бедра.

Таким образом, у больной на фоне клинических признаков тяжелой ишемии в результате обширного атеросклеротического поражения сосудов левой нижней конечности восстановление магистрального кровотока было невыполнимо. Применение сальникового трансплантата, имплантированного в костно-мозговой канал нижней трети левого бедра, позволило создать новые связи между бассейном левой желудочно-сальниковой артерии и мелкими сосудами левого бедра, восстановить коллатеральный кровоток, значительно улучшить периферическое кровоснабжение левой нижней конечности, сохранить его эффект на протяжении 1 года.

Пример 2. Больной Ш., 41 года, поступил в клинику 21.11.91 г. Диагноз: окклюзирующий атеросклероз сосудов правой нижней конечности, ишемия 3-4 степени слева. При осмотре у больного имеются боли в покое. 1-й палец правой стопы темного цвета, стопа отечна, самостоятельные движения в стопе невозможны из-за болей. Пульс на правой бедренной артерии и дистальных отделах не определяется. РИ - 0,20, ударный объем 0,15 куб. см, объемная скорость 2,05 куб.см/мин/100 куб.см, РЛСД 26,3 мм рт.ст., ПЛИСД - 0,20. При ультразвуковом исследования определяется атеросклеротическая бляшка, полностью окклюзирующая бедренную артерию. На транслюмбальной аортограмме выявляется окклюзия подвздошной, бедренной и подколенной артерий. Больному 21.12.91 г. выполнена операция согласно предложенному способу. Из среднесрединного доступа из правой части большого сальника сформирован трансплантат на сосудистой ножке длиной 90 см, который выведен из брюшной полости через тупо сформированный канал в мышечной части подпупартового пространства, проведен в межмышечном тоннеле до нижней трети бедра. В бедренной кости в 5 см над правым коленным суставом трепанировано отверстие диаметром 20 мм до костно-мозговой ткани, куда подведен и фиксирован с помощью спицы с площадкой дистальный участок сальникового трансплантата. Рана послойно ушита. Спица удалена на 14-е сутки после операции. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольном осмотре 17.11.93 г. состояние больного вполне удовлетворительное, правая нижняя конечность естественного цвета, ходит медленно без ограничений, быстрым шагом проходит 700 м. РИ - 0,68, ударный объем 0,54 куб. см, объемная скорость 3,95 куб. /см/мин/100 куб.см, РЛСД 58 мм рт.ст., ПЛИСД - 0,58. При втором контрольном осмотре 24.02.95 г. состояние больного удовлетворительное, работает газоэлектросварщиком. Правая конечность при медленной ходьбе не беспокоит, быстрым шагом проходит 700 м. Показатели инструментального обследования - на уровне 1993 года.

Выведение сальникового трансплантата из брюшной полости через подпупартовое пространство позволяет создать более физиологическое положение и не травмировать его. Внедрение дистального участка сальникового трансплантата через трепанационное отверстие до костно-мозговой ткани является новым предложением, позволяющим добиться ранней взаимной регенерации сальниковой и костно-мозговой ткани в связи с их близостью по мезенхимальному строению. Кроме того, костно-мозговая ткань снабжается кровью значительно более интенсивно, чем мышечная ткань, что делает процесс срастания более вероятным. Костно-мозговая ткань обнажается путем трепанации бедренной кости на участке диаметром 15-20 мм, что позволяет подвести достаточный по объему участок сальникового трансплантата. Больший диаметр трепанации неприемлем, так как возникает опасность перелома бедренной кости в послеоперационном периоде.

При дистальных формах атеросклеротического поражения сосудов конечности и невозможности восстановления магистрального кровотока предлагаемое техническое решение позволяет сформировать новые сосудисто-тканевые связи, увеличить объем коллатерального кровотока и уменьшить проявления недостаточного периферического кровотока в пораженной конечности. Это дает возможность не только сохранить конечность, но и восстановить функциональную активность и трудоспособность больного. Техническое выполнение предлагаемого способа более простое, чем реконструктивное вмешательство и поэтому этот способ лечения может быть выполнен большему числу больных с меньшим количеством послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Литература
1. Kunlin J. Le traitment de l'arterite obliterante par la graffe vеineuse // Arch. Mal. Coeur. - 1949. - V. 42. - P. 37-72.

2. Coleman C.C., Deterling R.A., Parshley N.S. Experimental studies of preserved aortic homografts // Ann Surg. - 1951. - V. 134, N 5. - P. 868-877.

3. Dos Santos J.C. Sur la desobstruction des tromboses anciennes // Mem. Acad. Chir. - 1947. - V. 73. - P. 409-411.

4. Кириллов Б. П. Создание дополнительного окольного кровообращения в эксперименте и клинике. - М.: Медгиз, 1960, 138 с.

Изобретение относится к области медицины, сосудистой хирургии и может быть использовано для лечения окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей. Производят среднесрединную лапаротомию. Формируют сальниковый трансплантат на сосудистой ножке, выводят его из брюшной полости под пупартовой связкой на бедро и имплантируют в мышечном тоннеле. Дистальный участок сальникового трансплантата проводят до бедренной кости и через трепанационное отверстие имплантируют в костно-мозговой канал с фиксацией в положении соприкосновения с костно-мозговой тканью с помощью спицы с площадкой. Трепанационное отверстие в бедренной кости формируют диаметром 15-20 мм. Способ позволяет увеличить объем коллатерального кровотока и восстановить функциональную активность и трудоспособность больного. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ хирургического лечения нарушений периферического кровообращения при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, заключающийся в среднесрединной лапаротомии, формировании сальникового трансплантата на сосудистой ножке, выведении его на бедро и имплантации в мышечном тоннеле, отличающийся тем, что из брюшной полости сальниковый трансплантат выводят под пупартовой связкой, проводят в межмышечном тоннеле до бедренной кости, где имплантируют дистальный участок сальникового трансплантата через трепанационное отверстие до костномозгового вещества, к которому фиксируют его с помощью спицы с площадкой. 2. Способ по п. 1, заключающийся в том, что формируют трепанационное отверстие диаметром 15 - 20 мм.