СПОСОБ СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ВАГОТОМИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов пищеварения, и может быть использовано для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Известны способы селективной проксимальной ваготомии (СПВ) для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем мобилизации малой кривизны и абдоминального отдела пищевода [1]; пересечения серозно-мышечного слоя по малой кривизне спереди, сзади и циркулярно в верхней трети желудка [2]; расширенная СПВ с мобилизацией сальника по большой кривизне [3] и другие.

Наиболее близким прототипом к предлагаемому способу является способ селективной проксимальной ваготомии с фундопликацией для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по Ф.С. Курбанову [4], заключающийся в пересечении переднего и заднего листков малого сальника по малой кривизне желудка, мобилизации забрюшинной части кардии и абдоминального отдела пищевода на высоту 6-7 см, мобилизации дна желудка с полным пересечением желудочно-диафрагмальной и части желудочно-селезеночной связки, циркулярной миотомии (пересечении вкруговую) мышечного слоя пищевода до подслизистого на 1 см выше кардиального жома. Ушивание десерозированной малой кривизны желудка одиночными швами. Фундопликации в модификации А.Ф.Черноусова [5] путем подшивания манжеты, сформированной из дна желудка, вокруг абдоминальной части пищевода.

Недостатками этого способа являются: 1) часто возникающая необходимость пересечения желудочно-селезеночной связки для свободного перемещения дна желудка, что чревато нарушением моторики и кровоснабжения желудка, повреждением селезенки; 2) нарушение естественной оси пищевода; 3) вызывается выраженная деформация кардио-фундального отдела желудка с возможным формированием трудноопорожняемых карманов; 4) за счет толстой, малоэластичной, грубой манжеты, часто развивается нарушение проходимости пищевода, дисфагии; 5)возможно "разворачивание" обертки в отдаленном периоде при резком повышении внутрижелудочного давления, коротком пищеводе - явление "телескопа"; 6) технические сложности при мобилизации абдоминального отдела пищевода на 6-7 см.

Задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является более полная парасимпатическая денервация желудка для профилактики рецидива язвы ДПК, создание адекватного механизма антирефлюкса в кардиальном отделе для лечения и предупреждения рефлюкс-эзофагита, профилактика сосудистых и моторно-эвакуаторных нарушений.

Это достигается тем, что согласно предлагаемому способу проводят пересечение переднего и заднего листков малого сальника по малой кривизне желудка, мобилизуют забрюшинную часть кардии, абдоминальный отдел пищевода, дно желудка на 3-4 см от кардиально-пищеводного жома; циркулярно пересекают на желудке ниже кардиально-пищеводного жома на 2 см серозно-мышечный слой до подслизистого; одиночными гофрирующими швами на подслизистую основу суживают просвет желудка, приводя его близко к просвету пищевода; осуществляют циркулярную миотомию пищевода на 3-4 см выше кардиально-пищеводного жома; формируют клапан, путем сшивания мышечного слоя верхнего края разреза на пищеводе с серозно-мышечным слоем нижнего края разреза на желудке и инвагинирования средней части пищевода в просвет желудка; ушивают десерозированную малую кривизну желудка одиночными швами.

В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков, и техническое решение явным образом не вытекает из уровня техники для специалиста. Предлагаемый способ прошел экспериментальные и клинические испытания и может с успехом использоваться в клинической практике. Таким образом, техническое решение соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применяемо".

Способ осуществляют следующим образом.

1. Лапаротомия. Пересекают передний, а затем задний листки малого сальника: порционно, с сохранением парасимпатической иннервации привратника.

2. Мобилизуют забрюшинную часть кардии, дно желудка, абдоминальный отдел пищевода: заводят левую руку в образовавшееся отверстие малого сальника, охватывая кардиальный отдел желудка. Пересекают верхнюю часть желудочно-диафрагмальной связки. Мобилизуют забрюшинную часть кардии и дно желудка на 3-4 см от кардиального жома. Абдоминальный отдел пищевода мобилизуют на 3-4 см выше кардиального жома.

3. Делают циркулярное пересечение серозно-мышечного слоя на желудке. По малой и большой кривизне желудка ниже кардиального жома на 2-3 см накладывают швы-держалки. Аналогично поступают и на 3-4 см выше кардиального жома на пищеводе. Ассистенты растягивают держалки. Скальпелем пересекают серозно-мышечный слой желудка до подслизистого. Линия разреза проходит на 2-3 см ниже кардиального жома, но выше держалок. Далее осуществляют прием разворота желудка. Левые держалки на пищеводе и на желудке проводят сзади пищевода слева направо. Натягивают их, а также обе правые держалки. Передняя сторона пищеводно-кардиального отдела разворачивается назад, а задняя сторона выходит наперед. Скальпелем продолжают разрез серозно-мышечных оболочек на желудке циркулярно до полного замыкания. Края разреза расходятся на 0,5-1 см. Подслизистый слой пролабирует в просвет.

4. Гофрирующими кетгутовыми одиночными швами в поперечном направлении прошивают подслизистую основу, чтобы сузить просвет желудка в соответствии с просветом пищевода в этом месте. Всего достаточно 5-8 стежков (фиг. 1 а, б).

5. Производят циркулярную миотомию на пищеводе на 2-3 см от кардиального жома аналогичным образом. В результате получаем два циркулярных разреза: мышечного слоя стенки пищевода на 2-3 см выше и серозно-мышечного слоя стенки желудка на 2 см ниже кардиального жома.

6. Формируют клапан. На заднюю стенку накладывают одиночные швы, от верхнего края мышечного разреза на пищеводе к нижнему краю серозно-мышечного разреза на желудке. Швы накладывают через 0,6-0,8 см и не завязывают до тех пор, пока не будет прошита вся задняя сторона. Поочередно завязывают нити узелками вовнутрь. Нити срезают. Разворачивают в желудок обратном направлении. Сшивают переднюю поверхность аналогичным образом (фиг.2 а, б). При этом ассистент заправляет среднюю часть пищевода вовнутрь (между циркулярными разрезами ), инвагинируя его в желудок. Таким образом, в просвете сформированного пищеводно-кардиального отдела образуется подвижная складка в виде клапана. Складка представляет собой циркулярную, серозно-мышечную дупликатуру в виде кольца, свободно находящуюся в слизисто-подслизистом слое (окруженную со всех сторон). Мышечный компонент в основном представлен циркулярно расположенными гладкомышечными волокнами. В свободном состоянии происходит смыкание складки в виде клапана и свисание по градиенту вниз на длину, равную примерно 1/2 расстояния между циркулярными разрезами т.е. 2-2,5 см (фиг.3).

7. Серозно-серозными одиночными швами узелками вовнутрь ушивают десерозированный участок по малой кривизне желудка.

Способ отработан в эксперименте. Всего прооперированно 9 беспородных собак.

Пример 1. Собака "Афганя", 15 кг, сука. Под общим эндотрахеальным наркозом с использованием тиопентала натрия, эфира - лапаротомия. Пересечение переднего и заднего листков малого сальника. Мобилизация абдоминального отдела пищевода на 4 см , кардии и дна желудка на 3 см от кардиального жома с рассечением части желудочно-диафрагмальной связки.

Пересечение серозно-мышечного слоя на желудке на 2 см от кардиального жома. Гофрирующими швами прошита подслизистая основа. Ширина просвета желудка в месте разреза, приведена в соответствие с просветом пищевода. Миотомия на 3 см от кардиального жома на пищеводе. Одиночными швами сведены верхний край разреза мышечного слоя на пищеводе и нижний край разреза серозно-мышечного слоя на желудке. Находящийся между ними участок пищевода инвагинирован в просвет желудка. Одиночными швами ушита десерозированная малая кривизна желудка. Рана послойно ушита.

В течениe трех суток проводилась инфузионная терапия. Разрешено пить воду на вторые, принимать жидкую пищу на третьи сутки. Собака чувствовала себя хорошо, активно передвигалась, питалась. Выведена из опыта на 21-e сутки. Участок пищевода и желудка иссечен. Пальпаторно определяется эластичное подвижное образование в просвете кардиально-пищеводного перехода. Макроскопически - в просвет желудка из пищевода спускается на 1 см подвижная подслизисто-слизистая складка в виде циркулярного клапана. Клапан находится в сомкнутом виде (фиг. 4-5). Вода свободно проходит по направлению из пищевода в желудок, в обратном же направлении отмечается спадение стенок клапана под напором воды и практически герметичное закрытие прохода в пищевод.

Учитывая хорошие экспериментальные результаты, предложенным способом прооперировано 19 больных.

Пример 2. Больной К., 40 лет. При рентгенологическом и ФГДС обследовании выявлено: язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии рубцевания, эрозивный бульбо-дуоденит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, эрозивный эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки больной страдает в течениe 18 лет. Неоднократно лечился консервативно. За два месяца до поступления в стационар - очередное обострение. Лечился в гастроэнтерологическом отделении. Достигнуто улучшение. Подготовлен на операцию.

Операция: рассечены перидуоденальные спайки, деформированная луковица двенадцатиперстной кишки расправлена. По предлагаемой методике проведена СПВ: пересекли передний и задний листки малого сальника. Мобилизован абдоминальный отдел пищевода на 4 см, кардия и дно желудка на 4 см от кардиального жома с рассечением части желудочно-диафрагмальной связки.

Рассекали серозно-мышечный слой до подслизистой основы на 2 см от кардиального жома на желудке. Гофрирующими швами прошивали подслизистую основу. Ширина просвета желудка приводилась в соответствие с просветом пищевода. Рассекали мышечный слой на 3 см от кардиального жома на пищеводе. Одиночными швами сводили верхний край разреза мышечного слоя на пищеводе и нижний край разреза серозно-мышечного слоя на желудке. Находящийся между ними участок пищевода инвагинировали в просвет желудка. Одиночными швами перитонизировали десерозированную малую кривизну желудка. Рану послойно ушивали без оставления дренажей. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больной выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии. Через два месяца контроль. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, диету не соблюдает. Уровень базальной и стимулированной кислотности значительно снизился, до субнормального уровня. Рентгенологически, эндоскопически, морфологически признаков рефлюкс-эзофагита, воспаления, язвенной болезни нет. Сформированный клапан свободно проходим, находится в сомкнутом состоянии, хорошо визуализируется при прямом и ретроспективном осмотре эндоскопом. Пилородуоденальная зона проходима, незначительная деформация.

У прооперированных пациентов в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдалось каких-либо осложнений Больные выписывались из стационара на 7-9-е сутки в удовлетворительном состоянии, и приступали к работе через один-полтора месяца. Клинические исследования у прооперированных пациентов через два, шесть месяцев, год, пять лет свидетельствовали о полном выздоровлении - отсутствовали жалобы, восстанавливалась трудоспособность, не отмечалось нарушений со стороны органов пищеварения. Большинство из них не соблюдали диету, режим питания. При обследовании: кардиально-пищеводный переход проходим, признаков рефлюкс-эзофагита нет, тонус и эвакуаторная способность желудка сохранены, нормоацидность, признаков язвенной болезни ДПК нет.

Таким образом, предлагаемый способ обладает рядом преимуществ перед известными ранее. Достигается полное пересечение ветвей вагуса по малой кривизне желудка, в мышечном слое абдоминального отдела пищевода (30%), проходящих забрюшинно к задней части кардии и дна желудка (25%). При полной денервации в меньшем объеме мобилизуется абдоминальный отдел пищевода, кардия и дно желудка, что в значительной мере снижает возможные сосудистые и моторно-эвакуаторные нарушения в послеоперационном периоде, вероятность повреждения селезенки. Для предупреждения и лечения рефлюкс-эзофагита вместо обычно применяемых во всем мире модификаций фундопликации по Ниссену применяется формирование арефлюксного клапана по оригинальной методике. При этом отсутствует само понятие "внешней" манжеты, сохраняются первоначальные анатомические соотношения в кардиофундальном отделе - не нарушается ось пищевода, не образуются карманы. Сформированный клапан значительно более физиологичен - он подвижен, не суживает просвета пищевода и не препятствует свободному прохождения твердой и жидкой пищи. При этом не наблюдается рефлюкса, но сохраняется способность к регургитации при резком повышении внутрижелудочного давления.

Способ рекомендован к использованию в клинической практике для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Источники информации
1. А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, Б.С. Полинкевич, А.В. Сыромятников. Селективная проксимальная ваготомия в хирургическом лечении язвенной болезни и методы ее интраоперационного контроля: Методические рекомендации. - Киев, 1979.-18 с.

2. А.И.Горбашко, Н.Н.Иванов. Способ селективной проксимальной ваготомии. // Вестник хирургии.-1989.-N 10.- С.112-114.

3. М. И.Кузин, П.М.Постолов, Н.М.Кузин. Техника расширенной селективной проксимальной ваготомии. // Хирургия.-1980.-N 2.-С. 3-9.

4. Ф.С.Курбанов, Б.А.Агаев. Совершенствование методики селективной проксимальной ваготомии и улучшение отдаленных результатов оперативного лечения дуоденальных язв. // Хирургия. -1991. -N 11. -С.101-108.

5. А.Ф.Черноусов, А.А.Полянцев, А.М.Ануфриев, А.М.Корчак. // Хирургия. - 1981. -N 6. -С.59-63.

Изобретение относится к медицине, хирургии органов пищеварения, может быть использовано для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Пересекают передний и задний листки малого сальника по малой кривизне желудка. Мобилизуют забрюшинную часть кардии, абдоминальный отдел пищевода, дно желудка. Выполняют циркулярную миотомию пищевода. Ушивают десерозированную малую кривизну одиночными швами. Циркулярно пересекают на желудке серозно-мышечный слой до подслизистого на 2 см ниже кардиально-пищеводного жома. Суживают просвет желудка гофрирующими швами на подслизистую основу. Сшивают мышечный слой верхнего края разреза на пищеводе с серозно-мышечным слоем нижнего края разреза на желудке. Инвагинируют среднюю часть пищевода в просвет желудка. В частном случае мобилизуют дно желудка рассечением желудочно-диафрагмальной связки на 3-4 см от кардиально-пищеводного жома. В частном случае циркулярную миотомию пищевода проводят на 2-3 см выше кардиально-пищеводного жома. Способ позволяет предупредить рефлюкс-эзофагит. 3 з.п. ф-лы, 5 ил.

1. Способ селективной проксимальной ваготомии для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, включающий в себя пересечение переднего и заднего листков малого сальника по малой кривизне желудка, мобилизацию забрюшинной части кардии и абдоминального отдела пищевода, мобилизацию дна желудка, циркулярную миотомию пищевода и ушивание десерозированной малой кривизны одиночными швами, отличающийся тем, что циркулярно пересекают на желудке ниже кардиально-пищеводного жома на 2 см серозно-мышечный слой до подслизистого, гофрирующими швами на подслизистую основу суживают просвет желудка, приводя его близко к просвету пищевода, формируют клапан путем сшивания мышечного слоя верхнего края разреза на пищеводе с серозо-мышечным слоем нижнего края разреза на желудке и инвагинирования средней части пищевода в просвет желудка. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что мобилизуют забрюшинную часть кардии и абдоминальный отдел пищевода на 3 - 4 см от кардиально-пищеводного жома. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что частично мобилизуют дно желудка путем рассечения желудочно-диафрагмальной связки на 3 - 4 см от кардиально-пищеводного жома. 4. Способ по п.1, отличающийся тем, что проводят циркулярную миотомию пищевода на 2 - 3 см выше кардиально-пищеводного жома.