Способ формирования илеоректального надампулярного анастомоза у детей Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61F2/04 

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, а именно к колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей с врожденными пороками развития и приобретенными заболеваниями толстой кишки, требующих тотальной колэктомии с резекцией илеоцекального угла, но с сохранением прямой кишки над уровнем тазовой брюшины.

В результате патентного поиска в зарубежной и отечественной литературе не найден аналог формирования илеоректального надампулярного анастомоза на стенте однорядным прецизионным швом у детей.

Известен способ формирования резервуарного илеоректального анастомоза (патент РФ №2138209, 1999). При данном способе накладывают илеоректальный анастомоз «конец в конец», после чего создают резервуар путем дупликатуры двух анастомозированных петель подвздошной кишки. Формируют инвагинационный клапан-жом проксимальнее анастомоза на 3-4 см. Выполняют серомиотомию приводящей петли резервуара. При этом косо рассекают серозно-мышечный слой противобрыжеечного края кишки на протяжении 20-25 см в шахматном порядке. Длина насечки 12-15 мм. Интервал между насечками 4-5 см. В частном случае выполняют тонкокишечный резервуар длиной 10-12 см. Данный анастомоз формируется у взрослых после осуществления тотальной колэктомии вследствие опухолевого поражения, воспалительных заболеваний кишечника.

Главным недостатком является нецелесообразность применения такого вида анастомоза у детей в связи с особенностями роста и развития детского организма. При дальнейшем росте ребенка данный резервуар становится препятствием для продвижения каловых масс, так как резервуарная функция прямой кишки сохраняется и с возрастом увеличивается за счет роста и адаптации прямой кишки.

В литературе также описаны способы формирования инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов.

Известен способ формирования тонко-толстокишечного анастомоза (патент РФ №2373872, 2009), включающий формирование на дистальном отделе анастомозируемой тонкой кишки «хоботка» длиной 3,5-4 см с участком брыжейки и концевым питающим сосудом, поперечное рассечение стенки толстой кишки, инвагинацию в ее просвет тонкокишечного «хоботка» с фиксацией последнего к стенкам толстой кишки узловыми швами.

Известен способ формирования илеотрансверзоанастомоза (патент РФ №2272585, 2006), при котором выполняют анастомозирование конца подвздошной кишки в гаустру поперечно-ободочной и инвагинацию анастомоза с участком тонкой кишки в толстую, при этом формируют искусственный мышечный клапан путем соединения свободной и сальниковой мышечных лент над инвагинируемым участком тонкой кишки четырьмя 8-образными швами, причем тонко-толстокишечный анастомоз выполняют однорядным прецизионным швом мононитью.

Известен способ конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза (патент РФ №2215482, 2003), включающий правостороннюю гемиколэктомию, ушивание культи толстой кишки, отличающийся тем, что на передней стенке толстой кишки в 5 см от культи делают поперечный разрез всех слоев длиной 2,5-3 см, отступив 5-6 см от этого разреза, и параллельно ему рассекают серозно-мышечный слой с сохранением слизистой оболочки на 0,2 см больше поперечника тонкой кишки, тракцией за наложенные в углах второго разреза и выведенные в первую кишечную рану две нити-держалки производят конусообразное выпячивание стенки толстой кишки с рассечением слизистой оболочки на его вершине, через сформированный серозный канал протягивают культю тонкой кишки и накладывают однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый прецизионный микрохирургический шов, аналогичным швом ушивают кишечную рану, инвагинат фиксируют к стенке толстой кишки отдельными серо-серозными швами.

Недостатками данных анастомозов является риск несостоятельности анастомоза, рубцевания, ишемии в зоне анастомоза за счет отсепаровки серозно-мышечного слоя от подслизистой на разных уровнях.

Ближайшим прототипом заявляемого илеоректального анастомоза является описанный в литературе Способ формирования тонко-толстокишечного анастомоза в условиях острой кишечной непроходимости и перитонита (патент РФ №2709253, 2019).

Метод заключается в формировании тонко-толстокишечного анастомоза, когда приводящий сегмент тонкой кишки пересекают в косо-поперечном направлении под углом 50°-60° к ее брыжеечному краю, культю толстой кишки формируют также путем пересечения ее в косо-поперечном направлении под углом 50°-60° к ее брыжеечному краю; высекают в противобрыжеечной части стенки толстой кишки «окно» - площадку овальной формы площадью, соответствующей площади сечения тонкой кишки, соединяют конец тонкой кишки с овальным отверстием в толстой кишке по типу «конец в бок» с помощью однорядного непрерывного кишечного шва. При этом угол между продольными осями сшиваемых сегментов тонкой и толстой кишки составляет 50-60°.

К недостатку способа относится не физиологичное расположение кишок по отношению друг к другу - «конец в бок», что может создавать препятствие для транзита кишечного содержимого по кишечнику, а в культю толстой кишки возможен заброс и неконтролируемое накопление каловых масс.

Анастомоз в данном способе формируется однорядным непрерывным швом. На современном этапе развития хирургии однорядный кишечный шов становится методом выбора при формировании межкишечных анастомозов, так как двухрядные кишечные швы приводят к нарушению кровоснабжения тканей кишки вдоль линии анастомоза, что в дальнейшем провоцирует несостоятельность швов с развитием такого осложнения как перитонит. Однако использование непрерывных швов так же способствует нарушению кровоснабжения тканей кишки в связи со сдавлением кровеносных сосудов сквозной нитью по всему периметру раны. Учитывая особенность шва (захват серозно-мышечно-подслизистого слоя), могут создаваться сложности для адекватной оценки вкола и выкола иглы в связи с непрерывностью шва.

Существенными отличием предлагаемого способа является формирование илеоректального соединения «конец в конец», создавая таким образом физиологичное и функционально наиболее выгодное положение петель кишок относительно друг друга для сохранения своевременного транзита каловых масс. При формировании анастомоза используется однорядный подслизисто-мышечно-серозный отдельный узловой шов, когда вкол иглы осуществляется в подслизистом слое прямой кишки, прокалывая подслизистый, мышечный и серозный слои. Выкол производится через серозную оболочку на поверхности кишки на расстоянии 0,3-0,4 см от края. Далее вкол иглы производится в серозной оболочке подвздошной кишки на расстоянии 0,3-0,4 см от края напротив подвздошной кишки, прокалывая серозную, мышечную и подслизистую оболочку. Выкол иглы осуществляется на границе слизистой и подслизистой оболочек кишки напротив вкола в аналогичных слоях прямой кишки. На инструменте формируется хирургический узел. При формировании следующего узла перед сопоставлением стенок кишок предыдущий узел погружается внутрь при помощи пинцета и остается между стенками кишок. Для создания илеоректального соединения перед формированием передней губы анастомоза трансанально в прямую кишку и в приводящий отдел подвздошной кишки на глубину 5-10 см от дистального края подвздошной кишки вводится силиконовая трубка-стент диаметром 10-15 мм, в зависимости от возраста пациента. После проведения последней, на ней формируется передняя губа анастомоза аналогично задней губе анастомоза.

Задачей предлагаемого способа является создание наиболее физиологичного полноценного соединения подвздошной и прямой кишок после выполненной колэктомии.

Технический результат - обеспечение прочности и герметичности анастомоза, сохранение микроциркуляторного кровоснабжения в слоях анастомозируемых стенок кишок, кроме того, способ способствует минимизации риска таких осложнений, как несостоятельность, анастомозит, стеноз анастомоза.

Способ осуществляют следующим образом.

После выполнения тотальной колэктомии производится мобилизация конца подвздошной кишки и конца прямой кишки над уровнем тазовой брюшины. Для сопоставления разных по диаметру кишок выполняется продольный разрез подвздошной кишки по противобрыжеечному краю в проксимальном направлении до тех пор, пока диаметр подвздошной кишки не сравняется с диаметром прямой кишки. После сопоставления концов подвздошной и прямой кишки по диаметру, накладываются два шва-держалки на противоположные стороны прямой кишки. Следующим этапом является формирование задней губы анастомоза однорядными подслизисто-мышечно-серозными узловыми швами мононитью 4/0 или 3/0 на атравматичной колющей игле на расстоянии 0,4-0,5 см между швами. При формировании шва вкол иглы осуществляется в подслизистом слое прямой кишки, прокалывая подслизистый, мышечный и серозный слои. Выкол производится через серозную оболочку на поверхности кишки на расстоянии 0,3-0,4 см от края. Далее вкол иглы производится в серозной оболочке подвздошной кишки на расстоянии 0,3-0,4 см от края напротив подвздошной кишки, прокалывая серозную, мышечную и подслизистую оболочку. Выкол иглы осуществляется на границе слизистой и подслизистой оболочек кишки напротив вкола в аналогичных слоях прямой кишки. На инструменте формируется хирургический узел. При формировании следующего узла перед сопоставлением стенок кишок предыдущий узел погружается внутрь при помощи пинцета и остается между стенками кишок. Количество швов на задней губе анастомоза зависит от диаметра кишки. Перед формированием передней губы анастомоза трансанально в прямую кишку и в приводящий отдел подвздошной кишки на глубину 5-10 см от дистального края подвздошной кишки вводится силиконовая трубка-стент диаметром 10-15 мм, в зависимости от возраста ребенка. После проведения последней, на ней формируется передняя губа анастомоза аналогично задней губе анастомоза. После формирования анастомоза производится его перитонизация тазовой брюшиной. Введенная ранее трубка-стент подшивается к коже перианальной области с двух сторон плетеной нитью 2/0 на режущей атравматичной игле двумя одиночными узловыми швами, по одному со стороны каждой ягодичной области.

Данным способом прооперировано 7 больных в клинике детской хирургии города Екатеринбурга. Осложнений со стороны анастомоза не отмечено ни в одном случае.

Предлагаемый способ формирования анастомоза имеет ряд преимуществ:

1) Анастомоз формируется «конец в конец», что позволяет сохранить наиболее физиологичное и функционально выгодное положение кишки и наиболее физиологичное продвижение каловых масс по кишечной трубке.

2) Формирование анастомоза однорядным подслизисто-мышечно-серозным узловым швом имеет все преимущества двухрядного кишечного шва - хороший гемостаз, герметичность, удовлетворительную механическую прочность; шов позволяет максимально сохранить кровоснабжение стенки кишки, способствует хорошей адаптации краев с сохранением футлярности строения и полным соприкосновением слизистой. Погружение концов нитей узловых швов позволяет сохранить асептичность шва.

3) Формирование анастомоза на стенте позволяет лучше контролировать диаметр формируемого соединения, способствует лучшему заживлению анастомоза в послеоперационному периоде, профилактирует воспаление и несостоятельность анастомоза.

Пример 1. Пациент К., мальчик, 5 лет, поступил в плановом порядке с жалобами на задержку стула до 7 дней, вздутие и увеличение живота в размерах, отсутствие эффекта от слабительных препаратов и очистительных клизм. Ребенку выполнены лабораторные, ультрасонографические, эндоскопические и рентгенологические исследования, выставлен диагноз: Врожденный порок развития толстой кишки. Нейромышечная дисплазия.

Пациенту выполнено оперативное вмешательство: Лапаротомия, тотальная колэктомия, резекция илеоцекального угла, илеоректоанастомоз «конец в конец».

Протокол: срединная лапаротомия, обходя пупок слева. По вскрытии брюшины сразу пролабируют резко расширенные петли толстой кишки. Толстая кишка имеет обычное расположение, расширена на всем протяжении, диаметр ее 12-15 см, стенки истонченные, гаустры отсутствуют, содержимое в основном газ. Прямая кишка сформирована правильно, имеет диаметр до 3 см, стенки ее эластичные, проходимость для стента №12 полноценная. Определена зона резекции - от илеоцекального угла вся толстая кишка до прямой кишки на 4 см выше тазовой брюшины. После выполнения тотальной колэктомии и резекции илеоцекального угла, выполнено создание илеоректального анастомоза «конец в конец» на стенте. Подвздошная кишка свободно низводится в малый таз. Для сопоставления диаметров кишок, просвет подвздошной кишки расширен за счет рассечения передней стенки по противобрыжеечному краю на 2 см. Формирование задней губы анастомоза выполнялось однорядными подслизисто-мышечно-серозными узловыми швами моносином 4/0 на атравматичной колющей игле расстоянии 0,4 см между швами. При формировании шва, вкол иглы осуществлялся в подслизистом слое прямой кишки, прокалывая подслизистый, мышечный и серозный слои. Выкол производился через серозную оболочку на поверхности кишки на расстоянии 0,3 см от края. Далее вкол иглы выполнялся в серозной оболочке подвздошной кишки на расстоянии 0,3 см от края напротив подвздошной кишки, прокалывая серозную, мышечную и подслизистую оболочку. Выкол иглы осуществлялся на границе слизистой и подслизистой оболочек кишки напротив вкола в аналогичных слоях прямой кишки. На инструменте формировался хирургический узел. При формировании следующего узла перед сопоставлением стенок кишок предыдущий узел погружался во внутрь при помощи пинцета и оставался между стенками кишок. Перед формированием передней губы анастомоза трансанально в приводящий отдел подвздошной кишки на глубину 6-8 см от дистального края подвздошной кишки введена силиконовая трубка-стент №12. После проведения последней, на ней сформирована передняя губа анастомоза аналогично задней губе. Анастомоз сформирован герметично. Выполнена его перитонизация тазовой брюшиной. «Окно» в брыжейке тонкой кишки ушито. Выполнены послойные швы на лапаротомную рану. Введенная ранее трансанально трубка-стент подшита к коже ягодичных областей с двух сторон капроном 2/0 двумя одиночными узловыми швами, по одному со стороны каждой ягодичной области.

Послеоперационный период протекал без особенностей, без хирургических осложнений. Трубка-стент удалена на 6 сутки после выделения каловых масс. Швы сняты на 11 сутки после операции. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. В отдаленном послеоперационном периоде (катамнез 1 год) хирургических осложнений не отмечено, дефекация самостоятельная ежедневная, стул кашицеобразный.

Таким образом, достигается наиболее физиологичное полноценное соединение подвздошной и прямой кишок после выполненной колэктомии. Обеспечивается герметичность и проходимость анастомоза, сохраняется микроциркуляторное кровоснабжение в слоях анастомозируемых стенок кишок, что способствует лучшему заживлению анастомоза в послеоперационном периоде, профилактирует воспаление, несостоятельность и стенозирование анастомоза.

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии. Концы прямой и подвздошной кишок приводят к одному диаметру и сопоставляют по типу «конец в конец» с помощью однорядного подслизисто-мышечно-серозного отдельного узлового шва, который формируют следующим образом: вкол иглы осуществляют в подслизистом слое прямой кишки, прокалывая подслизистый, мышечный и серозный слой. Выкол производят через серозную оболочку на поверхность кишки на расстоянии 0,3-0,4 см от края. Следующий вкол иглы производят в серозной оболочке подвздошной кишки на расстоянии 0,3-0,4 см от края напротив подвздошной кишки, прокалывая серозную, мышечную и подслизистую оболочку. Выкол иглы осуществляется на границе слизистой и подслизистой оболочек кишки напротив вкола в аналогичных слоях прямой кишки, хирургический узел формируется на инструменте. При формировании следующего узла перед сопоставлением стенок кишок предыдущий узел погружают внутрь при помощи пинцета, оставляя его между стенками кишок. Формируют заднюю, а затем переднюю губу анастомоза, причем для создания илеоректального соединения переднюю губу анастомоза формируют на стенте, который вводят перед формированием передней губы трансанально в прямую кишку и в приводящий отдел подвздошной кишки на глубину 5-10 см от дистального края подвздошной кишки, а в качестве стента используют силиконовую трубку-стент диаметром 10-15 мм. Способ позволяет обеспечить наиболее физиологичное положение кишки, герметичность и проходимость анастомоза, сохранить микроциркуляторное кровоснабжение в слоях анастомозируемых стенок кишок, что способствует лучшему заживлению анастомоза в послеоперационном периоде, профилактирует воспаление, несостоятельность и стенозирование анастомоза. 1 пр.

Способ формирования илеоректального надампулярного анастомоза у детей, включающий сопоставление концов кишок с помощью однорядного кишечного шва, отличающийся тем, что концы прямой и подвздошной кишок приводят к одному диаметру и сопоставляют по типу «конец в конец» с помощью однорядного подслизисто-мышечно-серозного отдельного узлового шва, который формируют следующим образом: вкол иглы осуществляют в подслизистом слое прямой кишки, прокалывая подслизистый, мышечный и серозный слой; выкол производят через серозную оболочку на поверхность кишки на расстоянии 0,3-0,4 см от края; следующий вкол иглы производят в серозной оболочке подвздошной кишки на расстоянии 0,3-0,4 см от края напротив подвздошной кишки, прокалывая серозную, мышечную и подслизистую оболочку; выкол иглы осуществляется на границе слизистой и подслизистой оболочек кишки напротив вкола в аналогичных слоях прямой кишки, хирургический узел формируется на инструменте, при формировании следующего узла перед сопоставлением стенок кишок предыдущий узел погружают внутрь при помощи пинцета, оставляя его между стенками кишок; формируют заднюю, а затем переднюю губу анастомоза, причем для создания илеоректального соединения переднюю губу анастомоза формируют на стенте, который вводят перед формированием передней губы трансанально в прямую кишку и в приводящий отдел подвздошной кишки на глубину 5-10 см от дистального края подвздошной кишки, а в качестве стента используют силиконовую трубку-стент диаметром 10-15 мм.