СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ Российский патент 1998 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии.

После выполнения панкреатодуоденальной резекции (ПДР) необходимо восстановить проходимость желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с включением в процесс пищеварения культи поджелудочной железы и гепатикуса. Известны способы реконструкции ЖКТ после ПДР путем наложения панкреато-, гепатико- и гастроэнтероанастомозов на одной или двух кишечных петлях [1].

Недостатком известных способов является развивающаяся в 15-30% случаев несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза [2, 3], ведущая к очень тяжелым и зачастую смертельным осложнениям. Известные способы не разобщают панкреатоэнтероанастомоз от других, поэтому в случае его несостоятельности через дефект анастомозируемой кишки в брюшную полость начинают изливаться панкреатический сок и желчь - при наложении анастомозов на двух кишечных петлях, а также желудочный сок - при наложении панкреато-, гепатико- и гастроэнтероанастомоза на одной кишечной петле. Несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза может приводить к развитию перитонита, кишечных свищей, аррозивных кровотечений.

Известен способ реконструкции ЖКТ после выполнения ПДР по Шалимову [1960] (4). После удаления панкреатодуоденального комплекса, в который не включают желчный пузырь, формируют изолированную петлю тощей кишки (длиной не менее 1 м - с целью профилактики рефлюкса кишечного содержимого в желчный и панкреатический протоки), с которой последовательно анастомозируют культю поджелудочной железы и культю холедоха. С другой - основной - петлей тонкой кишки накладывают гастроэнтероанастомоз. Затем изолированную петлю кишки анастомозируют с основной (фиг. 1).

Недостатком известного, принятого за прототип способа является развитие тяжелых послеоперационных осложнений, вызванных несостоятельностью панкреато- и гепатикоэнтероанастомозов, которые могут привести к смерти больного. При несостоятельности указанных анастомозов в брюшную полость изливаются панкреатический, кишечный сок и желчь. В результате их перемешивания активируются ферменты поджелудочной железы (5). Активированные ферменты разрушают серозные оболочки предлежащих органов, что приводит к образованию кишечных свищей, возникновению аррозивного кровотечения. Потери пищеварительных соков могут быть довольно значительными. Консервативно и оперативно вылечить подобное осложнение очень трудно. Релапаротомия не может устранить опасные последствия указанного осложнения. Реконструкция ЖКТ в соответствии с известным способом не исключает рефлюкса кишечного содержимого в главный панкреатический и общий желчный протоки, что приводит к развитию панкреатита и холангита, повышает опасность несостоятельности анастомозов. Наложение панкреатоэнтеро- и холедохоэнтероанастомозов последовательно с изолированной кишечной петлей вызывает излишний расход - до 1 м длиной - и деформацию - перегибы - кишечной петли, т.к. почти вся она располагается в подпеченочном пространстве, что может нарушить пассаж кишечного отделяемого, способствовать развитию несостоятельности анастомозов.

С целью снижения летальности за счет уменьшения тяжести послеоперационных осложнений, вызванных несостоятельностью панкреато- и гепатикоэнтероанастомозов, предлагается способ реконструкции ЖКТ после ПДР, включающий формирование изолированной и основной петель тощей кишки, наложение панкреато- и гепатикоэнтероанастомозов с изолированной петлей, гастроэнтероанастомоза с основной петлей тощей кишки с последующим формированием межкишечного анастомоза, в котором, согласно изобретению, дополнительно формируют вторую изолированную петлю тощей кишки, панкреато- и гепатикоэнтероанастомозы накладывают разобщенно, каждый с одной изолированной кишечной петлей, а межкишечный анастомоз формируют клапанным между изолированными и основной петлями (один клапанный изоперистальтический анастомоз на трех кишечных петлях).

Сравнительный анализ показал, что признаками, отличающими заявляемый способ от способа-прототипа, являются:
- формирование двух изолированных петель тощей кишки (в способе-прототипе - одна петля);
- формирование разобщенных панкреато- и гепатикоэнтероанастомозов: каждого с одной изолированной кишечной петлей (в способе-прототипе эти анастомозы формируют последовательно с одной изолированной петлей);
- формирование межкишечного анастомоза клапанным изоперистальтическим между двумя изолированными и основной петлей, т.е. на трех петлях.

Т. о. в заявляемом способе все три анастомоза - панкреато-, гепатико- и гастроэнтероанастомоз разобщены между собой. В результате этого при несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза или гепатикоэнтероанастомоза в брюшную полость изливается только панкреатический сок или только желчь с незначительным количеством кишечного сока. Переваривающая способность их мала, т. к. не происходит активации ферментов поджелудочной железы. Благодаря этому снижается тяжесть последствий возникшего осложнения. Потери пищеварительных соков из брюшной полости невелики. Осложнения удается вылечить консервативными мероприятиями.

Использование изолированных петель и межкишечного анастомоза на трех петлях - "тройник" - способствует тому, что панкреатический сок и желчь смешиваются только в момент поступления в кишечную трубку, заполненную пищей. При использовании прототипа эти секреты смешиваются в кишке, не содержащей пищу, что может привести к образованию острых язв кишки.

Формирование межкишечного анастомоза клапанным изоперистальтическим исключает рефлюкс кишечного содержимого в главный панкреатический проток и гепатикус, являясь профилактикой панкреатита и холангита, снижает опасность несостоятельности анастомозов (в способе-прототипе межкишечный анастомоз формируют по типу "конец в бок", зияющим, что не исключает рефлюкс).

Использование двух изолированных кишечных петель позволяет экономично расходовать тонкую кишку (2 петли длиной 25-30 см, в способе-прототипе - 1 петля кишки до 1 м длиной) и не создает грубой ее деформации как в способе-прототипе, поскольку исключает перегиб. Тем самым исключается нарушение пассажа кишечного содержимого, которое может привести к несостоятельности панкреато- и гепатикоэнтероанатомозов.

Т. о. каждый из отличительных признаков заявляемого способа необходим, а все в совокупности с другими существенными признаками достаточны для уменьшения тяжести послеоперационных осложнений и, следовательно, снижения летальности, т.е. являются существенными.

Анализ общедоступной научно-медицинской литературы и патентной документации показал, что способ неизвестен из уровня техники, т.е. отвечает требованиям новизны.

Автором впервые предложено формировать панкреато-, гепатико- и гастроэнтероанастомозы на трех разобщенных кишечных петлях с последующим наложением на них одного межкишечного анастомоза. При этом уменьшается тяжесть послеоперационных осложнений и, в конечном счете, снижается летальность. Изобретение, не следуя явным образом из уровня техники, обладает изобретательским уровнем.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

После удаления панкреатодуоденального комплекса, в который входит и желчный пузырь, формируют две изолированные петли начального отдела тощей кишки по 25-30 см длиной и основную петлю.

Изолированные петли тощей кишки проводят подободочно через окно мезоколон и анастомозируют одну петлю с культей поджелудочной железы (изолированно вшивают главный панкреатический проток в кишку), а вторую с гепатикусом узловыми двухрядными швами с использованием атравматического пролена и дренажей Фелкера. Кишечные петли, несущие панкреато- и гепатикоэнтероанастомозы, фиксируют в окне мезоколон. С основной петлей кишки формируют задний, нижний, подободочной клапанный гастроэнтероанастомоз Витебского. Культю желудка фиксируют в другом окне мезоколон.

Формируют клапанный межкишечный анастомоз. Две изолированные петли кишки после выхода их из окна мезоколон сшивают продольно вблизи дистальных культей по брыжеечному краю на 3-4 см серо-серозными швами. На образованную "двухстволку" сверху изоперистальтически укладывают отводящую петлю гастроэнтероанастомоза и поперечно подшивают рядом серо-серозных швов. Поперечно вскрывают все три анастомозируемые кишечные петли: на 1/2 поперечника верхнюю, отводящую петлю гастроэнтероанастомоза, на 1/4 поперечника - нижние изолированные петли кишки. Последние разрезы сшивают медиальными углами. Затем сквозными узловыми швами соединяют края всех трех отверстий в стенке кишечных петель. Второй ряд швов - узловые серо-серозные. Анастомозируемые петли кишки фиксируют серо-серозными швами выше и ниже анастомоза - шпоры (фиг. 2).

Пример.

Больная А. , 68 лет. Диагноз: рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки III ст. , механическая желтуха. Оперирована - панкреатодуоденальная резекция с реконструкцией желудочно-кишечного тракта по предлагаемому способу.

В послеоперационном периоде развилась несостоятельность панкреато- и гепатикоэнтероанастомозов. Отделяемого по дренажам из брюшной полости было немного. Остаточной полости не сформировалось. Больная выздоровела, выписана домой. Наблюдается 1 год, состояние - удовлетворительное. Успешный исход такого тяжелого осложнения как несостоятельность панкреато- и билиодигестивного анастомозов можно объяснить преимуществом предлагаемого способа реконструкции.

Операций по предлагаемому способу выполнено 13. Умерла одна больная, у которой была выполнена паллиативная ПДР (оставление части опухоли головки поджелудочной железы на крючковидном отростке) через 1,5 месяца после операции от кахексии. Остальные 12 человек выздоровели. Т.о. в результате проведения реконструкции ЖКТ после выполнения ПДР в соответствии с предлагаемым способом послеоперационная летальность составила 8,3 ± 8,0%, в то время как после выполнения реконструкции по традиционному способу послеоперационная летальность составляет 20,1 ± 2,7%. Т.о. предлагаемый способ обеспечивает уменьшение тяжести осложнений и снижение летальности.

Источники информации
1. Блохин Н.Н., Итин А.Б. Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. - М.: Медицина, 1982. - 270 с. (прототип С. 146).

2. Никоненко А.С., Прокопенко И.Е., Клименко В.Н., Головко Н.Г. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. научн. конф. Киев, 1988. - С. 125.

3. Штофин С.Г., Веронский Г.В., Попов А.И. Вопросы хирургической тактики при панкреатодуоденальной резекции // Заболевания поджелудочной железы: Тез. науч. конф. Новосибирск, 1992. - С. 165-166.

4. Шалимов А.А., Радзиховский А.Н., Полупаев В.Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. - М.: Медицина, 1979. - 368 с. (прототип С. 196),
5. Ковальчук В.И. Острый панкреатит и его осложнения: Лекции по частной хирургии. - Санкт-Петербург, 1992. - 63 с.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Может быть использовано при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Формируют изолированную и основную петли петлями кишки. Накладывают гепатикоэнтероанастомоз. Накладывают гастроэнтероанастомоз. Дополнительно формируют вторую изолированную петлю тощей кишки. Панкреатоэнтероанастомоз и гепатикоэнтероанастомоз накладывают разобщенно с изолированными петлями. Мешкишечный анастомоз формируют клапанным изоперистальтическим между двумя изолированными и основными петлями. Способ позволит проводить профилактику панкреатита, холангита. 2 ил.

Способ реконструкции желудочно-кишечного тракта после выполнения панкреатодуоденальной резекции, включающий формирование изолированной и основной петель тощей кишки, наложение панкреатоэнтеро- и гепатикоэнтероанастомозов с изолированной и гастроэнтероанастомоза с основной кишечными петлями с последующим наложением межкишечного анастомоза, отличающийся тем, что дополнительно формируют вторую изолированную петлю тощей кишки, панкреатоэнтеро- и гепатикоэнтероанастомозы накладывают с изолированными петлями разобщено, а межкишечный анастомоз формируют клапанным изоперистальтическим между двумя изолированными и основной петлями.