Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и реаниматологии, и может быть использовано для диагностики синдрома респираторного дистресса различного генеза у новорожденных.
По данным ВОЗ (1973) у 70-80% детей, умерших в первые дни жизни, непосредственной причиной смерти является синдром респираторного дистресса (СРД). Название данной патологии приведено в соответствие с международной нозоологической классификацией, принятой в Женеве в 1975 г. (Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. Всемирная организация здравоохранения. Женева. 1980, т. 1, с. 426).
По существующему мнению СРД объединяет дыхательные расстройства различной этиологии:
периферической природы, связанные с несостоятельностью легочной ткани при различных патологических процессах неинфекционного генеза, определяемые общим термином пневмопатии (гиалиновые, мембраны, ателектазы легких, отечно-геморрагический синдром, массивные кровоизлияния в легких);
нарушения дыхания центрального прохождения, которые могут возникать в результате внутречерепных кровоизлияний и связанным с ними дислокационным синдромом, а также при травмировании области дыхательного центра или ишемии этого региона.
Сам факт использования понятия СРД в качестве диагноза свидетельствует, что в настоящее время нет надежных дифференциально-диагностических критериев, позволяющих идентифицировать патологические состояния, определяющие этот синдром.
В клинической практике существует ряд прямых или косвенных методов, которые используются в диагностике патологических состояний, приводящих к дыхательным расстройствам у новорожденных.
К ним могут быть отнесены: R-графия легких, нейросонография и другие.
R-графия легких позволяет установить морфологические изменения в легких, связанные с СРД периферического генеза (ателектазы, болезнь гиалиновых мембран, аспирационная, ателектатическая пневмония, эмфизема, пневмоторакс).
Нейросонография - метод диагностики внутрижелудочковых (ВЖК) и перивентрикулярных (ПВК) кровоизлияний. Однако дислокацию структур мозга могут вызвать не только ВЖК и ПВК, но и крупные гематомы в области гемисфер мозга, а также кровоизлияния в верхне-шейный отдел спинного мозга. Поэтому секторальная эхоэнцефалография в качестве метода диагностики СРД центрального происхождения имеет ограниченное применение.
С целью идентификации СРД центрального генеза предлагается использовать метод определения нейроспецифической энолазы в спинномозговой жидкости (СМЖ) новорожденных с дыхательными расстройствами.
Прототипом заявляемого технического решения выбран способ диагностики СРД путем определения фосфолипидов в сыворотке крови новорожденных. Сущность способа, выбранного в качестве прототипа, состоит в том, что в сыворотке крови новорожденных определяют биохимическим методом, предложенным А.С.Бурновой, И.А.Шабановой (1972), различных фракций поверхностно-активных фосфолипидов: общие фосфолипиды (ОФЛ), лизофосфатидилхолин (ЛФК), сфингомиелин (СФ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатилэтаноламин (ФЭА) и по характерным отклонениям в фосфолипидном составе по уровню показателей диагностируют различные степени СРД, возникшего в результате несостоятельности сурфактантной системы легких.
Способ диагностики СРД путем определения фосфолипидов в сыворотке крови новорожденных имеет целый ряд существенных недостатков:
как способ диагностики СРД периферического происхождения он правомочен только в случаях, причиной которых является недостаточность сурфактанта в легких (ателектазы). Другие разновидности пневмопатий и СРД центрального генеза этот способ выявить не позволяет;
данный способ трудоемок, для его постановки требуется много времени (около суток), имеются технические сложности в выделении различных фракций фосфолипидов, в их идентификации;
исходя из двух указанных недостатков, можно говорить об узкой специфичности способа, неоперативности его, что делает невозможным проведение быстрой дифференциальной диагностики дыхательных расстройств у новорожденных, затрудняет выбор правильной тактики ведения больного и лечения.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.
Цель изобретения - повышение точности дифференциальной диагностики. Поставленная цель достигается тем, что у новорожденного в спинномозговой жидкости определяют уровень нейроспецифической энолазы и, если он 19,55 нг/мл и ниже, то диагносцируют СРД периферического генеза, а если уровень энолазы 30,5 нг/мл и выше - СРД центрального генеза.
Энолаза (2-фосфо-D-глицерогидролаза) представляет собой гликолитический фермент, который существует в виде изоферментных димеров мол.м. около 80 тысяч Дальтон. Эти димеры представляют собой сочетание трех иммунологически различных субъединиц: α , β и gamma<N>, α -субъединица энолазы человека присутствует в большой концентрации прежде всего в нейронах и нейроэндокринных клетках. Поэтому gamma<N> -изофермент называют нейроспецифической энолазой.
Общепризнанно, что пространство, занимаемое СМЖ, представляет непосредственное продолжение внеклеточного пространства мозга, заполненного жидкостью, так как эти две жидкости сообщаются, все нарушения метаболического, воспалительного и дегенеративного характера, происходящие в ЦНС, отображаются в соответствующих изменениях компонентов СМЖ и, в частности, содержащихся в них белков.
Содержание нейроспецифической энолазы в СМЖ позволяет судить о степени поражения нейронов ЦНС. При перинатальном гипоксически-ишемическом или травматическом поражении ЦНС неизбежно значительное повышение уровня нейроспецифической энолазы в ликворе, в то время как другие патологические состояния периода новорожденности и СРД периферического происхождения не приводят к изменению этого показателя и он остается в пределах нормы (15,0 мг/мл) или незначительно превышает ее. Это позволяет утверждать, что нейроспецифическая энолаза может служить достаточно надежным диагностическим тестом для идентификации СРД центрального и периферического генеза.
Для иммуноферментного анализа активности нейроспецифической энолазы использовались наборы реактивов СП "Диаполюс".
Для осуществления метода берут 25 мкл спинномозговой жидкости. Ставят контрольные и стандартные пробы, добавляют 250 мкл анти-НСЭ реагента и шарик, покрытый моноклональными антителами к НСЭ. После инкубации в течение 60 мин при температуре 37оС шарики промывают, добавляют 250 мкл раствора пероксидазы и антител к иммуноглобулинам. После повторной инкубации в тех же условиях в пробирки добавляют 250 мкл раствора О-фенилендиамина. Инкубируют пробирки при температуре 18-26оС в темноте в течение 30 мин. Реакцию останавливают добавлением 1 мл серной кислоты и замеряют оптическую плотность образцов при длине волны 492 нм.
Сопоставление уровня энолазы в СМЖ всех обследованных новорожденных (36) с клиническим состоянием и другими методами параклинического обследования позволило установить, что при уровне этого нейроспецифического белка в ликворе 19,55 нг/мл и ниже можно диагностировать СРД периферического происхождения (16), а при уровне 30,5 нг/мл и выше - СРД центрального генеза (20).
Результаты отражены в табл. 1.
П р и м е р 1. Ребенок Б.; родился 21.01.90 г., в 22 ч. 10 мин. от II беременности, осложненной гестозом I-II половины, II срочных родов, массой тела 2700 г, длиной 50 см, с оценкой по шкале Ангар 1-2 балла. Состояние при рождении крайне тяжелое, отмечался выраженный цианоз кожных покровов, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры: втяжение межреберий, западение уступчивых мест грудной клетки, грудины. Перкуторно в межлопаточной области определялось укорочение звука. Аускультативно над передней поверхностью легких - жесткое дыхание, в межлопаточной области - с бронхиальным оттенком, в нижних отделах - резко ослабленное. Тоны сердца приглушены, аритмичные.
В неврологическом статусе: беспокойство, мелкоразмашистый тремор конечностей, ЧМИ - без видимой патологии. Мышечная дистония. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, D = S. Безусловные рефлексы новорожденного снижены. В первые сутки жизни ребенок переведен в реанимационное отделение ВНИИАП с диагнозом: внутриутробная гипоксия, СРД, пневмопатия. 22.01.90 г. при поступлении в отделение в крови отмечался метаболический ацидоз (рН 7,30; рСО2 32,6; ВЕ (-8,2); РО2 54,3), в ликворе метаболический ацидоз (рН 7,329; рСО2 32,1; рО2 61,3, ВЕ (-6,5)), энолаза ликвора 15,0 нг/мл. На R-грамме органов грудной клетки выявлен обширный ателектаз легких. 22.01.90 г. ребенок был заинтубирован и переведен на ИВЛ. Инфузионная терапия проводилась в объеме 69-80 мл/кг в сутки 10%-ный глюкозой, альбумином, получал диуретическую терапию (лазикс 2 мг/кг в сутки, 2,4%-ный эуффиллин 0,15 мл/кг), глюкокортикоиды (преднизолон по 1,5 мл/кг, децинон 0,1 мл), витамин Е 10% 0,2 внутримышечно, витамин С 5% 1,0, витамины группы В (В1, В6), АТФ 1% 0,1 внутривенно струйно, ГОМК 20% 1,0 внутривенно 4 раза в сутки. Антибактериальная терапия проводилась препаратами широкого спектра действия. Несмотря на проводимую терапию, 28.01.90 г. наступил exitus letales.На аутопсии выявлены множественные ателектазы легких, т.е. у ребенка имел место СРД периферического генеза, на фоне которого уровень энолазы в ликворе оставался невысоким (15,0 нг/мл).
П р и м е р 2. Ребенок О., родился 2.07.90 г. от I беременности 38 недель, протекавшей с гестозом I половины, ОРВИ в 28-29 недель, с явлениями внутриутробной гипотрофии, массой тела 2000 г, длиной 49 см. Состояние при рождении тяжелое, крик слабый, выраженный периоральный и акроциноз, усиливающийся при крике, западание грудины, яремной ямки, выраженное втяжение межреберных промежутков. В легких перкуторно: укорочение звука, особенно справа. Аускультативно: очень жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах легких. Тоны сердца приглушены, грубый систолический шум во всех точках с punct-maximum во II точке. В неврологическом статусе: голова округлой формы (окружность головы 35 см, груди - 33 см). Большой родничек 0,8 см х 0,6 см, на уровне костей черепа; мелкоразмашистый тремор конечностей, непостоянный мелкоамплитудный нистагм в обе стороны, умеренная диффузная гитотония; сухожильные рефлексы несколько снижены, D = S. Pефлексы орального и спинального автоматизма снижены. рН крови 7,32; рСО2 29,9; рО2 42,5; рН ликвора 7,24; рСО2 34,5; рО2 45,2; энолаза ликвора 19,55 нг/мл.
R-графия грудной клетки (3.07.90 г.) - обширные участки повышенной пневматизации; контуры сердца нечеткие, тень сердца расширена. ЭКГ (3.07.90 г. ) - выраженные изменения (признаки гипертрофии желудочков, преимущественно правого, нарушения процессов реполяризации миокарда желудочков). В отделении проводилось лечение: ИВЛ, антибактериальная терапия (амикацин, лонгоцеф), инфузионная терапия (10%-ная глюкоза с компонентами, альбумин), антигеморрагическая терапия (викасол, децинон, гепарин), ребенку вводили одногруппную плазму и свежецитратную кровь, антиоксиданты (10 мк 20%, витамин Е, пирацетам). 4.07.90 г. в 3 ч 20 мин у новорожденного началось обильное легочное кровотечение. 4.07.90 г. в 6 ч 40 мин наступила биологическая смерть.
Клинический диагноз: врожденный порок сердца (ВПС) на фоне врожденных ателектазов, легочное кровотечение. Патоморфологический диагноз: внутриутробная хроническая гипоксия плода, внутриутробная гипотрофия, пневмопатия, рассеянные ателектазы легких, легочное кровотечение.
Итак, в данном случае у новорожденного также причиной СРД была пневмопатия и легочное кровотечение, т.е. дыхательные расстройства периферического генеза, при этом уровень энолазы ликвора был незначительно повышен 19,55 нг/мг (при норме 15 мг/мл).
Эти примеры позволяют подтвердить вывод о том, что СРД периферического происхождения может быть диагностирован с помощью предлагаемого теста: уровень энолазы ликвора при СРД периферического происхождения 19,55 нг/мл и ниже.
П р и м е р 3. Ребенок В., родилась 12.06.90 г. от III-й беременности, протекавшей в гестозом II половины, у женщины, страдающей ВПС. Во время беременности отмечалась хроническая гипоксия плода. Роды II, срочные, стремительные. Девочка родилась с массой тела 3600 г, длиной 51 см с оценкой по шкале Ангар 3-6 баллов. Под контролем прямой ларингоскопии из трахеи удален аспирированный меконий. Дыхание было ритмичным, отмечались одышка смешанного характера. Цианоз кожных покровов, перкуссия легких без особенностей, аутультативно: обилие разнокалиберных хрипов. В связи с нарастанием дыхательных расстройств на 2-е сутки жизни ребенок был переведен в отделение реанимации. При осмотре новорожденного невропатологом обнаружены следующие отклонения в неврологическом статусе: конфигурация головки, выраженный родовой отек в области затылка, вялость, адинамия, горизонтальный нистагм, периодически сходящееся косоглазие. Корнеальный рефлекс снижен. Зрачки D = S, диаметр 0,3 см, реакция на свет сохранена. Выраженная мышечная гипотония, арефлексия, D = S. Поза "лягушки". Рефлексы новорожденного резко угнетены. При поступлении в крови отмечался выраженный смешанный ацидоз (рН 7,342; рСО2 36,4; ВЕ (-6); рО2 63,4), в ликворе декомпенсированный метаболический ацидоз (рН 7,31; рСО2 37,1; ВЕ (-3), рО2 65,2). Энолаза СМЖ 37,2 нг/мл.
R-графия органов грудной клетки 12.06.90 г. - патологии не выявлено. Нейросонография 13.06.90 г. - выраженный отек паренхимы головного мозга, сосудистые сплетения боковых желудочков отечны, отмечается незначительное расширение переднего рога правого бокового желудочка.
Клинический диагноз: ПГТЭ, острый период, тяжелое течение, с-м. угнетения ЦНС, СРД центрального генеза, меконеально-аспирационный синдром (МАС), осложнившийся меконеально-аспирационной пневмонией.
12.06.90 г. в 18 ч 20 мин ребенок переведен на ИВЛ. В отделении проводилось следующее лечение: антигемморагическая терапия (викасол 1% 0,2 внутримышечно, вит. С 5% 1,0 внутривенно, струйно), антиоксиданты (вит. Е 10% 0,2 внутримышечно, пирацетам 3 мл внутривенно капельно), эуфиллин 2,4% 0,5, АТФ 1% 0, кокарбоксилаза 25 мг, вит. В1, В6 0,5 внутривенно струйно; Magn. sulfю 25% 1,0 внутривенно капельно, антибиотикотерапия (амикацин внутривенно), инфузионная терапия в объеме 50-60 мл/кг массы в сутки (10% глюкоза, альбумин). Ребенок получал парентеральное питание.
14.06.90 г. в 2ч 15 мин наступила остановка сердечной деятельности, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, восстановить сердечную деятельность не удалось.
Патологоанатомический диагноз: хроническая внутриутробная гипоксия плода, интранатальная асфиксия, 2-сторонняя мелкоочаговая аспирационная пневмония. Множественные дистрофические изменения внутренних органов.
Таким образом, в приведенном примере аспирационная пневмония явилась следствием СРД, который возник в результате перинатального гипоксически-ишемического повреждения ЦНС, т.е. имел место СРД центрального генеза, что подтверждает и уровень энолазы, превышающий 30,5 нг/мл.
П р и м е р 4. Ребенок П., родилась 27.02.90 г. от I беременности с гестозом I половины, I срочные роды со слабостью родовой деятельности, безводным периодом 5 ч, массой тела 3100 г, длиной 50 см, с оценкой по шкале Ангар 2-6 баллов. Состояние при рождении было тяжелым. Отмечалась смешанная одышка, выделение из верхних дыхательных путей жидкости, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, в легких - ослабленное дыхание, обилие мелкопузырчатых хрипов над всей поверхностью; тоны сердца приглушенные, ритмичные. В неврологическом статусе 2.03.90 г. - резкое возбуждение, монотонный болезненный крик, выраженный гипертонус мышц, D > S, гиперрефлексия, D > S, крупноразмашистый тремор конечностей, подбородка, плавающие движения глазных яблок. Безусловные рефлексы новорожденного высокие, D > S, клонусы стоп, спонтанный асимметричный рефлекс Моро, спонтанный рефлекс Бабинского с 2-х сторон. На 2-3-е сутки жизни у ребенка отмечались судороги клонического характера. При осмотре окулистом 3.03.90 г. на глазном дне - единичные мелкие кровоизлияния. Нейросоногра- фия выявила вентрикуломегалию, отсек паренхимы мозга. Показатели КОС крови (2.03.90 г.): рН 7,352; рСО2 35,2; ВЕ (-6,1); показатели КОС СМЖ (2.03.90 г.): рН 7,32; рСО2 39,4; рО2 66,2. Энолаза ликвора 30,5 нг/мл. С 2.03.90 г. ребенок по 6.03.90 г. находился на ИВЛ.
Проводилась инфузионная терапия в объеме 100-150 мл/кг массы в сутки (глюкоза 10% , альбумин, реополиглюкин), антигеморрагическая терапия (викасол 1% 0,2 внутримышечно), в течение 2-х дней, внутривенно струйно ребенок получал эуффиллин 2,4% 0,5, вит. С 5% 1,0; АТФ 1% 0,1; кокарбоксилаза 50 мг; вит. группы В, кавинтон 1 мл внутривенно капельно, 25% - 1,0 внутривенно капельно, лазикс 1 мг/кг в сутки, антиоксиданты (ГОМК 20% - 1,0 1 раз в сутки, вит. Е - 0,2 внутримышечно), противосудорожную терапию (седуксен 5% по 0,5 внутривенно через 4 ч, затем перорально фенобарбинал), антибиотики широкого спектра действия. Клинический диагноз: сочетанная церебро-спинальная травма ЦНС, острый период, тяжелое течение, гипертензионно-гидроцефальный синдром, спастический тетрапарез, судорожный синдром, СРД центрального генеза, меконеально-аспирационный синдром.
21.03.90 г. девочка была переведена в ОПН N 1 РНИИАП. 14.04.90 г. ребенок был выписан с рекомендациями под наблюдением участкового педиатра и невропатолога.
В представленном наблюдении имели место нарушения центральных механизмов регуляции дыхания, что сочеталось с повышением уровня энолазы с СМЖ до 30,5 нг/м, что позволило подтвердить клинический диагноз.
Примеры 3 и 4 - это иллюстрация СРД центрального генеза, в которых определение энолазы СМЖ помогло своевременно диагностировать причину дыхательных расстройств у новорожденных и сделать вывод о том, что при уровне энолазы СМЖ 30,5 мг/мл и выше с высокой достоверностью можно говорить о СРД центрального происхождения.
Было обследовано 36 новорожденных. Результаты исследования приведены в табл. 2.
Из табл. 2 следует, что имеются статически высокодостоверные отличия между показателями уровня энолазы СМЖ у новорожденных с СРД центрального и периферического генеза. Точность способа 100%.
Заявляемый способ диагностики СРД у новорожденных обладает рядом преимуществ перед избранным в качестве прототипа:
высокая точность дифференциальной диагностики СРД периферического и центрального генеза, что позволяет реаниматологам и педиатрам правильно выбрать тактику ведения больных и лечения, тем самым снизить процент осложнений и летальности;
определение энолазы предложенным способом осуществляется в короткий промежуток времени, что важно при работе в экстремальных ситуациях;
способ прост, в связи с чем может широко использоваться в реанимационных и педиатрических стационарах.
Использование: педиатрия и реаниматология. Цель: повышение точности дифференциальной диагностики синдрома респираторного дистресса (СРД) различного генеза. Сущность: у новорожденных в спинномозговой жидкости определяют уровень нейроспецифической энолазы и если он ниже 19,55 нг/мл - диагностируют СРД периферического генеза, а если уровень энолазы 30,5 нг/мл и выше - диагностируют СРД центрального генеза. Положительный эффект: способ позволяет своевременно выбрать правильную тактику ведения и лечения больных, тем самым снизить процент осложнений и летальности. Способ прост, может широко использоваться в реанимационных и педиатрических стационарах. 2 табл.
СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕССА У НОВОРОЖДЕННЫХ путем биохимического исследования биологической жидкости, отличающийся тем, что, с целью повышения точности способа за счет определения генеза СРД, определяют содержание нейроспецифической энолазы в спинномозговой жидкости и при уровне ее 19,55 мг/мл и ниже диагностируют периферическое происхождение, а при уровне 30,5 мг/мл и выше - центральное происхождение синдрома респираторного дистресса.
| Н.И.Пузырева, Н.К.Ларюшкина, Н.К.Рожкова | |||
| Синдром дыхательных расстройств и сурфиктант легких у новорожденных | |||
| М.: Медицина, 1987, с.81. |
