СПОСОБ АНАСТОМОЗИРОВАНИЯ ТРЕХ КИШЕЧНЫХ ПЕТЕЛЬ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, онкологии.

При выполнении реконструктивных операций на желудке и желчевыводящих путях, когда формируют билиодигестивный, гастроэнтеро- и дуоденоэнтероанастомоаы, а также после панкреатодуоденальной резекции при наложении билиодигестивного, панкреатикодигестивного и гастроэнтероанастомоза на изолированных петлях кишки возникает необходимость соединения трех кишечных петель. При этом три петли соединяют двумя межкишечными анастомозами, которые накладывают: а) бок в бок, б) конец в бок, изоперистальтически или антиперистальтически, продольно или поперечно [1, 2].

Недостатком известных способов является необходимость наложения двух анастомозов, что усложняет операцию и ухудшает перистальтические движения кишки на участке между двумя анастомозами, особенно если они накладываются бок в бок продольно [3].

Известен способ анастомозирования трех кишечных петель при реконструктивных операциях по поводу пострезекционных синдромов в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (реконструктивная гастроеюностомия, холедохоэнтеростомия на "У"-образно выключенных петлях, выключение из пассажа двенадцатиперстной кишки), включающий наложение двух межкишечных анастомозов последовательно) [4] (см. фиг. 1).

Недостатками известного способа являются сложность и нефизиологичность наложения двух анастомозов последовательно на петле тонкой кишки.

Предлагается способ анастомозирования трех кишечных петель, согласно которому дистальные культи двух изолированных кишечных петель укладывают параллельно и фиксируют вблизи брыжеечного края в виде "двустволки", на которую изоперистальтически укладывают третью кишечную петлю и сшивают петли по противобрыжеечным поверхностям в поперечном направлении, затем все анастомозируемые петли поперечно вскрывают и соединяют края всех трех отверстий по периметру с последующим наложением ряда серо-серозных швов на переднюю губу анастомоза. Это позволяет упростить операцию и повысить ее физиологичность.

Сравнительный анализ выявил признаки, отличающие заявляемый способ от способа-прототипа:
формирование "двустволки" из двух изолированных кишечных петель;
наложение (изоперистальтическое) и фиксация на "двустволке" третьей петли;
вскрытие всех трех петель поперечно (по противобрыжеечным поверхностям);
соединение краев всех трех отверстий по периметру с последующим наложением ряда серо-серозных швов на переднюю губу анастомоза.

Предлагаемый способ предполагает формирование одного клапанного анастомоза между тремя кишечными петлями - "тройник". Это позволяет упростить оперативное вмешательство. Формируют один анастомоз вместо традиционных двух. Наложение одного анастомоза повышает надежность операции, т.к. вероятность осложнения при наложении двух анастомозов всегда выше, чем при наложении одного анастомоза.

Изоперистальтическое соединение трех петель кишки одним анастомозом позволяет избежать деформации кишечной трубки, т.е. предлагаемый способ анастомозирования подразумевает физиологическую фиксацию кишечных петель.

При наложении двух межкишечных анастомозов (как в способе-прототипе) страдает перистальтика участка кишки, расположенного между этими анастомозами. Этого недостатка удается избежать при наложении межкишечного анастомоза по типу "тройник" в соответствии с предлагаемым способом.

Каждый из отличительных признаков предлагаемого способа необходим, а все - в совокупности с другими существенными признаками - достаточны для упрощения анастомозирования трех кишечных петель и повышения его физиологичности, т.е. эти признаки являются существенными.

Анализ общедоступной патентной и научно-медицинской информации показал, что предлагаемый способ не известен из уровня техники, т. е. является новым.

Впервые предложен способ формирования одного клапанного анастомоза трех кишечных петель путем изоперистальтической фиксации к сформированной "двустволке" третьей петли с последующим вскрытием - поперечно - всех трех петель и сшиванием краев всех отверстий по периметру. Предлагаемое решение, не следуя явным образом из уровня техники, обладает изобретательским уровнем.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Дистальные культи двух изолированных кишечных петель укладывают параллельно и фиксируют серо-серозными швами вблизи брыжеечного края на протяжении 3-4 см, формируя "двустволку".

Третью петлю изоперистальтически укладывают противобрыжеечной поверхностью на "двустволку" и поперечно подшивают к ней рядом серо-серозных швов на 1/2 периметра кишки, начиная формировать заднюю губу межкишечного анастомоза.

Поперечно вскрывают все три анастомозируемые петли по противобрыжеечным (т.е. соприкасающимся) поверхностям: петли "двустволки" вскрывают на 1/4 периметра, третью кишечную петлю (верхнюю) - на 1/2 периметра. Такая длина разрезов оптимальна, она достаточна для функционирования анастомоза. При выполнении более длинных разрезов возможен рефлюкс и ухудшение функции анастомоза, при меньшей длине разрезов возможно затруднение поступления продуктов секреции анастомозированных с петлями "двустволки" органов в кишечную трубку.

Внутренние углы отверстий на петлях "двустволки" сшивают узловым швом (фиг. 2-а). Сквозными узловыми капроновыми швами выполняют внутренний ряд швов анастомоза (фиг. 2-б), соединяя края разрезов стенок кишечных петель по периметру (как известно, узловые швы по сравнению с непрерывным швом меньше деформируют анастомоз, т.е. являются более физиологичными, однако возможно соединение краев разрезов и непрерывным швом).

Накладывают ряд серо-серозных швов на переднюю губу анастомоза.

Анастомозируемые петли кишки фиксируют серо-серозными швами (шпору накладывают выше и ниже межкишечного анастомоза "тройник" (фиг. 2-в).

Пример.

Больная П. 72 г. поступила с диагнозом хроническая недостаточность дуоденальной проходимости, "малый" желчный пузырь, (состояние после холецистэктомии).

По данным УЗИ имеется оставленная культя желчного пузыря (3х2 см размерами), расширение холедоха до 15-17 мм.

При зондовой релаксационной дуоденографии выявлено наличие дуоденогастрального рефлюкса, дивертикула нисходящей петли (3,5х2 см размерами) - признаки хронической дуоденальной непроходимости.

21.11.94 выполнена операция - двустороннее отключение двенадцатиперстной кишки, бидуоденоэнтеростомия, холецистэктомия, холедохоэнтеростомия на отключенной по Ру петле, энтеростомия. Петля тонкой кишки, несущая холедохоэнтероанастомоз, отключенная двенадцатиперстная кишка и основная петля тонкой кишки, несущая проксимальный дуоденоэнтероанастомоз, соединены в соответствии с предлагаемым способом одним межкишечным анастомозом типа "тройник" (из петли тонкой кишки, анастомозированной с холедохом и отключенной двенадцатиперстной кишки сформирована "двустволка", на которую уложена основная петля тонкой кишки), тогда как следуя традиционным способам, пришлось бы формировать дистальный дуоденоэнтероанастомоз и энтероэнтероанастомоз отдельно, что усложнило бы операцию.

В послеоперационном периоде развилась несостоятельность проксимальной культи отключенной двенадцатиперстной кишки. По дренажам из подпеченочного пространства отделялось до 1,5 л дуоденального содержимого за сутки, возвращалось в энтеростому. Свищ закрылся самостоятельно (наличие его было доказано фистулографией), что свидетельствует о достаточном дренировании отключенной двенадцатиперстной кишки, т.е. о хорошем функционировании межкишечного анастомоза, физиологичности его.

Межкишечных анастомозов в соответствии с предлагаемым способом выполнено 16. Осложнений не было. У 7 больных выполнено рентгенологическое исследование - пассаж взвеси бария по желудку и кишечнику. Заброса бария в отключенные петли тонкой кишки нет. Это свидетельствует о физиологичности (большей по сравнению со способом-притотипом) анастомоза, наложенного в соответствии с предлагаемым способом.

Литература
1. Оперативная хирургия/ Под общей ред. проф. И.Литтмана. - Будапешт; Издат-во академии наук Венгрии, 1982, с. 1175.

2. Шалимов А. А. , Радзиховский А.Н., Полупаев В.Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. - М.: Медицина, 1979, 368 с.

3. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск: Южно-Урал. кн. изд-во, 1986, 128 с.

4. Благитко Е. М. Хроническая дуоденальная непроходимость и способы ее коррекции. Новосибирск: ВО "Наука", 1993, 224 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Дистальные культи двух кишечных петель укладывают параллельно и фиксируют вблизи брыжеечного края. Формируют двустволку. На двустволку изоперистальтически укладывают и поперечно подшивают по противобрыжеечной поверхности третью кишечную петлю. Анастомозируемые петли поперечно вскрывают. Соединяют края всех трех отверстий по периметру. Выполняют внутренний ряд швов анастомоза. Накладывают ряд серо-серозных швов на переднюю губу анастомоза. Способ позволяет упростить операцию и повысить ее физиологичность. 2 ил.

Способ анастомозирования трех кишечных петель, отличающийся тем, что дистальные культи двух кишечных петель укладывают параллельно и фиксируют вблизи брыжеечного края, формируя ''двустволку'', на которую изоперистальтически укладывают и поперечно подшивают по противображеечной поверхности третью кишечную петлю, все анастомозируемые петли поперечно вскрывают и соединяют края всех трех отверстий по периметру, выполняя внутренний ряд анастомоза, а затем накладывают ряд серо-серозных швов на переднюю губу анастомоза.