СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 2006 года по МПК A61B17/00 A61B17/56 A61K31/245 A61K35/32 A61M5/00 A61P43/00 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к ангиохирургии, и касается способов хирургического лечения ишемического синдрома верхних и нижних конечностей, а именно синдрома Рейно и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Известны способы консервативного лечения ишемического синдрома при заболеваниях сосудов верхних и нижних конечностей. Так, при облитерирующем атеросклерозе предложено внутриартериальное введение новокаина и морфия [1]. Обосновано комплексное внутривенное применение реополиглюкина, тиклопидина, трентала, солкосерила и новокаина [7). Используется введение никотиновой кислоты, трентала и ацетилхолина [2], ацетилхолина и морфия [5], внутриартериальное введение 0,15% раствора перекиси водорода [4]. Повторное использование внутриартериальных методов введения сопряжено с повреждением сосудистой стенки и возможным тромбозом. Известен способ внутримышечного или внутривенного введения вазапростана [3], внутримышечного введения чистого плазмида [10]. С целью временного улучшения состояния больных с синдромом Рейно основное значение придается альфа-адреноблокаторам, симпатолитикам и превентивной витаминотерапии [11]. Предлагаемая группа современных лекарственных препаратов для внутримышечного или перорального применения оказывается малоэффективной и отличается высокой дороговизной.

Известен способ лечения нарушений периферического кровообращения при облитерирующем атеросклерозе артерий конечностей путем введения «антигипоксического коктейля» [14]. В данной методике используется 7-ми компонентный коктейль, взаимодействие лекарственных веществ в котором является антагонистическим по отношению друг к другу. Концентрация раствора новокаина в этой смеси оказывается недостаточной для купирования ишемических болей. Забрюшинное введение 200 мл коктейля, повторяемое неоднократно, способно вызвать развитие коллапса, рубцового процесса, образование гематомы в забрюшинной клетчатке, что является крайне нежелательным. При этом способе, при ишемическом синдроме нижних конечностей, коктейль вводится методом ползучего инфильтрата в медиальное брюшко икроножной мышцы, независимо от локализации болевого очага, что оказывается недостаточным для получения устойчивого лечебного эффекта. Предлагаемое в известном способе забрюшинное введение коктейля, особенно у пациентов с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, является трудновыполнимой манипуляцией в связи с недостаточной длиной иглы одноразовых шприцев и, поэтому, требует использования многоразовых шприцев и игл.

К длительному консервативному лечению (резерпин, нифедипин) при синдроме Рейно прибегают только при условии отсутствия осложнений в виде дегенеративно-дистрофических изменений в дистальных фалангах конечностей [8, 9].

Известные хирургические способы лечения (верхнегрудная и поясничная симпатэктомия, частичная адреналэктомия, ампутация пораженных сегментов) весьма трудоемки, имеют значительное количество осложнений, а в ряде случаев и малоэффективны [16]. К тому же, подавляющее большинство методов применяются лишь в условиях стационара, так как сопряжены с высокой травматизацией и требуют тщательного наблюдения в послеоперационном периоде и длительной реабилитации. Как правило, эффективность предлагаемых методов не удовлетворяет требований современной медицины.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ хирургического лечения ишемического синдрома нижних конечностей, заключающийся в проведении изолированной непрямой ротационной остеотрепанации (РОТ) у пациентов с ишемией нижних конечностей, с целью активации коллатерального кровообращения [12, 13]. Сущность методики заключается в локальном нанесении трепанационных отверстий на костях таза, участках бедренных и большеберцовых костей и иногда костях плюсны. Техническое выполнение его травматично в связи с необходимостью разрезов для доступа к трепанируемым участкам и проведением перидуральной, либо внутривенной анестезии. К тому же, в подавляющем большинстве случаев, остеотрепанации подвергаются лишь крупные кости.

Известный способ ограничен применением только на нижних конечностях и нет сведений о его применении при синдроме Рейно.

Новая техническая задача - повышение эффективности лечения за счет снижения числа осложнений, увеличения сроков ремиссии, расширение области применения способа.

Поставленную задачу решают новым способом хирургического лечения ишемического синдрома конечностей, включающим ротационную остеотрепанацию костей конечностей, причем проводят остеотрепанацию в метаэпифизарных участках большеберцовой кости вместе с костями плюсны нижних конечностей и пястных костей верхних конечностей, а также каждой фаланги пальцев, как стопы, так и кисти, начиная с первого пальца, двигаясь в направлении от проксимальной фаланги к дистальной последовательно, при этом число фаланг, подвергающихся остеотрепанации, в случаях симметричного поражения артерий конечностей выполняется в один этап и зависит от распространенности и выраженности болевого синдрома в пораженной конечности, после чего, внутримышечно, в область максимальных ишемических болей каждой пораженной конечности поочередно вводят 0,5% раствор новокаина в дозе 20 мл, а затем 20% раствор оксибутирата натрия в дозе 10 мл один раз в 3 дня, курсом 10 процедур.

Способ осуществляют следующим образом:

В асептических условиях, после обработки операционного поля по Гроссиху-Филончикову, производят местную инфильтрационную анестезию 2% раствором лидокаина мест предполагаемой операции. Из отдельных проколов, устройство для ротационной остеотрепанации фаланг конечностей оригинальной конструкции, разработанное заявителями (представлено на фиг.1, 2), в которое помещается фреза диаметром от 2 до 6 мм, соединенная с электроприводом, упирается в кость перпендикулярно ее продольной оси. Включают привод на малых оборотах, а затем скорость увеличивают. Трепанационные отверстия проникают только до костного мозга. Сверлят с паузами по 5-10 секунд до ощущения легкого провала в костномозговую полость так, чтобы возможно меньше повредить костный мозг. Трепанацию осуществляют последовательно: на голени производят трепанацию только большеберцовой кости в метаэпифизарных участках и кости плюсны, с обязательной трепанацией фаланг пальцев стопы и кисти начиная с первого пальца, в направлении от проксимальной фаланги к дистальной поочередно на пораженной конечности, в общем количестве до 20 отверстий. На верхней конечности РОТ последовательно подвергаются только пястные кости кисти и фаланги пальцев. Количество остеотрепанаций зависит от тяжести процесса. Ушивания ран не требуется.

Следующим этапом выполнения способа является внутримышечное поочередное введение в очаг максимальных ишемических болей пораженных конечностей 0,5% раствора новокаина в дозе 20 мл, а затем 20% раствора оксибутирата натрия в дозе 10 мл 1 раз в три дня, на курс лечения - 10 процедур.

Методика: внутримышечно в очаг максимально беспокоящих больного ишемических болей на глубину 4-6 см с помощью шприца поочередно вводят 0,5% раствор новокаина в дозе 20 мл и 20% раствор оксибутирата натрия в дозе 10 мл 1 раз в 3 дня. Процедуру повторяют 10 раз в одну или две конечности, в зависимости от степени тяжести процесса.

Областями максимально беспокоящих ишемических болей при заболеваниях сосудов конечностей являются, в подавляющем большинстве случаев, задняя группа мышц голени, мышцы стопы, область предплечья и кисти. Реже этой областью может быть задняя группа мышц бедра, ягодичные мышцы.

Объем РОТ зависит от уровня магистральных артерий. Вмешательство обязательно должно захватить зону полноценного кровоснабжения.

В случаях симметричного поражения артерий конечностей, остеотрепанация выполняется в один этап. В связи с тем, что благодаря хорошо развитой коллатеральной сети проксимального отдела верхней конечности, по сравнению с дистальным сегментом, а также не встречающейся ишемии брахиальной части, операция выполняется только на кисти.

Для иллюстрации результатов амбулаторного лечения больных с ишемическим синдромом конечностей, приводим следующие клинические примеры, демонстрирующие высокую эффективность разработанной нами методики.

Пример 1. Больной С., 82 года. Диагноз: Окклюзирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, спастическая форма, компенсированный стеноз подвздошно-бедренных сегментов с обеих сторон, окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа. Хроническая ишемия обеих нижних конечностей IIIб степени справа. IIa степени слева. Окклюзия левой и правой бедренных артерий. Трофическая язва тыла правой стопы у основания II-IV пальцев. Обратился 15.05.2004 г. с жалобами на постоянные боли, имеющие максимальную интенсивность в покое, особенно в ночные часы, зябкость, парестезии и судороги в икроножных мышцах, наличие трофической длительно (в течение полугода) незаживающей язвы тыла правой стопы. Объективно: кожный покров нижних конечностей бледный, волосяной покров на голенях отсутствует, дистальные отделы нижних конечностей холодные на ощупь. Правая стопа отечна, в области основания II-IV пальцев гиперемирована и имеется неправильной формы язвенный дефект до 2,0 см в диаметре со скудным серозно-геморрагическим отделяемым. Дистанция безболевого пути не превышает 50 метров. Пульсация бедренных артерий удовлетворительная, на подколенных, большеберцовых и тыльных артериях не определяется. При аускультации выслушивается дующий систолический шум над обеими бедренными артериями. На реовазограмме голеней, выполненной и рассчитанной на аппарате BIOSET-8000, получены следующие показатели: реовазографический индекс (РИ) слева - 0,4; справа - не определяется (синусоидальные волны). Ударные объем слева - 0,19 см³; справа - 0 см³; объемная скорость кровотока слева - 1,8 см³/мин, справа - 0 см³/мин. Сцинтиграфическое исследование конечностей, проведенное у больного до курса лечения, показывает мягкотканый и внутрикостный кровоток: распределение накопления Тс 99 с пирфотехом (в импульсах) в мягкотканой фазе в правой голени составило 6659, в левой 7544; в костной фазе 4140 и 6447 соответственно. На стопе: мягкотканая фаза справа составила 1439, слева 2224; костная фаза 2166 и 2776 соответственно. Внутрикостное давление в большеберцовой кости: справа 161 мм вод. ст., слева 122 мм вод. ст. Проведено лечение согласно предлагаемому способу.

Выполнена ротационная остеотрепанация в метаэпифизарных участках большеберцовых костей, костей плюсны обеих стоп, а также каждой фаланги пальцев стопы, начиная с первого пальца, двигаясь в направлении от проксимальной фаланги к дистальной последовательно, в количестве 20-ти отверстий на каждой конечности, с курсом фармакотерапии, включающим введение 0,5% раствора новокаина в дозе 20 мл, а затем 20% раствора оксибутирата натрия в дозе 10 мл в заднюю группу мышц голеней.

По окончании курса, боли покоя отсутствовали, трофическая язва правой стопы эпителизировалась, дистанция безболевого пути ограничивалась расстоянием в 300 метров. Левая конечность больного не беспокоила. На реовазограмме слева отмечалось увеличение РИ до 0,8; ударный объем - 0,29 см³; объемная скорость кровотока - 2,5 см³/мин. Справа сохраняются синусоидальные волны. Спустя полгода пациент предъявлял жалобы на возникновение синдрома перемежающейся хромоты при движении на дистанцию 300 метров. На реовазограмме РИ слева - 0,7; ударный объем - 0,35 см³; объемная скорость кровотока - 2,8 см³/мин. Справа РИ составил 0,5; ударный объем - 0,31 см³; объемная скорость кровотока - 2,8 см³/мин. По данным сцинтиграфии: распределение накопления Тс 99 с пирфотехом (в импульсах) в мягкотканой фазе в правой голени составило 12096, левой 10534; в костной фазе 4862 и 5862 соответственно. На стопе: мягкотканая фаза справа составила 2546, слева 1842; костная фаза 4576 и 4692 соответственно. Показатели внутрикостной тонометрии: справа 102 мм вод. ст.; слева 78 мм вод. ст. Данные таб.1, 2; фиг.2, свидетельствуют о снижении внутрикостного давления до нормальных цифр, выраженном улучшении коллатерального кровообращения и кровоснабжения костной ткани.

Пример 2. Больной Д.; 75 лет. Обратился 30-04-2004 г. В последние восемь месяцев беспокоят периодические приступы холодовой асфиксии, спонтанно возникающие при малейшем изменении внешней температуры, сопровождающиеся значительным снижением чувствительности в пальцах, вплоть до онемения, скованность, судороги и парестезии, чаще в ночные часы. Многократно проходил малоэффективные курсы консервативного лечения. Ногтевые ложа 2-4 пальцев обеих кистей бледные, кожа пальцев истончена. После холодовой пробы 2-4 пальцы обеих кистей до уровня пястно-фаланговых сочленений приобрели мраморно-серый цвет, на ощупь холодные. Пульсация на лучевых артериях отчетливая. Географический индекс - 0,6 на обеих руках; ударный объем - 1,75 см³; объемная скорость кровотока - 3,54 см³/мин. По данным капилляроскопии пальцев с помощью щелевой лампы ЩЛ-56 (15) установлено, что фон бледный, все капилляры находятся в спастическом состоянии, в количестве до 5-6 в 1 мм, имеют извитую, не свойственную им в обычных условиях форму. Диаметр их не равномерен из-за выраженного спазма, отдельные капилляры соединены между собой с помощью анастомозов, которые отсутствуют в нормальных условиях. Диагноз: Синдром Рейно. Больному проведено лечение согласно предлагаемому способу. Выполнена ротационная остеотрепанация фаланг кисти, начиная с первого пальца, двигаясь в направлении от проксимальной фаланги к дистальной последовательно на каждой конечности в количестве 20 отверстий, а также курс фармакотерапии, включающий 0,5% раствор новокаина в дозе 20 мл, а затем 20% раствор оксибутирата натрия в дозе 10 мл, путем введения в переднюю группу мышц предплечья на глубину до 4 см. После операции, больной отметил значительное улучшение, кисти потеплели, приступы холодовой асфиксии, неприятные ощущения и парестезии в пальцах обеих кистей исчезли. Повторно обследован спустя 6 месяцев. При контрольном осмотре, больной жалоб не предъявлял. Реоиндекс на верхних конечностях увеличился до 1,3; ударный объем - 2,25 см³; объемная скорость кровотока составила 4,35 см³/мин. Из данных фиг.3 можно судить о восстановлении кровотока. Капилляроскопическая картина характеризовалась розовым фоном со значительным увеличением числа артериол - капиллярной сети с быстрым током крови в них, исчезновением расширенных переходных колен, отсутствием стазов, а также мелко- и крупнозернистой агрегации эритроцитов.

В результате проведенного лечения оба пациента вернулись к активному образу жизни.

Предлагаемый нами способ апробирован на тридцати пациентах с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей IIa-IIIб степени (в возрасте от 47 до 87 лет) и у 15 больных с синдромом Рейно (в возрасте от 32 до 75 лет) в отделении амбулаторной хирургии и дневном стационаре поликлиники Томского военно-медицинского института. При этом с критической ишемией нижних конечностей лечение проведено у 14 больных, в восьми случаях из которых ранее была предложена ампутация конечности. У всех больных под воздействием лечения по предложенному нами способу были сохранены конечности, отмечено заживление трофических язв, ликвидация дегенеративно-дистрофических изменений в дистальных фалангах пальцев и уменьшение, вплоть до исчезновения болей покоя, а также, увеличение дистанции безболевого пути свыше 300 метров, с сохранением длительного терапевтического эффекта.

Для оценки коллатерального кровотока при ишемическом синдроме нижних конечностей в амбулаторных условиях, мы руководствовались клиническими данными, результатами реовазографии, сцинтиграфии, а также внутрикостной тонометрии. Способ позволяет увеличить объем коллатерального мышечно-надкостничного кровотока за счет снижения внутрикостного давления, восстановить функциональную активность конечностей, трудоспособность и качество жизни больных.

Положительный эффект, по сравнению с прототипом, оказывается более высоким, о чем свидетельствует продолжительность ремиссии, достигающая срока более одного года. Этот метод не имеет воспалительных осложнений. Эффективность от лечения при использовании предлагаемого способа сохраняется спустя год после начала лечения, в отличие от прототипа, эффективность которого отчетливо выражена, только в течение первых 3-х месяцев (17).

Основным критерием оценки эффективности лечения синдрома Рейно являлась выраженная положительная клиническая динамика, как непосредственно после лечения, так и в виде отдаленных результатов через 0,5 года. Она проявлялась в отсутствии ведущих признаков патологии - болей и спазмов сосудов, под влиянием термических, болевых, эмоциональных и других провоцирующих факторов, наряду с параклиническими методами исследования (реовазографией и капилляроскопией).

Первоначальное введение в область наиболее беспокоящих ишемических болей 0,5% раствора новокаина позволяет избежать выраженных болевых ощущений, которые возникают при введении раствора оксибутирата натрия в чистом виде. Поочередное введение раствора новокаина и натрия оксибутирата позволяет избежать с одной стороны нежелательных химических взаимодействий этих препаратов, а с другой стороны позволяет сохранить их концентрационный потенциал во взаимодействии с тканями. Согласно предлагаемому способу введения, т.е. в область наиболее беспокоящих ишемических болей, лекарственные препараты поочередно целенаправленно доставляются в область поражения. Поочередное введение 0,5% раствора новокаина и 20% раствора натрия оксибутирата проводится в асептических условиях с использованием одноразовых шприцев.

Таким образом, предлагаемый способ дает возможность осуществлять трепанацию как большеберцовой кости в метаэпифизарном участке вместе с костями плюсны нижних конечностей, так и пястных костей, а также фаланг пальцев стопы и кисти и, по сравнению с известным способом-прототипом, имеет существенные преимущества. Во-первых: не требуется перидуральной анестезии. Во-вторых: отличается малоинвазивностью, благодаря минимальному диаметру устройства для ротационной остеотрепанации фаланг конечностей оригинальной конструкции. В-третьих: отсутствует косметический дефект, из-за доступа к трепанируемым костям, без рассечения мягких тканей. Помимо этого, способ позволяет достоверно снизить количество ампутаций, увеличить объем и период функционирования резервных шунтов бедренно-тибиальной локализации, значительно снизить внутрикостную гипертензию, восстановить функциональную активность конечностей и трудоспособность больного. Отсутствие абсолютных противопоказаний и различных осложнений, в том числе гнойно-воспалительного характера, делает возможным его применение в амбулаторных условиях.

Техническое выполнение предлагаемого способа отличается простотой, в то же время, достаточной для достижения положительного эффекта.

Последовательная остеотрепанация и объем вводимых препаратов в область максимально беспокоящих ишемических болей на глубину 4-6 см не вызывает выраженных побочных эффектов и требует лишь 30-минутного покоя. Положительный пролонгированный эффект достигается поочередным внутримышечным введением 0,5% раствора новокаина и 20% раствора натрия оксибутирата в очаг максимально беспокоящей пациента ишемической боли (11). Процедура, выполняемая один раз в 3 дня и повторяемая 10 раз, переносится больными легко, существенно не изменяя привычного ритма жизни. Данный способ позволил, в отличие от прототипа, в два раза увеличить эффективность лечения, избежать возможных побочных эффектов за счет операции, направленной на развитие мышечно-надкостничного коллатерального кровотока и поочередного использования двух лекарственных препаратов. Повторный курс лечения предлагается проводить через один год. Его эффективность оказывается столь же высокой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Еланский Н.Н. Хирургические болезни. - М.: Медицина, 1964.

2. Серкина А.В. Раннее выявление, дифференциальная диагностика и комплексное лечение больных облитерирующим эндартериитом в условиях диспансеризации: автореф. дис...докт. мед. наук. М. - 1969. - 23 с.

3. Ермолаев В.Л. Острый тромбоз подвздошно-бедренного венозного сегмента /Некоторые вопросы симптоматики, лечения и реабилитации./ Автореф. дис. канд. мед. наук. - Свердловск, 1975.

4. Лыткин М.И., Назаров Г.Д., Баринов B.C. Внутриартериальные инфузии в лечении тяжелых форм облитерирующих поражений сосудов нижних конечностей // Вест. хир. - 1981. - Т.126. №1. - С.78-82.

5. Лебедев Л.В. Хирургия атеросклероза и его осложнений. Л., 1982. - 23 с.

6. Кротовский Г.С., Забельская Т.Ф., Мамедов Д.М. Клинические аспекты применения вазапростана у больных с атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей // Тер. арх. - 1991. - №8. - С.64-69.

7. Baumgartner I; Pieczek A; Manor 0; Blair R; Keamey М; Walsh K; Isner J.M. Основным проявлением внутримышечного введения гена является стимуляция роста коллатеральных сосудов у пациентов с критической ишемией. Circulation 1998, Mar. 31; 97(12): 1114-23.

8. Бондарчук А.В. Заболевания периферических сосудов. - М.: Медицина, 1969 - 520 с.

9. Фицпатрик Т. Атлас-справочник по дерматологии / Т.Фицпатрик. - М.: «Практика», 1999. - 699 с.

10. Соколович Г.Е. Амбулаторное лечение больных с хроническими ишемическими расстройствами в конечностях / Материалы к распростр. передового опыта мед. обеспеч. войск. Новосибирск: изд-во ВМО и ОБП КОВО, 1979. - с.122-123.

11. Поярков В.Д., Поярков Е.В., Поярков И.В. Способ лечения окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей / Патент РФ на изобретение №2222321 от 27.01.2004 г.

12. Зусманович Ф.Н. Новый метод активации коллатерального кровообращения - реваскуляризирующая остеотрепанация // Вестник хирургии, 1991; 146.

13. Зусманович Ф.Н. Остеотрепанация - альтернатива ампутации конечности при ее ишемии // Хирургия, 1992; 1: С.94-94. 5-6: C.114-115.

14. Соколович А.Г. Новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. Дис...докт. мед. наук. Томск, - 2000. - 369 с.

15. Байтерякова Л.С., Чемный А.Б., Можеренков В.П. и др. Капилляроскопия ногтевого ложа с помощью щелевой лампы // Офтальмологический журнал. - 1977; 6, С.471.

16. Ларионов А.А., Речкин М.Ю., Щурова Е.Н. и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Пирогова. - 2004; 1, С.53.

17. Гавриленко А.В., Скопылев С.И., Кузубова Е.А. Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия, - 2002; 8, №4, С.80-86.

Динамика внутрикостного давления в большеберцовой кости до и после курса лечения (мм вод.ст.)

Таблица 1ЛокализацияСтепень ишемииДо леченияСпустя 6 месБольшеберцовая кость3б1611022а12278

Распределение накопления Тс 99 с пирфотехом по районам до и после амбулаторного лечения.

Таблица 2ЛокализацияСторона поврежденияНакопление Тс 99 (в импульсах)До леченияПосле курса леченияМягкотканная фазаКостная фазаМягкотканная фазаКостная фазаголеньСправа6659414012964862Слева7544644715346862стопаСправа1439216625464576Слева2224277618424692

Изобретение относится к медицине, а именно к ангиохирургии. Выполняют ротационную остеотрепанацию костей конечности с проведением последующей фармакотерапии. При этом на нижних конечностях проводят остеотрепанацию большеберцовой кости в метаэпифизарных участках вместе с костями плюсны нижних конечностей и каждой фаланги пальцев. На верхних конечностях проводят остеотрепанацию пястных костей и каждой фаланги пальцев кисти, двигаясь в направлении от проксимальной фаланги к дистальной последовательно. При этом в случаях симметричного поражения артерии конечностей остеотрепанация выполняется в один этап, после чего, внутримышечно, в область максимальных ишемических болей каждой пораженной конечности поочередно вводят 0,5% раствор новокаина в дозе 20 мл, а затем 20% раствор оксибутирата натрия в дозе 10 мл один раз в 3 дня, курсом 10 процедур. Способ позволяет увеличить объем коллатерального мышечно-надкостничного кровотока, восстановить функциональную активность конечностей. 4 ил., 2 табл.

Способ хирургического лечения ишемического синдрома конечностей, включающий ротационную остеотрепанацию костей конечности с проведением последующей фармакотерапии, отличающийся тем, что на нижних конечностях проводят остеотрепанацию большеберцовой кости в метаэпифизарных участках вместе с костями плюсны нижних конечностей и каждой фаланги пальцев, на верхних конечностях проводят остеотрепанацию пястных костей и каждой фаланги пальцев кисти, двигаясь в направлении от проксимальной фаланги к дистальной последовательно, при этом, в случаях симметричного поражения артерии конечностей остеотрепанация выполняется в один этап, после чего, внутримышечно, в область максимальных ишемических болей каждой пораженной конечности поочередно вводят 0,5%-ный раствор новокаина в дозе 20 мл, а затем 20%-ный раствор оксибутирата натрия в дозе 10 мл один раз в 3 дня, курсом 10 процедур.