СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ДИСТАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ИХ ПОРАЖЕНИЯ Российский патент 2005 года по МПК A61B18/20 A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, более конкретно к хирургии и может найти широкое применение при хирургическом лечении ишемии нижних конечностей, в частности при значительном поражении дистального артериального русла.

Известен способ хирургического лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей при дистальном типе их поражения, включающий кортикотомию большеберцовой кости с последующей дистракцией кортикальной пластинки и реваскуляризацией ишемизированных тканей за счет неангиогенеза из костного регенерата, что приводит к компенсации кровоображения в пораженной конечности (см. авт. св-во СССР №1061803, М кл. А 61 В 17/00, опубл. 23.12.83 г.).

В известном способе дистракцию кортикальной пластинки производят с 8-9-го послеоперационного дня в течение 31-36 дней с ежедневным ее перемещением на 0,5 мм, что представляет собой довольно длительный и трудоемкий процесс.

Известен способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при дистальном поражении артериального русла, выбранный в качестве ближайшего аналога, включающий выполнение трепанации кости размером 2×2 см, осуществляемой по передней поверхности конечности в проксимальной и дистальной метафизарных зонах с удалением кортикальной пластинки, введение в дистальное трепанационное отверстие проводника с приспособлением и последующую дозированную механическую травму костного мозга (см. патент RU №2093085, МПК-6: А 61 В 17/00; 17/56, опубл. 20.10.1997 г.).

По мнению авторов известного изобретения способ позволяет ликвидировать болевой синдром, улучшить кровообращение и микроциркуляцию в конечностях. Способ приводит к снижению внутренней гипертензии и пролонгированному усилению кровоснабжения и обменных процессов, поскольку механическая травма, сопровождающаяся повреждением тканей, приводит к гиперемии и увеличению интенсивности кровообращения.

Однако данный способ остается недостаточно эффективным, поскольку при его выполнении не достигается достаточного стимулирующего воздействия на кровообращение и микроциркуляцию. Причем данное стимулирующее воздействие является неуправляемым и кратковременным. При этом наносимые тонким сверлом трепанационные отверстия в кости не могут обеспечить полноценной декомпрессии костного мозга, а механическая травма минимальная, поэтому срок стимуляции ограничен.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретении, является повышение эффективности способа лечения ишемии нижних конечностей с дистально формой их поражения.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения ишемии нижних конечностей с дистальной формой их поражения, включающем осуществляемое через кожу и мягкие ткани механическое перфорирование костной ткани до костномозгового канала и последующее раздражение костного мозга, согласно изобретению перфорирование костной ткани выполняют в эпифизах бедренной и берцовых костей на 4-5 см соответственно выше и ниже коленного сустава, а также в нижней трети голени, плюсневых костях и фалангах пальцев пораженной конечности, кроме того, дополнительно осуществляют тоннелизацию мышц бедра, используя для этого соответственно перфорационные отверстия, ранее выполненные в эпифизе бедренной кости и вколы, дополнительно выполненные на латеральной и задней поверхностях голени, количество которых в зависимости от длины и количества мышечной ткани голени составляет по 3-4 на каждой поверхности, выполняя при этом в мышцах по три тоннеля из каждого перфорационного отверстия на бедре и каждого вкола на голени, раздражение костного мозга и тоннелизацию мышечной ткани осуществляют высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера мощностью 10-15 Вт в непрерывном режиме, используя световод диаметром 0,4 см, причем время его воздействия при раздражении костного мозга составляет от 3,0 до 10,0 сек, а количество сеансов данного хирургического лечения составляет по меньшей мере два.

Заявителем экспериментально установлено, что выполнение перфорационных отверстий именно в эпифизах бедренной и берцовых костей на 4-5 см соответственно выше и ниже коленного сустава, а также в нижней трети голени, в плюсневых костях и фалангах пальцев пораженной конечности и дополнительная тоннелизация мышц бедра и голени с использованием для этого соответственно перфорационных отверстий, ранее выполненных в эпифизе бедренной кости и вколов, дополнительно выполненных на латеральной и задней поверхностях голени, обеспечивает значительное повышение эффективности способа хирургического лечения ишемии нижних конечностей и именно с дистальной формой их поражения.

Это достигается за счет образования в местах вокруг выполненных перфорационных отверстий и каналов (тоннелей) в мышечной ткани пораженной конечности дополнительной сети мелких артерий, которая с успехом возмещает отсутствие дистального кровотока в пораженной конечности.

По мнению авторов именно заявляемые места выполнения перфорационных отверстий и тоннелей в мышечной ткани, а также их количество обеспечивают формирование более дистального русла.

При этом осуществление раздражения костного мозга и тоннелизация мышечной ткани именно высокоинтенсивным лазерным излучением еще в большей степени способствует повышению эффективности заявляемого способа.

Это обеспечивается благодаря тому, что раздражение костного мозга лазерным излучением снижает внутрикостную гипертензию и способствует пролонгированному усилению кровообращения и обменных процессов в местах его раздражения, тоннелизация им мышечной ткани обеспечивает его воздействие на больший объем ткани, что в итоге обеспечивает образование более мощной сети мелких артерий, которые обеспечивают более мощное дистальное русло.

Кроме того, лазерное излучение характеризуется кратковременностью, безболезненностью, ассептичностью и хорошо переносится пациентами.

Лазерное излучение также повышает сопротивляемость организма, активизирует регенерацию тканей, повышает устойчивость к патогенному действию различных факторов иммунодефицитного состояния, активизирует микроциркуляцию в тканях, нормализует проницаемость стенок сосудов, активизирует кровоток по имеющимся сосудам за счет включения резервных капилляров.

Авторами также экспериментально установлено, что выполнение раздражения костного мозга и тоннелизации мышечной ткани с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения именно с заявляемыми режимами позволяет добиться наилучших результатов способа лечения.

И наконец, авторами экспериментально установлено, что именно выполнение данных манипуляций в течение по меньшей мере 2-х сеансов позволяет добиться наилучших результатов в лечении дистальных форм поражения конечности.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция выполняется под общей анестезией. Под голень оперируемой конечности укладывается валик. В намеченных точках кожа и мягкие ткани до кости прокалываются остроконечным скальпелем. В рану вводится зажим, рану раздвигают до размеров, необходимых для введения инструмента для нанесения перфорационных отверстий. В качестве инструмента для нанесения перфорационных отверстий используют дрель с закрепленной на его рабочем конце спицей. Диаметр спицы выбирают размером, несколько большим по сравнению с диаметром вводимого в выполненное им отверстие световода.

Перфорационные отверстия выполняют в эпифизе бедренной кости на 4-5 см выше коленного сустава, в эпифизах большеберцовой и малоберцовой костей на 4-5 см ниже коленного сустава, в нижней трети голени, плюсневых костях и фалангах пальцев (учитывая анатомию сосудисто-нервного пучка и сосудистой дуги ступни).

В эпифизах бедренной и берцовых костей выполняют от 3 до 12 перфорационных отверстий до входа в костный канал. В нижней трети голени количество перфорационных отверстий до входа в костный канал составляет от 3 до 9. Количество перфорационных отверстий в плюсневых костях и фалангах пальцев составляет соответственно по 5.

В выполненные перфорационные отверстия последовательно вводят световод диаметром 0,4 см и в течение 3-10 сек осуществляют раздражение костного мозга высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера мощностью 10-15 Вт в непрерывном режиме.

Тоннелизацию мышечной ткани бедра осуществляют из перфорационных отверстий, ранее выполненных в эпифизе берцовой кости на 4-5 см выше коленного сустава.

Тоннелизацию мышечной ткани голени выполняют из вколов, дополнительно выполненных на латеральной и задней поверхности голени. При этом количество вколов зависит от длины и количества мышечной ткани голени и колеблется от 3 до 4 на каждой поверхности.

Из каждого перфорационного отверстия на бедре и каждого вкола на латеральной и задней поверхности голени в мышцах вышеуказанных зон выполняется по три тоннеля.

Тоннелирование мышечной ткани бедра осуществляют либо сразу после выполнения раздражения костного мозга, не вынимая световод из данного перфорационного отверстия, либо отдельно после выполнения раздражения костного мозга.

Тоннелирование мышечной ткани осуществляют также с учетом анатомии сосудисто-нервного пучка.

После выполнения хирургического лечения на прооперированную конечность накладывают асептическая повязка. Назначают введение гепарина в дозе до 20 ед в сутки, или низкомолекулярных герпаринов (клексан, фиксипарин), сосудистую терапию, витаминотерапию (витамины группы В).

Второй сеанс проводится по этой же методике на 14-16 сутки после первого сеанса с последующей терапией, третий проводится через месяц после первого и т.д.

Для поддержания положительного эффекта рекомендуют проведение хирургического лечения раз в 6 месяцев в сочетании с сосудистой терапией.

Способ подтвержден примерами.

Пример №1. Больной Х 65 лет. Диагноз: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, дистальная форма (окклюзия берцовых артерий). Хроническая ишемия 2Б степени по Фонтену. При ангиографическом исследовании установлено значительное поражение дистального русла пораженной конечности, что свидетельствует о невозможности проведения прямой реваскуляризации сосудов данной конечности.

В анамнезе заболевание в течение 3-х лет, с прогрессией в последние 6 месяцев (уменьшилась дистанция «безболевой» ходьбы до 100 м, что соответствует 2Б стадии по классификации Фонтена), возникло чувство зябкости и онемения стоп. Местно: нижние конечности компенсированы, движение в полном объеме, чувствительность умеренно снижена в пальцах стоп, кожные покровы прохладные, пульсация артерий нижних конечностей на подколенных артериях дистальнее не определяется, трофических нарушений нет. Учитывая поражение дистального русла и невозможность проведения реконструктивной операции с восстановлением магистрального кровотока, больному проведено хирургическое лечение заявляемым способом.

Перфорационные отверстия выполнены:

- в эпифизе бедренной кости на 5 см выше коленного сустава - 12 отверстий;

- в эпифизе малоберцовой кости на 4 см ниже коленного сустава 4 отверстия;

- в эпифизе большеберцовой кости на 4 см ниже коленного сустава 8 отверстий;

- в нижней трети голени - 9 отверстий;

- в плюсневых костях - 5 отверстий, по одному в каждой кости;

- в фалангах пальцев стопы по 5 отверстий, по одному в каждой кости.

Перфорационные отверстия выполнены спицей, вставленной в дрель, до входа в костный канал каждой из костей.

Через выполненные перфорационные отверстия в эпифизах бедренной, берцовых костях, нижней трети голени, в плюсневых костях и фалангах пальцев ступни с помощью поочередно вводимого в них световода осуществлено раздражение костного мозга с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения диодного лазера в непрерывном режиме. Для раздражения костного мозга через перфорационные отверстия в эпифизах бедренной и берцовых костей, а также в нижней трети голени использовалось лазерное излучение мощностью 10 Вт. Время экспозиции - 10 сек.

Для раздражения костного мозга в плюсневых костях и фалангах пальцев стопы использовалось лазерное излучение мощностью 10 Вт. Время экспозиции - 10 сек.

Затем выполнено тоннелирование мышечной ткани бедра и голени, для чего использованы соответственно отверстия, ранее выполненные в области эпифиза бедренной кости при ее перфорировании и вколы, дополнительно выполненные на латеральной и задней поверхностях голени. Из каждого отверстия и вкола выполнено по три тоннеля.

После выполнения операции на прооперированную конечность наложена асептическая повязка. Больному назначено введение гепарина в дозе до 20 ед. в сутки, сосудистая терапия, витаминотерапия препаратами группы В.

На 5 сутки отмечена положительная динамика: регрессировало чувство онемения и зябкости стоп, объективно кожные покровы стоп теплее, чувствительность в полном объеме. На 10-14 сутки отмечено увеличение дистанции «безболевой» ходьбы до 150 м.

Второй сеанс хирургического лечения проведен через 15 суток после первого.

Результатом данной операции стало: увеличение дистанции проходимого расстояния без боли до 500-700 м, регрессия симптомов онемения и зябкости стоп на достаточно длинный период времени (наблюдение в поликлинике в течение 1 года). Для поддержания положительного эффекта больному рекомендовано проведение данного хирургического лечения в сочетании с сосудистой терапией один раз в 6 месяцев.

Пример №2. Больной Ш. 44 года. Диагноз: облитерирующий атеросклероз. Окклюзия бедренной артерии справа. Сахарный диабет II тип. Диабетическая микроангиопатия. Ишемия нижних конечностей 3 степени по Фонтену.

При ангиографическом исследовании установлено значительное поражение дистального русла.

Учитывая поражение дистального русла и невозможность проведения реконструктивной операции с восстановлением магистрального кровотока, больному проведено хирургическое лечение заявляемым способом.

Последовательность выполнения операционных переходов по примеру №1.

Количество выполненных в заявляемых зонах отверстий по примеру №1.

Режимы лазерного излучения, используемые для раздражения костного мозга и тоннелирования мышечной ткани:

- для раздражения костного мозга через перфорационные отверстия в эпифизах бедренной кости - 15 Вт, время экспозиции - 10 сек;

- для раздражения костного мозга через перфорационные отверстия в эпифизах берцовых костей, а также в нижней трети голени - 15 Вт, время экспозиции - 3 сек;

- для раздражения костного мозга в плюсневых костях и фалангах пальцев - 15 Вт, время экспозиции - 3 сек.

После выполнения операции на прооперированную конечность наложена асептичекая повязка. Больному назначено введение низкомолекулярных гепаринов (клексан), сосудистая терапия, витаминотерапия.

На 7-е сутки отмечена положительная динамика: регрессировало чувство онемения и зябкости стоп, объективно кожные покровы стоп теплее, чувствительность в полном объеме. На 14-15 сутки отмечено увеличение дистанции «безболевой» ходьбы до 160 м.

Второй сеанс хирургического лечения проведен через 16 суток после первого. Третий сеанс проведен через месяц после первого.

Результатом данной операции стало: увеличение дистанции проходимого расстояния без боли до 800 метров, регрессия симптомов онемения и зябкости стоп на достаточно длительный период (наблюдение в поликлинике в течение 1,5 лет). Для поддержания положительного эффекта больному рекомендовано проведение данного хирургического лечения в сочетании с сосудистой терапией один раз в шесть месяцев.

Изобретение относится к медицине, и может найти широкое применение при хирургическом лечении ишемии нижних конечностей при значительном поражении дистального русла и невозможности проведения прямой реваскуляризации сосудистого русла пораженной конечности. Осуществляют механическое перфорирование костной ткани до костномозгового канала в эпифизах бедренной и берцовых костей на 4-5 см соответственно выше и ниже коленного сустава, а также в нижней трети голени, плюсневых костях и фалангах пальцев, раздражение костного мозга и тоннелизацию мышечной ткани бедра и голени, используя для этого перфорационные отверстия на бедре и вколы, дополнительно выполненные на латеральной и задней поверхности голени, выполняя при этом по три тоннеля из каждого отверстия и вкола, раздражение костного мозга и тоннелизацию мышц осуществляют высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера мощностью 10-15 Вт в непрерывном режиме, световодом диаметром 0,4 см, с экспозицией 3-10 сек, с количеством сеансов данного лечения по меньшей мере два. Способ позволяет значительно повысить эффективность лечения.

Способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей с дистальной формой их поражения, включающий осуществляемое через кожу и мягкие ткани механическое перфорирование костной ткани до костномозгового канала и последующее раздражение костного мозга, отличающийся тем, что перфорирование костной ткани выполняют в эпифизах бедренной и берцовых костей на 4-5 см соответственно выше и ниже коленного сустава, а также в нижней трети голени, плюсневых костях и фалангах пальцев пораженной конечности, кроме того, дополнительно осуществляют тоннелизацию мышц бедра и голени, используя для этого соответственно перфорационные отверстия, ранее выполненные в эпифизе бедренной кости и вколы, дополнительно выполненные на латеральной и задней поверхностях голени, количество которых в зависимости от длины и количества мышечной массы голени составляет по 3-4 на каждой поверхности, выполняя при этом в мышцах по три тоннеля из каждого перфорационного отверстия на бедре и из каждого вкола на голени, раздражение костного мозга и тоннелизацию мышечной ткани осуществляют высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера мощностью 10-15 Вт в непрерывном режиме, используя световод диаметром 0,4 см, причем время его воздействия при раздражении костного мозга составляет от 3,0 до 10,0 с, а количество сеансов данного хирургического лечения составляет по меньшей мере два.