СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ Российский патент 1999 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано для прогнозирования гипертензионного синдрома у детей в первые месяцы жизни.

В настоящее время все актуальнее проблема выявления отсроченных повреждений центральной нервной системы (ЦНС) у детей - /Ю.А. Ратнер "Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы", Казань, 1990; Ш.Ш. Шамансуров "Проблемы детской неврологии", 1991, с. 34/. Это обусловлено не только значительным распространением патологии нервной системы в детском возрасте, но и ведущей ролью нервных заболеваний в формировании инвалидности с детства. В то же время у части детей манифестация неврологической патологии происходит не при рождении, а на 2-3 месяце жизни, что ведет к позднему назначению патогенетической терапии и значительно осложняет течение восстановительного периода /Б.И.Лебедев, Ю.И. Барашнев. "Особенности развития ребенка, перенесшего асфиксию при рождении//Вопросы охраны материнства и детства, 1979, N1, c. 29-33/.

Кроме того, несвоевременная диагностика церебральных нарушений может существенно влиять на последующее нервно-психическое развитие ребенка, приводить к школьной дезадаптации усугублять предрасположенность к соматическим заболеваниям и определять более тяжелое их течение /Н.Н. Ваганов. Ю.И. Барашнев, 1993; J.Perlinon, 1989/.

Исходя из вышеуказанного, особое значение приобретает разработка методов прогнозирования развития гипертензионного синдрома, как наиболее распространенного среди церебральных нарушений у детей. Это необходимо осуществлять еще на этапе родильного дома, с целью проведения мероприятий, направленных на предупреждение развития гипертензионного синдрома.

Поэтому основная тенденция в усовершенствовании ранней диагностики болезней заключается в том, чтобы при диспансеризации и профилактических осмотрах с помощью ультразвукового, компьютерного, рентгенологического, эндоскопического и других методов исследования уловить болезнь в наиболее ранней стадии ее развития, т.е. когда морфологические изменения уже есть, а клинические симптомы еще отсутствуют (Д.С. Саркисов, В.Б. Гельфанд. Вестник Российской АМН, 1993, N 7, с. 9).

Для правильной оценки состояния центральной нервной системы у новорожденных применяются следующие методики.

Инструментальные: 1) рентгенологические методы - краниография; ангиография; пневмоэнцефалография; 2) клинические исследования с применением радиоактивных изотопов; 3) электрофизиологические методы - электроэнцефалография; эхоэнцефалография; рeoэнцeфaлoгpaфия; 4) транслюминация черепа; 5) ультразвуковое исследование мозга; 6) компьютерная томография; 7) определение проходимости ликворных путей.

Лабораторные: биохимические исследования мочи, крови, спинномозговой жидкости.

Общеклинические: оценка безусловных рефлексов.

Краниография у новорожденных, особенно в остром периоде, менее надежна, чем клинические признаки и пальпация в отношении обнаружения минимальных признаков расхождения черепных швов. У детей грудного возраста при легком повышении внутричерепного давления без расхождения черепных швов краниография не дает опорных данных для диагностики /Ю.А. Якунин, Э.И. Ямпольская, С. Л. Кипнис, И. М. Сысоева, 1979/. Ангиография проводится у детей только под общим наркозом, в условиях нейрохирургического стационара. Контрастное вещество вводят в артериальное русло. и сосуды становятся видны на краниограмме. Недостатком метода является травматичность, сложность, возможность возникновения осложнений /возникновение гематом в области пункции, в результате нахождения контрастного вещества в мозговом кровотоке/.

Применение ангиографии в раннем детском возрасте зачастую не позволяет отдифференцировать некоторые заболевания /например: мезодермальные опухоли от нейроэктодермальных/.

Пневмоэнцефалография - является ценным диагностическим методом исследования при заболеваниях нервной системы. Воздух, введенный в субарахноидальное пространство спинного мозга, заполняет ликвороносные щели, цистерны, желудочки, которые становятся видимыми на краниограммах. При пневмоэнцефалографии у детей в возрасте до 3-х месяцев выявляются более обширные изменения, чем можно предположить на основании клинических данных /Э.М. Япольская, 1971/. Однако этот метод травматичен; во время производства пневмоэнцефалографии может возникнуть головная боль разной интенсивности; иногда появляется тошнота, рвота. В течение первых 3-5 дней после пневмоэнцефалографии могут наблюдаться головная боль, сонливость, повышение температуры до 39^oC /Л.О.Бадалян, 1984/.

Клинические исследования с применением радиоактивных изотопов являются безболезненными и несложными в техническом отношении методами, однако требуют использования сложной аппаратуры.

Так же, как и исследование с применением контрастных веществ, они позволяют выявить грубые нарушения мозговых структур, т.е. применяются на стадии клинических проявлений заболевания.

Электроэнцефалография - регистрация электрической активности головного мозга, позволяющая судить о его функциональном состоянии, наличии очаговых поражений, общемозговых расстройств, судорожного синдрома. Недостатком метода является то, что у новорожденных ЭЭГ очень чувствительна ко всяким внешним и внутренним раздражителям. Запись ЭЭГ требует особых условий, нарушение которых может изменить ЭЭГ. Например, при открывании глаз, световом и шумовом раздражении альфа-ритм исчезает и вместо него появляются бета-волны. Заболевания, связанные с обменом веществ, также влияют на ЭЭГ.

Кроме того, неправильная настройка кнопок на пульте управления может изменить ЭЭГ, что приведет к ошибочному заключению.

Метод отличается рутинностью, а оценка и интерпретация ЭЭГ требуют большой практики.

Электромиография - регистрация отводимых от мышц потенциалов, позволяющая судить о функциональном состоянии мышцы и относящегося к ней нерва.

Потенциалы отводят с помощью поверхностных и игольчатых электродов. Чаще пользуются последними.

Недостатком метода является сложность установки электродов и выполнения целенаправленных движений у детей раннего возраста. Кроме того, при некоторых заболеваниях нет характерных потенциалов, отклонения не являются специфическими для природы данного заболевания, что значительно снижает точность диагностики.

Эхоэнцефалография - метод ультразвуковой эхолокации. В основе одномерной эхоэнцефалографии лежит способность ультразвуковых колебаний отражаться от границ раздела различных структурных образований головного мозга. Отраженная от объекта ультразвуковая энергия регистрируется на экране эхоэнцефалографа.

Принцип реоэнцефалографии заключается в регистрации изменений электрического сопротивления живых тканей при пропускании через них переменного тока высокой частоты.

Реоэнцефалография позволяет судить о состоянии тонуса и эластичности сосудов мозга, их способности к сужению и расслаблению, величине кровенаполнения сосудов мозга, состоянии сосудистой стенки, выявляет асимметрию кровенаполнения в сосудистых бассейнах /Х.Х. Яруллин, 1967; А.Я. Минц, М.А. Ронкин, 1967; Jenker, 1966/. Реографическое исследование проводят с помощью реографа, который подключается к записывающему устройству-электроэнцефалографу или электрокардиографу. Реографические электроды накладывают на голову в различных положениях в зависимости от того, какие сосудистые бассейны исследуются. Методика РЭГ, как и ЭхоЭГ, проста, нетравматична и поэтому может применяться у детей до 3-х лет, в т. ч. новорожденных, для диагностики нарушения мозгового кровообращения. Метод отличается рутинностью, а оценка и интерпретация РЭГ требуют большой практики.

Транслюминация производится лампой, помещенной в закрытый патрон и дающей свет в одном направлении. Лампу помещают на черепе ребенка в нескольких местах и оценивают характер и величину свечения. У здорового ребенка вокруг источника света видно транспарентное кольцо толщиной 0,5-1 см. Если ширина светящегося кольца больше, то это может иметь уже патологическое значение. Этот метод диагностики дает ценную информацию о интракраниальной патологии новорожденных и грудных детей.

Недостатком метода является неоднозначная интерпретация полученного результата, так как степень свечения зависит от силы источника света, освещенности помещения для исследования, возраста ребенка, содержания пигмента в коже ребенка, адаптированности врача.

Ультразвуковое исследование рекомендуется проводить у всех детей грудного и младшего возраста, если имеется подозрение на органическое черепно-мозговое заболевание. Ультразвук в медицинской диагностике неврологических заболеваний впервые применил K.Dussik в 1942 г. /Z.ges.Neurol., Psychiat, 174, 153, 1942/.

Как правило, УЗИ не заменяет ни одно из контрастных исследований, но в совокупности с другими неинвазивными диагностическими методами исследования /ЭЭГ, транслюминация черепа/ может быть достаточно информативным.

Компьютерная томография - один из наиболее современных методов исследования в неврологии.

Метод компьютерной томографии /КТ/ основан на неодинаковой способности тканей организма поглощать рентгеновские лучи. В детской неврологической практике широко используется КТ головы и позвоночника. Преимущества КТ сделали ее ведущей среди других методов прижизненной диагностики заболеваний головного мозга, позволили уменьшить количество контрастных методов исследования на 29 - 30%.

Недостатком метода является необходимость применения общего наркоза у детей грудного и раннего возраста, а также в отдельных случаях несоответствие данных КТ клинической картине.

Одним из клинических методов исследования нервной системы при заболеваниях центральной нервной системы является исследование состава и проходимости ликвора.

Для исследования состава ликвора осуществляют забор спинномозговой жидкости с помощью люмбальной, цистернальной или мозгового желудочка пункций.

Проходимость ликвора оценивают такими методами, как проба с краской, измерение давления, контрастная рентгенография, радиоизотопное исследование.

Недостатком метода является сложность, травматичность, возможность возникновения осложнений и риск получения недостоверных результатов, обусловленный высокой технической сложностью данного метода исследования.

Биохимические методы имеют большое значение в диагностике перинатальных поражений центральной нервной системы. Изменения в белковом обмене могут быть выявлены методом электрофореза, изотопными методами. Недостатком метода является травматичность.

Поскольку в диагностике перинатальных поражений ЦНС в оценке степени их тяжести ведущая роль принадлежит клинико-неврологической картине, очень важен подробный неврологический осмотр ребенка и четкая регистрация всех патологических симптомов. Существует множество схем детального неврологического обследования новорожденных детей /Л.О. Бадалян, 1975; Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова, 1981, 1977/. Принципиальных отличий эти схемы, как правило, не имеют и различаются лишь по числу рефлексов врожденного автоматизма.

В качестве прототипа избран способ диагностики гипертензионного синдрома, описанный в разделе "Основные неврологические и психопатологические синдромы у детей первого года жизни и их влияние на психомоторное развитие" /Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова "Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни",1981, с. 176-180/.

Сущность способа состоит в том, что проводят следующие исследования: 1) общеклинические; 2) рентгенологические /краниография/; 3) эхоэнцефалографические; 4) электроэнцефалографические; 5) пневмоэнцефалография; 6) определение давления спинномозговой жидкости.

При отклонениях полученных показателей от нормальных величин устанавливают диагноз: гипертензионный синдром.

Данный способ обладает рядом несовершенств: 1) сложность способа; 2) травматичность, т.к. предполагает взятие спинномозговой жидкости; 3) способ имеет ограниченное применение, т.к. нежелательно проводить облучение рентгеновскими лучами мозг новорожденного ребенка в связи с несостоятельностью клеточных структур у новорожденных детей; 4) не позволяет прогнозировать возникновение заболевания.

Указанные недостатки могут быть устранены в заявляемом изобретении.

Задача изобретения: разработка простого и доступного для широкого применения способа прогнозирования гипертензионного синдрома с целью наиболее раннего его выявления для своевременного проведения адекватной терапии.

Поставленная задача решается тем, что у новорожденных детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, оценивают безусловные рефлексы новорожденных (ладонно-ротовой /Бабкина/, Моро, автоматической походки) на 6-ые сутки жизни и при наличии слабой выраженности рефлексов прогнозируют развитие гипертензионного синдрома в первые 6 месяцев жизни.

Гипертензионный синдром развивается в результате стойкого повышения внутричерепного давления /свыше 200 мм вод. ст. / и характеризуется следующим симптомокомплексом: резкий пронзительный крик, беспокойство, поверхностный сон, мышечная дистония, высокие сухожильные рефлексы с расширением рефлексогенных зон, клонусы стоп, тремор рук, что может наблюдаться и при других поражениях.

Это значительно затрудняет дифференциальную диагностику гипертензионного синдрома от других, связанных с поражением ЦНС.

Поражение центральной нервной системы у новорожденных вызвано воздействием гипоксии, которая формирует ряд патогенетических порочных кругов. Обусловленное гипоксией нарушение функционирования сосудодвигательных центров вызывает расстройство регуляции сосудистого тонуса - развиваются ангиоспазмы, нарушаются обменные процессы в мозговом веществе, влияя тем самым на функционирование нейронов.

В результате нарастания гипоксии мозга в нем скапливаются недоокисленные продукты, развивается ацидоз, усугубляющий нарушение мозговой гемодинамики. Наступающее повышение проницаемости сосудистых стенок, выход жидкости в периваскулярные пространства приводит к возрастанию внутричерепного давления, затруднению венозного оттока, развитию нарушений в вертебробазилярном бассейне, что приводит к снижению спинальных автоматизмов, слабой выраженности ряда рефлексов. Степень выраженности неврологической симптоматики зависит от выраженности гемодинамических изменений. Наши исследования показали, что особое значение при этом имеет своевременная оценка таких рефлексов как Бабкина, Моро, автоматической походки.

В клинической практике в родильном доме педиатр осматривает новорожденного ежедневно, проверяя ряд безусловных рефлексов, в том числе и Бабкина, Моро, автоматической походки, однако редко заостряя внимание на их проявлении.

У новорожденных в первые дни жизни некоторые рефлексы могут быть слабо выражены, что может быть связано с различной степенью гипоксического повреждения центральной нервной системы. Однако к 6-м суткам жизни, которые соответствуют окончанию раннего неонатального периода и 4-ой фазе неонатальной адаптации, характеризующейся восстановительными процессами в организме ребенка, ослабленные рефлексы могут восстановиться. Если же восстановление рефлексов не происходит к 6-ым суткам жизни ребенка, это является признаком неблагополучия со стороны центральной нервной системы.

У новорожденного ребенка, родившегося от женщины с неблагоприятным течением беременности /гестоз II половины беременности, фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, хроническая внутриутробная гипоксия/ на 6-ые сутки жизни оценивают неврологический статус, в том числе безусловные рефлексы новорожденного: Бабкина, Моро, автоматической походки.

Исследование проводят через 1,5-2 часа после кормления, при температуре 25-27^oC /низкая температура является стимулятором/, когда ребенок спокоен, глаза открыты, спонтанные движения не резко выражены. Необходимо придерживаться последовательности осмотра. при которой травматизация ребенка является наименьшей. Вначале проверяют рефлексы в положении на спине, затем в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз.

Оценивают рефлексы следующим образом: слабая выраженность; нормальная выраженность.

Для того чтобы проверить ладонно-ротовой рефлекс /рефлекс Бабкина/ надавливают на область ладони ближе к области мышц возвышения большого пальца. В результате происходит открывание рта и наклон головы вперед. При снижении данного рефлекса происходит только открывание рта и отсутствует наклон головы вперед. Рефлекс Моро - ребенку производят внезапное пассивное разгибание верхних, конечностей и отпускают. Новорожденный отводит руки в стороны и открывает кулачки /I фаза/. Через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение /II фаза рефлекса Моро/. При снижении рефлекса Моро новорожденный только слегка отводит руки, т. е. отсутствует возвращение рук в исходное положение /отсутствует II фаза/. Рефлекс автоматической походки - берут ребенка под мышки обеими руками, удерживая указательными пальцами голову со стороны спины. При небольшом наклоне ребенок делает шаговые движения. При снижении рефлекса автоматической походки шаговые движения отсутствуют.

Стойкое снижение вышеуказанных рефлексов в первые 6 суток жизни позволяет прогнозировать развитие гипертензионного синдрома в первые 6 месяцев жизни.

Работоспособность изобретения подтверждается следующими конкретными примерами.

Пример 1. Ребенок Б-ов, история болезни N 466/3112, родился 12/IХ-94 г. от 1 неблагоприятно протекавшей беременности /фетаплацентарная недостаточность, гестоз II половины беременности/, 1 срочных неосложненных родов. Масса тела при рождении 3300,0, длина - 51 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Закричал сразу. Кожные покровы розовые, в родовой смазке. Движения активные. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания. Мышечный тонус - физиологический, сухожильные рефлексы живые. При исследовании безусловных рефлексов новорожденного обращали на себя внимание слабая выраженность ладонно-ротового рефлекса /Бабкина/, а именно только открывание рта ребенком при отсутствии наклона головы вперед; отсутствие II фазы рефлекса Моро; угнетение рефлекса автоматической походки при нормальной выраженности остальных безусловных рефлексов. Слабая выраженность вышеуказанных безусловных рефлексов сохранялась и при осмотре ребенка на 6-ые сутки жизни.

Ребенок выписан из родильного дома на 7-ые сутки жизни в удовлетворительном состоянии.

При повторном осмотре ребенка невропатологом в 1 месяц жизни /2/Х- 94 г. / выявлено наличие неврологической симптоматики в виде беспокойства, повышения мышечного тонуса, преимущественно в нижних конечностях, высоких сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, повышения лабиринтно-тонического рефлекса.

Невропатологом поставлен диагноз: перинатальная гипоксически-травматическая энцефалопатия, гипертензионный синдром. Диагноз был подтвержден данными ультразвукового обследования - выраженная пульсация сосудов головного мозга, гиперэхогенность борозд и извилин.

Назначена адекватная патогенетическая терапия /дегидратационная, сосудистая, антигипоксантная/.

Пример 2. Ребенок Д-ов, история болезни N 314, родился 44/IХ-94 г. от II беременности, осложненной гестозом II половины беременности, фетоплацентарной недостаточностью, 1 срочных родов неосложненных. Масса тела при рождении 3200,0, длина 51 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Закричал сразу. Кожные покровы розовые, чистые. Движения активные. Дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие ритмичные. Живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания. Мышечный тонус - физиологический, сухожильные рефлексы живые. Однако при исследовании безусловных рефлексов новорожденного выявлено отсутствие II фазы рефлекса Моро, слабая выраженность рефлекса Бабкина, угнетение рефлекса автоматической походки при нормальной выраженности остальных рефлексов. Слабая выраженность вышеуказанных безусловных рефлексов сохранялась и при осмотре ребенка на 6-ые сутки жизни.

Ребенок выписан из родильного дома на 7-ые сутки жизни в удовлетворительном состоянии. При повторном осмотре ребенка невропатологом в 1 месяц жизни 13/Х-94 г./ неврологической симптоматики не выявлено.

Обследование в 6 месяцев показало наличие неврологической симптоматики в виде беспокойства, запрокидывания головы назад, гипертонуса мышц, преимущественно нижних конечностей, высоких сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон. Невропатологом поставлен диагноз: перинатальная гипоксически-травматическая энцефалопатия, гипертензионный синдром. Диагноз был подтвержден данными ультразвукового исследования, осмотра окулиста /ангиопатия сетчатки 1 ст. /.

Назначена адекватная патогенетическая терапия /дегидратационная, сосудистая, антигипоксантная, седативная/.

Пример 3. Ребенок А-ва, история болезни N 287, родился 9/IХ-94 г. от I беременности, протекавшей с гестозом II половины беременности, фетоплацентарной недостаточностью, 1 срочных неосложненных родов. Масса при рождении 3100,0, длина - 50 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Закричал сразу. Движения активные. Кожные покровы розовые, чистые. Дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания. Мышечный тонус - физиологический, сухожильные рефлексы живые. Безусловные рефлексы новорожденного не изменены - хороший ответ. Осмотр на 6-ые сутки изменений в соматическом и неврологическом статусе не выявил.

Ребенок выписан на 7-ые сутки жизни в удовлетворительном состоянии.

Повторное обследование ребенка в 1 месяц жизни неврологической симптоматики не выявило.

Обследование в 6 месяцев. Ребенок консультирован невропатологом. Патологии со стороны центральной нервной системы не выявлено.

Обследование 50 детей в возрасте от рождения до 1 года по заявляемой методике показало, что точность заявляемого способа составляет 92,8%.

Как видно из приведенных данных, заявляемый способ является более эффективным по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ: 1) не травматичен; 2) прост в исполнении; 3) не требует аппаратных методов исследования; 4) позволяет на доклинической стадии выявить заболевание и своевременно назначить необходимый комплекс диагностических и лечебных мероприятии; 5) может широко использоваться в родильных стационарах любого уровня, так как не требует специальной аппаратуры и неврологическое подготовки.

Заявляемый способ позволит своевременно предупредить развитие гипертензионного синдрома у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, и тем самым снизить частоту развития неврологической заболеваемости.

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано для прогнозирования неврологических нарушений у детей первых месяцев жизни. У детей, перенесших внутриутробную гипоксию, на шестые сутки жизни оценивают безусловные рефлексы новорожденных: ладонно-ротовой, Моро, автоматической походки. При наличии слабой выраженности этих рефлексов прогнозируют развитие гипертензионного синдрома в первые шесть месяцев жизни. Способ позволит своевременно предупредить развитие гипертензионного синдрома у детей и тем самым снизить частоту развития неврологической заболеваемости.

Способ прогнозирования гипертензионного синдрома у новорожденных, включающий общеклиническое обследование, отличающийся тем, что на шестые сутки жизни ребенка определяют безусловные рефлексы новорожденного: Моро, ладонно-ротовой (Бабкина), автоматической походки - и при слабой выраженности этих рефлексов прогнозируют развитие гипертензионного синдрома в первые 6 месяцев жизни.