Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения язвенной болезни желудка с локализацией язвы по малой кривизне и в теле желудка, а также сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Операцией выбора при язвенной болезни желудка длительное время являлась резекция желудка, выполняемая в различных модификациях, коррелируемая объемом вмешательства с уровнем кислотопродуцирующей функции желудка. Однако непосредственные и отдаленные результаты "классической" резекции желудка нельзя признать удовлетворительными, так как летальность при ней стабильно сохраняется на уровне 4,5% (Кузин М.И., 1986, Cooreman et al., 1987), а у значительной части больных развиваются пострезекционные осложнения, связанные с нарушением функции культи желудка, ДПК, поджелудочной железы, печени, различных видов обмена. Число послеоперационных осложнений и возникающих в отдаленный период болезней оперированного желудка оказалось столь значительным, что попытки хирургического компромисса нашли отражение в органосохраняющих и органощадяших операциях: различных видах ваготомий в сочетании с дренирующими желудок операциями. Эти операции дают недопустимо высокую частоту рецидивирования язв - 10-18% (Douglas. Duthie, 1971, Eastman, Gear, 1979, Мadsen, Shousen, 1982, Skellender, Jorden, 1983), а разрушение пилорического жома нарушает нормальные взаимоотношения в гастродуоденальной зоне и часто приводит к развитию демпинг-синдрома, рефлекс-гастрита, диареи (Курыгин А.А. , Румянцев В.В., 1992, Рустамов Г.Л. и соавт. 1993, Greenal M., Lehnert T., 1985). Не оправдала возлагаемых на нее надежд и селективная проксимальная ваготомия с иссечением желудочной язвы, так как частота рецидивов язв желудка после этой операции составляет 8.2 - 23% (Duthie, 1977, Muller et al., 1987, Heberer G., Teichmann R., 1987). Экономные резекции желудка в сочетании со стволовой или селективной желудочной ваготомией, надежно предохраняя от рецидивов, сохраняют недостатки "классической" резекции желудка, что связано с безвозвратной потерей важнейшего в функциональном и трофическом отношении участка желудочно-кишечного тракта - антрального отдела желудка и сфинктера привратника.
Таким образом, актуальность поисков новых решений в хирургии язвенной болезни желудка объясняется неудовлетворительностью как ближайшими, так и отдаленными функциональными результатами хирургического лечения этой сложной патологии.
Аналогом предлагаемого способа является пилоросохраняющая резекция по T. Maki - А.А. Шалимову при медиогастральных язвах. (Maki T., Shiratori T. New method of gastrectomy//Jap. J.Gastroent. - 1964. - Proc.1. - P. 22-26; Шалимов А. А. , Семидоцкий Ю.Е. Новые методики оперативных вмешательств, предотвращающие болезни оперированного желудка. // Труды 3-го пленума Всероссийского общества хирургов. - Омск, 1965. - С. 79-83.).
Эти авторы резецируют от 2/3 до 1/2 желудка в зависимости от кислотности. Мобилизацию желудка начинают с большой кривизны от нижнего полюса селезенки и дистально не доходят 2 - 3 см до привратника. Затем мобилизуют малую кривизну до уровня левой желудочной артерии с перевязкой последней. После пересечения желудка в проксимальном отделе культя его по малой кривизне ушивается двухрядными швами с оставлением незащитного участка вблизи большой кривизны для последующего наложения анастомоза. Затем желудок пересекают в дистальном отделе так, чтобы не повредить пилорические сосуды. По методике Шалимова-Маки сохраняется полоска жома привратника на культе ДПК шириной 1,5 см. Затем накладывают анастомоз с проксимальной культей желудка (фиг. 9).
Имея преимущество перед резекциями по обоим способам Бильрота в отношении рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома (А.А. Шалимов, 1965; Sekine et al., 1975; Lu Y., 1991; Fukushima et al., 1991; Sasaki et al., 1991) эта операция сопровождается характерными для нее осложнениями:
- гастростазом, связанным со спастическим гипертонусом пилорического сфинктера (Наумов В.Ф., 1987; Чернякевич С.А. и соавт. 1988; Доценко А.П. и соавт. 1992);
- рубцовым сужением пилорического канала (Доценко А.П. и соавт., 1992), что в ряде случаев ведет к повторным хирургическим вмешательствам (Наумов В. Ф., 1997; Горбашко А.И., Иванов Н.Н., 1984);
- синдромом "малого желудка" и атрофическим гастритом культи (Лаврик А. С., 1988).
Изучение замыкательной функции привратника после пилоросохраняющей резекции показало ее ухудшение, что проявляется увеличением частоты и интенсивности дуодено-гастрального рефлюкса по сравнению с дооперационными показателями (Ефимов Н.П., 1994). Частота рецидивирования язв после надпривратниковых резекций оказалась очень значительной - 13-20% (Nielsen J. et al., 1973; Buhl O., Campbell U., 1974; Jorgensen S. et al., 1974; Teigan et al., 1978).
Прототипом предлагаемого способа является сегментарная резекция желудка с сохранением иннервируемого антрального отдела (Саенко В.Ф., Лаврик А.С. Способ лечения язвенной болезин желудка - Авт. свид. 3916922/28-14, бюл. N 31, 1987). Способ заключается в выполнении сегментарной антрумсохраняющей резекции желудка с иссечением малой кривизны и интермедиарной зоны (зоны наиболее вероятного образования язвы) с сохранением иннервируемого антрального отдела с формированием конце-концевого желудочно-желудочного соустья (фиг. 10).
Недостатками прототипа являются:
- недостаточная по объему резекции тела желудка (его кислотопродуцирующей зоны), что не гарантирует от рецидива язвы вследствие недостаточной редукции кислотообразования, чему также способствует отсутствие денервации кардии и абдоминальной части пищевода;
- нарушается замыкательная функция кардии и, как следствие, развивается рефлюкс-эзофагит.
Авторы считают это операцию показанной только при язвах малой кривизны желудка, расположенных проксимальнее "гусиной лапки" нерва Латарже, отсутствии выраженных рубцово-инфильтративных изменений малого сальника и функциональной состоятельности пилороантрального отдела желудка.
Цель изобретения: повышение эффективности хирургического лечения язв малой кривизны и тела желудка, сочетанных язв желудка и ДПК, снижение числа послеоперационных функциональных расстройств и частоты рецидива язв.
Задачи 1. Разработать способ хирургического лечения язв малой кривизны и тела желудка и сочетанных язв желудка и ДПК, включающий комплекс хирургических технологий, обеспечивающих удаление язвы и всей зоны язвообразования в желудке с сохранением иннервируемого антрального отдела.
2. Разработать комплекс хирургических технологий сохранения главных желудочных нервов, вовлеченных в инфильтративный и рубцово-язвенный процесс при пенетрирующих в малый сальник язвах.
3. Разработать технологию пластического восстановления замыкательной функции кардии при медиальной резекции желудка на фоне селективной проксимальной ваготомии.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что производят денервацию и деваскуляризацию дна желудка, кардии и абдоминального отдела пищевода, затем резецируют тело желудка от пищеводно-желудочного перехода до границы антрального отдела по малой кривизне, и от нижнего полюса селезенки до границы антрального отдела по большей кривизне с сохранением дна желудка и питающих его коротких сосудов, с последующим восстановлением естественных физиологических компонентов кардии путем боковой инвагинации пищевода и восстановления пищеводно-диафрагмальной, диафрагмально-фундальной связок и угла Гиса. При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки операции дополняется дуоденопластикой.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию начинают с прецизионной мобилизации абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка. По краю пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), у ее левой ножки, рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, тупфером стягивают ее на пищевод и кардию. Далее рассекают диафрагмально-кардиальную и диафрагмально-фундальную связки. Принципиальным отличием этого момента мобилизации от технологии селективной проксимальной ваготомии (СПВ) является обязательное сохранение расположенных в желудочно-селезеночной связке коротких желудочных сосудов, обеспечивающих трофику проксимального отдела желудка.
После пересечения связочного аппарата, кардия низводится на 1,5-3 см вниз, т.е. удлиняется абдоминальный отдел пищевода. Выделяют передний ствол вагуса и определяют уровень кардии - по вхождению верхней кардиальной "лапки" нерва Латарже. Абдоминальный отдел и кардию по типу СПВ скелетируют сверху вниз до уровня интимного рубцового сращения или язвенного инфильтрата вокруг кратера пенетрирующей в малый сальник язвы (фиг. 1). Затем, от угла желудка (выше места вхождения первой веточки дистальной "гусиной лапки" нерва Латарже) малую кривизну скелетируют вверх до нижнего края рубцовых сращений или язвенного инфильтрата (фиг. 2). После этого пристеночно, сохраняя основные стволы желудочно-сальниковых артерий, скелетируют большую кривизну тела желудка на уровне резекции, т.е. от антрального отдела до нижнего края селезенки, с пересечением всех ветвей второго порядка желудочной ветви левой желудочно-сальниковой артерии, а через образованное окно между большой кривизной желудка и верхним краем большого сальника сзади, в направлении сверху вниз скелетируют абдоминальный отдел пищевода и кардию до уровня рубцового сращения или язвенного инфильтрата в малом сальнике, и от угла желудка снизу вверх - до нижнего края язвенных сращений, под визуальным контролем сохранности заднего нерва Латарже и его дистальной "лапки".
По границе неизменной стенки желудка и краю плотных рубцовых сращений или язвенного инфильтрата вскрывают желудок и отсекают его от остающегося на малом сальнике кратера язвы или плотного рубца. Удаляют грануляции их кратера язвы и участки слизистой желудка, оставшиеся на ее краях.
Сегментарно полностью удаляют тело желудка от кардии до антрального отдела (до уровня угла желудка), а точнее до проксимальных ветвей нерва Латарже. Из кислотопродуцирующей зоны сохраняют лишь дно желудка на 2-3-х питающих его коротких желудочных сосудах (фиг. 3).
Широкий просвет проксимальной культи желудка сужают со стороны кардиального отдела желудка.
Для этого, со стороны большой кривизны накладывают два параллельных зажима на будущий дистальный конец формируемой проксимальной культи, который будет использован для наложения гастро-гастрального анастомоза, стенку желудка рассекают между зажимами. По линии, идущей от границы пищеводно-желудочного перехода и тела до носиков зажимов, обнажают подслизистый слой, прошивают и перевязывают с целью гемостаза его сосуды и прошивают желудок аппаратом УКЛ. Над аппаратом отсекают тело желудка от фундального отдела. Танталовый подслизистый шов перитонизируют отдельными узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами монотитью 4/0 (фиг. 4).
На границу антрального отдела и тела желудка накладывают зажим, над ним тело отсекают и резецируемый сегмент удаляют.
После формирования проксимальной культи желудка (до наложения корпоро-антрального анастомоза) приступают к хирургическому восстановлению замыкательной функции кардии.
Необходимость данного этапа операции объясняется, во-первых, частым сочетанием язвенной болезни желудка, особенно при сочетанной форме, с недостаточностью кардии, грыжей ПОД и рефлюкс-эзофагитом, т.е. показания для корригирующей операции на кардии имеются еще до вмешательства, а, во-вторых, эта необходимость диктуется технологическими особенности самой операции. К таковым относятся: 1) частичное разрушение (иссечение) пищеводно-кардиального сфинктера при резекции малой кривизны желудка, особенно при расположении язвы в субкардиальном отделе, когда уносится практически вся передняя полуокружность сфинктера; 2) мобилизация абдоминального отдела пищевода, которая разрушает анатомические и функциональные отношения пищевода с диафрагмой в области ПОД, т. е. разрушается весь связочный аппарат кардии, играющий важнейшую роль в реализации замыкающей функции кардии, 3) неизбежное нарушение клапанного компонента физиологической кардии, включающего угол Гиса и газовый пузырь желудка при мобилизации дна желудка, кардии и брюшной части пищевода.
Таким образом, при медиальной резекции желудка нарушаются все компоненты физиологической кардии: сфинктерный, диафрагмальный и клапанный, что создает предпосылки для возникновения или усугубления недостаточности кардии и рефлекс-эзофагита после операции. Следовательно, необходимым этапом технологии является восстановление арефлюксной клапанной функции кардии во всех случаях.
Восстановление замыкательной функции кардии предусматривает создание новых анатомических взаимоотношений между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофаго-кардио-гастрального клапана методом боковой инвагинации с устранением грыжи ПОД, восстановлением пищеводно-диафрагмальной, диафрагмально-фундальной связок и угла Гиса.
Для восстановления диафрагмального компонента физиологической кардии выполняют пластику ПОД методом вшивной нити. Для этого Z-образным швом прошивают нижнюю часть ножек диафрагмы с захватом за покрывающую их фасцию, сближая ножки диафрагмы над стволом заднего блуждающего нерва. Далее, восстанавливают пищеводно-диафрагмальную связку. Остатки ее, сохранение на стенках пищевода на уровне ПОД, фиксируют тремя Z-образными швами к краю ПОД. Первый шов располагается на 15, второй - на 17-18 часах по циферблату, причем последним прошиваются обе ножки диафрагмы с захватом за покрывающую их фасцию, и при подтягивании его происходит сближение ножек над задним блуждающим нервом, третий - на 12 часов по циферблату. Эти швы вшиваются предварительно, т.е. до захвата ими стенок желудка, Z-образным вшивным швом дважды, с интервалом 1-1,5 см между стежками, захватываются остатки пищеводно-диафрагмальной связки с клетчаткой и край ПОД. Стенку пищевода не прошивают, так как шов неизбежно прорезает мышечную оболочку его. При подтягивании первых швов до соприкосновения пищевод фиксируется и абсолютно теряет тенденцию смещаться вверх. Далее идет восстановление угла Гиса (фиг. 5). В шов-связку N 1 захватывают дно желудка строго по линии большой его кривизны в точке, соответствующей длине скелетированного пищевода. Поскольку короткие артерии желудка, проходящие в желудочно-селезеночной связке, не пересекают, то протяженность фиксации дна желудка к левой стороне пищевода обычно не превышает 2 - 2,5 см. Ниже вшивного шва-связки N 1 дно желудка фиксируют еще одним-двумя узловыми швами к пищеводу. При этом стенку пищевода захватывают не за мышечный слой, который тут же прорезается, а за основание имеющихся культей сосудов, оставшихся после скелетирования пищевода. Подтягивают шов N 2 и после примерки в него захватывают заднюю стенку дна желудка (фиг. 6). В шов-связку N 3 после примерки захватывают переднюю стенку дна желудка. Переднюю и заднюю стенки дна желудка фиксируют друг к другу швом N 4, захватывая пищеводно-диафрагмальную связку у основания ствола переднего вагуса, при этом создается мышечная петля из дна желудка, восстанавливающая частично резецированный пищеводно-кардиальный сфинктер. Далее кардию погружают между передней и задней стенками проксимальной культи желудка наложением 2 - 3 узловых швов (фиг. 7).
После создания эзофаго-кардио-фундального клапана и формирования малой кривизны проксимальной культи желудка, накладывают конце-концевой гастро-гастральный (корпоро-антральный) анастомоз во весь просвет антрального отдела (фиг. 8). При формировании анастомоза пользуются прецизионной техникой однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва мононитью 4/0 - 6/0.
Кратер пенетрирующей язвы закрывают сальником на сосудистой ножке, им же закрывают линии швов, чтобы последние не спаялись с печенью и диафрагмой. Окно в большом сальнике закрывают отдельными узловыми швами.
При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки (II тип язвенной болезни желудка по классификации Johnson, 1965), для устранения язвы ДПК выполняют один из вариантов дуоденопластики - сегментарную или мостовидную, разработанную В. И. Оноприевым и соавт. (атв. свид. N 971286 от 15 декабря 1980).
Способ апробирован в Краснодарской краевой клинической больнице и Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии на 47 больных с медиогастральными язвами и 41 больном с сочетанными язвами желудка и ДПК.
Больной Т. , 43 года, поступил в клинику РЦФХГ 3.09.93 г. с диагнозом: язвенная болезнь желудка. Язвенный анамнез около 3-х лет, обострения ежегодные. Последнее обострение длилось 4 недели, прошел курс консервативного лечения в терапевтическом отделении, эффект от терапии незначительный. При поступлении беспокоили боли в эпигастрии, усиливающиеся через 15-30 минут после еды, тошнота, изжога. Эндоскопически - хроническая язва верхней трети малой кривизны тела желудка размерами 1,2х1,3х0,3 см, при патогистологическом исследовании биоптата подтвержден доброкачественный характер процесса. При исследовании желудочной секреции аспирационно-зондовым методом БПК 2,2 ммоль/час; МПК - 14,7 ммоль/час. По данным компьютерной pH-метрии в базальном периоде кислотообразование пониженной концентрации, компенсированное ощелачивание. На парентеральный стимулятор кислотообразование нормальной концентрации, пониженной интенсивности, компенсированное ощелачивание. Оперирован 21.09.93 г. При ревизии в средней трети малой кривизны обнаружена язва до 2 см в диаметре, пенетрирующая в капсулу поджелудочной железы. Выполнена денервация и деваскуляризация малой кривизны тела желудка до дистальных лапок нервов Латарже; абдоминального отдела пищевода, кардии и дна желудка. Короткие сосуды желудка сохранены. Пищеводное отверстие диафрагмы резко расширено, пропускает 3 пальца, имеется выраженная аксиальная грыжа. Мобилизована большая кривизна желудка на протяжении удаляемого сегмента. Тело желудка субтотально сегментарно резецировано вместе с язвой. Широкий просвет проксимальной культи желудка сужен со стороны кардиального отдела. Выполнена пластика ПОД вшивной нитью, сформирован эзофаго-кардио-фундальный клапан методом боковой инвагинации. После создания эзофаго-кардио-фундального клапана и формирования малой кривизны проксимальной культи желудка наложен конце-концевой гастро-гастральный (корпоро-антральный) анастомоз во весь просвет антрального отдела прецизионным однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом мононитью 4/0. Кратер пенетрирующий язвы закрыт сальником на сосудистой ножке, им же закрыты линии швов. Для послеоперационной декомпрессии желудка за линию анастомоза провели назогастральный полихлорвиниловый зонд. Послеоперационный период протекал без осложнений. Со 2-х суток больному разрешили пить, на 4-е сутки удален назогастральный зонд, с 5-х суток разрешили питаться. На 11-е сутки больной выписан из стационара. При обследовании через 2 года после операции жалоб больной не предъявлял, особой диеты не придерживался, работал по специальности, результат операции оценивает как отличный. Эндоскопических признаков рецидива заболевания, рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита нет.
Использование способа позволяет добиться излечения язвенной болезни желудка и предотвратить ее рецидив. Унося большую часть "исполнительного отдела" секреторного процесса, т.е. основную массу обкладочных клеток, и всю ульцерогенную зону, предлагаемая антрусохраняющая операция стойко и стабильно снижают кислотопродукцию в оба периода, сохраняя моторный отдел желудка и замыкательную функцию привратника, способствуя нормальной моторно-эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде. Предлагаемый способ предотвращает развитие рефлюкс-эзофагита и желчного рефлюкс-гастрита, максимально снижает возможность развития постгастрорезекционных и постваготомических синдромов. Таким образом, применение методики приводит к быстрому и надежному выздоровлению больных, возвращая их к обычной жизни и труду без необходимости придерживаться какой-либо особой диеты и режима питания, обеспечивает им высокое качество жизни.
Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни желудка. Выполняют селективную проксимальную ваготомию. Производят денервацию и деваскуляризацию дна желудка, кардии и абдоминального отдела пищевода. Резецируют тело желудка от пищеводно-желудочного перехода до границы антрального отдела по малой кривизне. Граница резекции по большой кривизне от нижнего полюса селезенки до границы антрального отдела. Сохраняют дно желудка и питающие его короткие сосуды. Выполняют боковую инвагинацию пищевода. Восстанавливают пищеводно-диафрагмальную, диафрагмально-фундальную связки и угол Гиса. При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки дополнительно выполняют дуоденопластику. Способ позволяет снизить частоту рецидивов и функциональных расстройств. 10 ил.
| Способ лечения язвенной болезни | 1985 |
|
SU1264919A1 |
