СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ, ОСЛОЖНЕННОГО БЕСПЛОДИЕМ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 

Настоящее изобретение относится к медицине, в частности к андрологии и может найти применение в лечении мужского бесплодия.

По данным ряда авторов причиной развития мужского бесплодия в 30-80% случаев является варикоцеле. Считается, что причиной развития варикоцеле реноспермальный рефлюкс, илиоспермальный рефлюкс и оба венозных рефлюкса (смешанного типа).

Единственно известный способ лечения варикоцеле, осложненного бесплодием, включает хирургическое вмешательство на обоих венозных коллекторах яичка в сочетании с резекцией венпридатка (на яичниковой и кремастерной венах) /И.Д.Кирпатовский “Очерки по хирургической андрологии” - М.: изд. УДН, 1989 стр. 75 /При общем обезболиваии через пахово-подвдошный разрез иссекаеются кремастерная, яичковая и варикозно измененные вены придатка.

Недостатками способа являются высокая травматизация придатка яичка, частое развитие острых и хронических эпидидимитов, орхоэпидидимитов, фуникулитов, и как следствие этого, еще большее, по сравнению с исходным дооперационным, ухудшение показателей фертильности.

Между тем, необходимость лигирования венозных коммуникантов органов мошонки возникает лишь при их вовлечении в варикозный процесс, а также тромбировании, развитии тромбофлебита и наличии болевого синдрома.

Задачей изобретения является способ хирургического лечения варикоцеле, осложненного бесплодием, менее травматичный и более эффективный в части восстановления фертильности.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что через кожный паховый разрез выводят яичко с общей влагалищной оболочкой, ревизуют кремастерную вену и в случае варикозных изменений ее иссекают, затем вскрывают общую влагалищную оболочку яичка по передней поверхности продольным разрезом, яичко с гроздевидным сплетением отводят в сторону, а в противоположную сторону отводят семеявыносящий проток, иссекают варикозно измененные межсистемные венозные коммуниканты 2-го уровня, затем общую влагалищную оболочку зашивают, яичко погружают в мошонку, вскрывают переднюю стенку пахового канала, иссекают варикозно измененную яичковую вену на уровне внутреннего отверстия пахового канала, затем производят пластику пахового канала и послойно ушивают рану.

Хирургический прием по предлагаемому способу позволяет открыть доступ ко всем венозным коммуникантам 2-го уровня, он является простым и мало травматичным. При использовании данного доступа нет необходимости во вскрытии капсулы придатка и вмешательствах на его интраорганных венах.

Пример 1. Больной Ц-оев, 32 года. Клинический диагноз: бесплодие. Рецидив левостороннего варикоцеле.Умеренно выраженная гипоплазия левого яичка. Олигозооспермия 2-ой степени. Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 4-х лет и связывает это с отсутствием беременностей у жены. Обратился 3 года тому назад к врачу-урологу поликлиники, выявлено левостороннеее варикоцеле и изменения в анализах эякулята. В городской больнице выполнена операция по Иванисевичу слева. В позднем послеоперационном периоде положительных изменений в анализах спермы не наблюдалось, патоспермия сохранялась.

Объективный статус: органы грудной и брюшной полостей в пределах возрастной нормы. Наружные половые органы развиты правильно. Правое яичко размерами 5×4×3,5 см, его придаток не изменен. Семявыносящий проток пальпируется на всем протяжении. Семенной канатик не расширен. Левое яичко размерами 3,5×3×2,5 см, его придаток не изменен. Семявыносящий проток пальпируется на всем протяжении. В области яичка и мошоночного отдела пальпируются расширенные вены, увеличивающиеся при натуживании.

Предстательная железа не изменена. Семенные пузырьки и железы Купера не пальпируются, их область безболезненная.

Лабораторные данные: инфекционно-иммунологические тесты на инфекции, передаваемые половым путем - отрицательные.

Бакпосев эякулята - стерилен.

Тестостерон крови - 19,4.

Секрет простаты: лейкоциты -3-4 п/зрения, лецитиновые зерна -умеренное количество, бактерии и простейшие - отсутствуют.

По данным допплерографического исследования данные за рефлюкс по системе яичковой вены.

Анализ эякулята: олигозооспермия 2 степени.

Показания к операции:бесплодие, обусловленное рецидивным левосторонним варикоцеле (с развитом патоспермии средней тяжести).

ОПЕРАЦИЯ: операция выполнена из пахового доступа. До вскрытия общей влагалищной оболочки иссечены варикозно измененные стволы кремастерной вены. После вскрытия общей влагалищной оболочки произведено отведение яичка с гроздьевидным сплетением и взятого на держалку семявыносящего протока в противоположные стороны. При ревизии межсистемных венозных коммуникантов 2-го уровня отмечены 6 коллатеральных стволиков между яичковым и кремастерным коллекторами с явлениями варикозной трансформации и флебита. Последние перевязаны и пересечены. Общая влагалищная оболочка яичка ушита наглухо. Яичко погружено в мошонку. Вскрыт паховый канал. У внутреннего отверстия выделены, лигированы и пересечены два варикозно измененных ствола яичковой вены. Пластика пахового канала по Мартынову. Ушивание раны.

Через 11 месяцев после операции у жены пациента наступила беременность.

Пример 2. Больной Д-ев, 29 лет. Клинический диагноз: бесплодие. Двухстороннее варикоцеле. Умеренно выраженная гипоплазия левого яичка. Олигозооспермия 3-ей степени. Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 10 лет, в течение которых отмечал периодические боли в мошонке, связанные с поднятием тяжестей и физическими нагрузками. В 26 лет женился, жена не беременела в течение 2 лет, обследована гинекологами и признана здоровой. Тогда же больной обратился к урологу-андрологу. Выявлено двухстороннее варикоцеле и выраженная патоспермия. От предложенной операции воздержался. Несмотря на проводимую медикаментозную терапию (препараты тестостерона, фитостимуляторы, токоферола ацетат и др.) положительной спермиологической динамики не отмечалось.

Объективный статус: органы грудной и брюшной полостей в пределах возрастной нормы. Наружные половые органы развиты правильно. Правое яичко размерами, его придаток и мошоночный отдел семявыносящего протока не изменены. В области яичка пальпируются расширенные вены. Правый семенной канатик не расширен. Левое яичко дрябловатой консистенции, умеренно уменьшено в размерах (объем 14 мл), его придаток и семявыносящий проток не изменены. Семенной канатик несколько расширен. Аортостатическая проба положительная.

Простата не изменена. Семенные пузырьки и железы Купера не пальпируются, их область безболезненная.

Лабораторные данные: инфекционно-иммунологические тесты на инфекции, передаваемые половым путем - отрицательные.

Бакпосев эякулята - рост 10 эпидермального стафилококка (клинически не значимо).

Тестостерон крови - 21 ммоль/л.

Секрет простаты: лейкоциты -3-4 п/зрения, лецитиновые зерна -значительное количество, бактерии и простейшие - отсутствуют.

Анализ эякулята: олигозооспермия 3 степени.

Показания к операции: бесплодие, обусловленное двухсторонним варикоцеле (с развитом патоспермии тяжелой степени).

ОПЕРАЦИЯ: Ревизия венозных коллекторов обоих яичек. Иссечение яичковой вены и отдельных стволов кремастерной вены слева. Иссечение кремастерной вены и межсистемных венозных коммуникантных вен яичка справа.

Операция выполнялась под перидуральной анестезией, двухсторонними паховыми доступами. Слева - иссечена варикозно измененная яичковая вена у внутреннего отверстия пахового канала.

Лигированы и иссечены отдельные стволы кремастерной вены. При ревизии межсистемных венозных коммуникантов патологических изменений не выявлено. Справа - стволы яичковой вены без патологических изменений. Иссечены, расширены и уплотненые стволы кремастерной вены. После вскрытия общей влагалищной оболочки и ревизии межсистемных венозных коммуникантов второго уровня отмечены признаки варикозной трансформации и хронического флебита четырех коллатеральных венозных стволиков между яичковом и кремастерным венозным коллектором. Последние выделены, перевязаны и пересечены. Общая влагалищная оболочка яичка ушита наглухо. Яичко погружено в мошонку. Пластика пахового канала по Мартынову. Ушивание раны.

Больной выписан из стационара на 10-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. В позднем послеоперационном периоде рецидивов варикоцеле с обеих сторон не выявлено.

Через 12 месяцев после операции у жены пациента наступила беременность.

Изобретение относится к медицине, хирургии, урологии. Через кожный разрез выводят яичко с общей влагалищной оболочкой. Ревизуют кремастерную вену. В случае варикозных изменений ее иссекают. Вскрывают общую влагалищную оболочку яичка по передней поверхности. Яичко с гроздьевидным сплетением отводят в сторону. В противоположную сторону отводят семявыносящий проток. Ревизуют и иссекают варикозно измененные коммуниканты второго уровня. Зашивают общую влагалищную оболочку. Яичко погружают в мошонку. Вскрывают переднюю стенку пахового канала. Иссекают яичниковую вену на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Производят пластику пахового канала и послойное ушивание раны. Способ снижает травматизацию придатка яичка, повышает эффективность в части восстановления фертильности. 2 табл.

Способ хирургического лечения варикоцеле, осложненного бесплодием, включающий паховый доступ, ревизию и пересечение кремастерной и яичниковой вен, отличающийся тем, что через кожный паховый разрез выводят яичко в общей влагалищной оболочкой, ревизуют кремастерную вену и в случае варикозных изменений ее пересекают, затем вскрывают общую влагалищную оболочку яичка по передней поверхности продольным разрезом, яичко с гроздьевидным сплетением отводят в сторону, а в противоположную сторону отводят семявыносящий проток, ревизуют и пересекают варикозно измененные межсистемные коммуниканты 2-го уровня, затем общую влагалищную оболочку зашивают, яичко погружают в мошонку, вскрывают переднюю стенку пахового канала, иссекают яичковую вену на уровне внутреннего отверстия пахового канала, затем производят пластику пахового канала и послойное ушивание раны.