СПОСОБ ОЦЕНКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ Российский патент 1999 года по МПК A61B5/03 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, андрологии, детской хирургии и может быть использовано для оценки степени тяжести патологических изменений в тестикулярной паренхиме при варикоцеле у детей в хирургии, патологической анатомии, судебной медицине и при экспертных оценках в целях страховой медицины.

Варикоцеле - это заболевание, связанное с варикозным расширением вен семенного канатика, вызванное рефлюксом крови в тестикулярную вену. Данное заболевание наиболее часто развивается в пубертатный период, так как в этот период наиболее интенсивно развиваются яички и соответственно усиливается кровоснабжение яичка. Хроническая венозная гипертензия вызывает нарушение гемотестикулярного барьера с развитием последующего воспаления, которое в конечном итоге приводит к развитию атрофии.

Клинически выделяют три степени тяжести заболевания.

Первая степень имеет следующую клинику:
на всем протяжении семенного канатика вены гроздьевидного сплетения расширены, но не опускаются ниже верхнего полюса яичка. При таком анатомическом проявлении жалоб больные не предъявляют, и многие до осмотра даже не подозревают о наличии данной патологии.

Вторая степень имеет следующую клинику:
вены всего сплетения расширены и растягивают вены семенного канатика и опускаются книзу, достигая уровня середины расстояния между полюсами железы. Яичко значительно опускается, кремастерный рефлекс снижен. Пациенты испытывают значительные или более выраженные ощущения тяжести или боли в соответствующем яичке, преимущественно во время или после физической нагрузки.

Третья степень поражения имеет следующую клинику:
в вертикальном положении больного расширенные вены семенного канатика, в виде тестоватого конгломерата, опускаются на дно мошонки, в силу чего мошонка деформируется. Яичко при этом отечно или атрофично. Кремастерный рефлекс или отсутствует, или резко снижен. (Больные при небольшой физической нагрузке или даже в покое испытывают тяжесть и боль в соответствующем яичке, у них резко снижена работоспособность).

Известно несколько способов оценки степени тяжести повреждения железы при варикоцеле у детей: визуально-мануальные, морфологические и др.

Так, визуальные и мануальные способы оценки степени тяжести повреждения железы при варикоцеле у детей, хотя и могут дать качественные характеристики внешнего вида и свойств (изменения размера и эластических св-в) пораженной железы [см.Ю.Ф.Исаков "Урология и нефропатия", N 5, 1977 г., стр. 51-55], но они не позволяют получить количественную характеристику и параметры оценки, объективно свидетельствующие о степени поражения тестикулярной паренхимы при варикоцеле, вследствие чего, они мало достоверны. Кроме того, эти способы не позволяют определить выраженность атрофических изменений в зависимости от длительности патологического процесса.

Из применяемых методов оценки патологических изменений в паренхиме половой железы наиболее информативны морфологические методы исследования. На основании изучения биопсийного материала выделяются следующие морфологические изменения по стадиям процесса: если при первой и второй стадии заболевания наблюдаются изменения со стороны сперматогенного эпителия без четко выраженной реакции межуточной ткани, то при третьей степени выраженности процесса, кроме атрофии эпителия выявляется увеличение количества соединиительнотканых элементов в межуточном веществе. [Тактинский О.Л., Михайличенко В.В., "Урология и нефрология", 1983 г., N 5., стр. 50-54..].

Но надо заметить, что эти методы при их осуществлении требуют больших трудо- и времязатрат. Кроме того, их использование вызывает значительное дополнительное травмирование железы, что неблагоприятно сказывается на течение аутоиммунного воспалительного процесса.

Наиболее близким к заявленному решению является способ пальпаторной и визуальной оценки повреждения половой железы, где кроме визуального увеличения вен семенного канатика пальпаторно определяется при тяжелой степени поражения, атрофия яичка, характеризующаяся уменьшением размеров и снижением эластичности, а также размягчением пораженной железы. Однако данный способ дает субъективную оценку поражения железы, что снижает его достоверность. (см. Нечипоренко А.З. "Урология и нефрология", 1964 г., N 2, стр. 28-33.).

Техническим результатом предлагаемого способа оценки повреждения железы при варикоцеле является повышение точности проводимой оценки. Технический результат достигается путем пальпаторного обследования поврежденной железы.

Новым в достижении поставленного результата является то, что дополнительно перед операцией определяют тканевое давление (ТД) в яичке, рассчитывая отношение величин тканевого давления в пораженном яичке к тканевому давлению в интактном яичке.

Новым является также то, что при величине коэффициента, равной 0.90-0.95, состояние железы оценивают как начальную степень повреждения, а при коэффициенте, равном 0.89 и ниже - как выраженную степень повреждения органа (железы). Определение отношения данных величин тканевого давления позволяет повысить достоверность и точность показателей, за счет значительного изменения морфофункционального состояния паренхимы железы, в ответ на нарушение кровообращения в тканях, возникающих в результате венозного полнокровия. Введение относительного коэффициента (K) позволяет нивелировать локальные и индивидуальные особенности строения и функции яичек.

Значение коэффициента K определяется следующим образом: при осмотре и обследовании яичек с односторонним поражением патологического процесса, под наркозом, в условиях операционной, с соблюдением асептики производится измерение ВТД в начале со здоровой стороны, затем в пораженном яичке. После этого определяют значение коэффициента K по следующей формуле:

В последующем вычисляется среднее значение коэффициента (K). Авторами выявлено, что значения коэффициента K с большой степенью достоверности (см. таблицу 1) расположены в интервале от 0,95 до 0,90 для начальной степени поражения, и ниже 0.90 - при выраженной степени.

Сопоставимый анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что определяют тканевое давление, при этом рассчитывают отношение тканевого давления в пораженном яичке к тканевому давлению в интактном яичке и при величине коэффициента, равной 0.90-0.95, состояние железы оценивают как начальную степень повреждения, а при коэффициенте, равном 0.89 и ниже, - как выраженную степень повреждения железы, что соответствует критерию "новизна".

Вводимый коэффициент K обеспечивает: повышение точности диагностического исследования при обследовании детей с варикоцеле вследствие нивелирования локальных и индивидуальных особенностей их строения, уменьшает объем последующих диагностических манипуляций. По результатам использования данного способа, учитывая патологические изменения в паренхиме, можно планировать дальнейшее лечение и реабилитацию прооперированных детей, не используя для тех же целей дорогостоящее и длительное гистологическое исследование, что соответствует критерию "промышленная применимость".

Проведенный поиск известных в хирургии решений показывает, что выявленные признаки не обнаружены в известных решениях и не повторяют того, что содержится в уровне техники, следовательно, предлагаемый способ обладает "Изобретательским уровнем".

Способ осуществляют следующим образом.

Исследование проводят в условиях операционной с соблюдением асептики, после введения ребенка в наркозный сон на операционном столе в горизонтальном положении ребенка. Стерильную иглу соединяют посредством полихлорвиниловой трубки с градуированным капилляром устройства для измерения ТД в модификации А. К. Макарова с соавт. (см. А.К.Макаров, Ю.П.Белохвостиков. "Регистрация и регулирование тканевого давления в нормальных и патологических измененных органах", Иркутск, 1987, 67 стр.) и заполняют стерильным раствором NaCl-0,9%. Прибор находится на уровне обследуемого. Уравновешивают уровень раствора, находящегося в градуированном капилляре с уровнем исследуемого яичка и фиксируют этот уровень в капилляре. Стерильную иглу вводят в паренхиму интактного яичка, затем в паренхиму пораженного яичка. Измерение производят по методике А.К.Макарова с соавт., (см. выше). После измерения величин тканевого давления производят расчет коэффициентов K и определяют степень поражения железы.

Всего предлагаемым способом обследовано 15 детей в возрасте от 12 до 15 лет с различной степенью выраженности патологического процесса и разной длительностью заболевания, из них предоперационный диагноз варикоцеле 2 ст. поставлен у 5 детей, а 3 ст. у 10 детей. У всех детей перед началом операции было произведено измерение тканевого давления яичка. Затраты времени на проведение измерения составили 10-15 минут.

Предлагаемый способ оценки повреждения железы при варикоцеле поясняется следующими клиническими примерами:
1. Больной П. 15 лет история болезни N 937 находился на лечении в Урологическом отд.ИМДКБ,
DS: варикоцеле слева 3-ой ст.

Из анамнеза известно, что заболевание выявлено на медосмотре за год до наступления. В течение года ребенок стал отмечать неприятные ощущения, чувство тяжести, боль после физической нагрузки. При поступлении локально: Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Яички в мошонке, левое увеличено, левая половина мошонки ниже правой, в вертикальном положении больного расширенные вены семенного канатика, в виде тестоватого конгломерата, опускаются на дно мошонки. Яичко при пальпации мягкое, дряблое, атрофичное. Кремастерный рефлекс резко снижен.

Перед операцией произведено измерение ВТД, которое составило величин, равную 65 мм водного столба в правом (интактном) яичке, и величину, равную 53 мм водного столба в левом (пораженном) яичке. Произведенный расчет коэффициентов показал достоверную разницу величин ВТД при варикоцеле (0,79), что объективизирует наличие изменений в паренхиме яичка, которые были выявлены пальпаторно при первичном осмотре. Учитывая достоверное наличие патологических изменений в железе у данного пациента, можно планировать дальнейшее лечение, реабилитацию и прогноз.

2. Больной Т. 15 лет история болезни N 435 находился на лечении в Урологическом отд. ИМДКБ.

DS: варикоцеле слева 2-ой ст.

Из анамнеза известно, что заболевание выявлено на медосмотре за полгода до поступления. Предъявляет жалобы на периодически возникающее ощущение тяжести в мошонке, чаще вечером. Локально: Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Яички в мошонке, слева вены всего сплетения расширены и растягивают вены семенного канатика и опускаются книзу, достигая уровня середины расстояния между полюсами железы. Яичко значительно опускается, кремастерный рефлекс снижен. В размере яичко не изменено и опущено вниз. При пальпации левое яичко не отличается от правого, оно эластично, тургор не снижен, атрофии нет.

Перед операцией произведено измерение ВТД, которое составило величину, равную 67 мм водного столба в правом (интактном) яичке, и величину, равную 63 мм водного столба в левом (пораженном) яичке. Произведенный расчет коэффициентов показал достоверную разницу величин ВТД при варикоцеле (0.94), что объективизирует отсутствие изменений в паренхиме яичка, которые не выявлялись при первичном осмотре. В отличии от примера 1 у данного пациента в железе патологические процессы выражены в меньшей степени, что внесет соответствующую корректировку в лечение и прогноз.

Приведенные клинические примеры подтверждают, что значение относительного коэффициента K в пределах 0.90 - 0.95 характерно для легкой степени поражения железы, а значение коэффициента K 0.89 и ниже - для выраженной степени повреждения органа.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, андрологии, детской хирургии. Определяют тканевое давление (ТД) в здоровом и пораженном яичках. Рассчитывают отношение величин ТД в пораженном яичке к ТД в интактном яичке. При величине коэффициента 0,90 - 0,95 состояние железы оценивают как начальную степень повреждения, а при коэффициенте 0,89 и ниже - как выраженную степень повреждения железы. Способ позволяет дать точную оценку степени повреждения тестикулярной паренхимы при варикоцеле без травмирования железы. 1 табл.

Способ оценки повреждения железы при варикоцеле путем пальпаторного обследования, отличающийся тем, что дополнительно перед операцией определяют тканевое давление в яичке, рассчитывают отношение величин тканевого давления в пораженном яичке к тканевому давлению в интактном яичке и при величине коэффициента, равной 0,95 - 0,90, состояние железы оценивают как начальную степень повреждения, а при коэффициенте, равном 0,89 и ниже, - как выраженную степень повреждения железы.