СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ Российский патент 1999 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмохирургии и может быть использовано при хирургическом лечении осложненных форм отслоек сетчатки путем выполнения витрэктомии с использованием внутренней тампонады полости стекловидного тела (СТ) перфтороганическим соединением (ПФОС).

Известны способы лечения отслоек сетчатки путем выполнения витрэктомии с использованием в качестве тампонирующего вещества перфторорганического соединения (ПФОС). При этом ПФОС может оставляться в полости глаза на срок до 10 дней, а потом замещаться на физраствор (патент РФ N 2061513 "Способ хирургического лечения отслойки сетчатки с центрально расположенными разрывами" автор Тахчиди Х.П.). В этом изобретении, а также во всех последующих работах, где описывается способ лечения отслойки сетчатки путем витрэктомии с внутренней тампонадой ПФОС, силиконовым маслом или газом, говорится, что витрэктомию выполняют традиционно. Это значит, что удаление патологически измененного стекловидного тела осуществляют через плоскую часть цилиарного тела с использованием витреотома. Сначала удаляют переднюю часть стекловидного тела, затем переходят к иссечению стекловидного тела в оптической зоне с продвижением к заднему полюсу глаза. Когда становится видимым задний полюс глаза, приступают к удалению периферической части витреума, при этом удаляемое стекловидное тело одновременно замещается физраствором (Сб. научных статей. Трансцилиарная хирургия хрусталика и стекловидного тела. М.: 1982, с. 96).

Известен способ под названием "Прямой интраоперационный обмен жидкий перфторуглерод/силиконовое масло при эндовитреальных вмешательствах по поводу осложненных форм отслоек сетчатки" (Актуальные проблемы современной офтальмологии. М-лы Поволжской научно-практической конференции офтальмологов. Саратовский медицинский госуниверситет - 1996, с. 106-107) - взято в качестве прототипа. Указанный способ включает в себя витрэктомию, которая выполнялась по выше описанной технологии через разрез в плоской части цилиарного тела с использованием эндовитреального освещения и подшиванием канюли для подачи замещающего раствора. По завершении витрэктомии полость стекловидного тела (СТ) заполнялась ПФОС в объеме 3,5 мл до нижней поверхности хрусталика. Под тяжестью вводимого ПФОС сетчатка расправлялась, происходило натяжение эпиретинальных мембран и их атравматичное иссечение. Вокруг обнаруженных разрывов сетчатки выполняли эндолазеркоагуляцию (это позволяло обеспечить фиксацию сетчатки). Затем осуществляли замену ПФОС на силиконовое масло. Заканчивали операцию наложением швов.

Недостатком способа является его травматичность на этапе выполнения витрэктомии, что может проявляться в:
- усилении отслойки отслоенной сетчатки (имеется в виду высота от слойки);
- отслаивании новых участков, ранее не отслоенных;
- повреждении отслоенной сетчатки наконечником вотреотома, т.к. не ограничена подвижность сетчатки;
- сложности качественного удаления стекловидного тела также по причине подвижности отслоенной сетчатки.

Задачей изобретения является разработка более надежного способа, позволяющего ограничить подвижность сетчатки на этапе выполнения витрэктомии.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, в следствии чего улучшаются зрительные функции глаза.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе лечения отслойки сетчатки, состоящем в проведении витрэктомии с введением в полость стекловидного тела перфторорганического соединения (ПФОС) и последующей фиксации сетчатки, стекловидное тело удалять послойно, каждый раз замещая на ПФОС, при этом начинать от области диска зрительного нерва с продвижением к передним отделам глаза.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- стекловидное тело удаляют послойно, каждый раз замещая на ПФОС;
- витрэктомию начинают от области диска зрительного нерва с продвижением к передним отделам глаза.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Основой всей витреальной хирургии является собственно витрэктомия, создающая возможность и условия для успешного или менее успешного проведения последующих манипуляций.

В заявляемой технологии предлагается витрэктомию начинать от области диска зрительного нерва, где крепится сетчатка, с продвижением к передним отделам глаза и выполнять послойно, замещая СТ на ПФОС. Удалив задние слои СТ высотой в 1/4 - 1/5 высоты стекловидного тела, их замещают равным объемом ПФОС. Введенный ПФОС тампонирует образовавшуюся в заднем отделе полость и обеспечивает фиксацию сетчатки, если она была не отслоена, или расправляет и фиксирует ее к подлежащим структурам, если она была отслоена. При наличии эпиретинальных мембран в этой зоне, их на данном этапе не удаляют, они под действием ПФОС тоже фиксируются, но уже к сетчатке. Далее осуществляют витрэктомию выше лежащего слоя, примерно до экватора, и вновь замещают СТ на ПФОС. При этом исключается опасность путем тракции отслоить ниже расположенную сетчатку, т. к. она надежно тампонируется ПФОС. В прототипе же это возможно, т.к. ПФОС вводится после выполнения всего объема витрэктомии. А до его введения стекловидное тело замещается физраствором, тампонирующая сила которого близка к нулю, поэтому, в случае неизбежных при витрэктомии тракций, опасность отслоения благополучных зон сетчатки, т.е. изначально прилежащих, велика. Следует заметить что, после введения ПФОС (имеется в виду прототип), вся отслоенная сетчатка будет расправлена и займет свое анатомическое положение лишь после удаления субретинальной жидкости, объем которой значительно увеличится во время выполнения витрэктомии (физраствор, не обладая достаточной тампонирующей силой, позволит этому процессу произойти) и потребуется масса дополнительных усилий для ее эвакуации и для фиксации сетчатки. Потребуется увеличить продолжительность нахождения тампонирующего вещества в полости СТ, потребуется дополнительная ретинотомия или пункция, потребуется больший объем эндолазеркоагуляции. В результате значительно увеличивается время операции, а вероятность положительного исхода снижается.

При заявляемой технологии стекловидное тело удаляется частично, небольшими слоями, и тут же замещается на ПФОС, который с одной стороны фиксирует зону подлежащей сетчатки, с другой, диаметр фиксированной зоны сетчатки ограничивает амплитуду потенциальновозможной подвижности выше расположенных (над ПФОС) отделов сетчатки. Такая последовательность действий обеспечивает минимальную подвижность сетчатки и тем самым ограничивает усиление отслоения сетчатки во время операции, а это позволяет добиться более эффективного лечения.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом, существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляют следующим образом.

Начальный этап операции выполняют традиционно.

Витрэктомию осуществляют витреотомом типа "Ocutom" через разрез в плоской части цилиарного тела с использованием эндовитреального освещения и подшиванием канюли для подачи замещающего раствора. Наконечник витреотома под контролем осветителя подводится в область диска зрительного нерва и витрэктомию начинают с самых задних отделов стекловидного тела. Объем первого удаляемого слоя составляет по высоте примерно 1/5 всей высоты СТ, другими словами: иссекают такой объем ОТ на глазном дне (с одновременной подачей физраствора), чтобы в поперечнике плоскости сечения укладывалось около 6 диаметров диска зрительного нерва (это хирург может контролировать визуально). После этого наконечник витреотома извлекается и в тот же склеральный разрез вводится канюля на шприце, подводится к диску зрительного нерва и с помощью шприца осуществляется подача ПФОС с одновременным отсасыванием солевого раствора, что дает возможность сохранять внутриглазное давление на нормальном уровне.

При этом, если в этой зоне (вокруг зрительного нерва) сетчатка не была отслоена, то просто осуществляется замена СТ на ПФОС, что обеспечивает фиксацию сетчатки этой зоны. Если же была отслойка и она имеется выше, то вводимый ПФОС расправляет сетчатку и она занимает свое анатомическое положение. Причем для устранения отслойки выше расположенной сетчатки этот этап очень важен, он помогает обеспечить постепенное, а значит атравматичное прилегание сетчатки, начиная с невысокой отслойки (в зоне зрительного нерва) и плавно переходя к устранению высокой отслойки (зона экватора).

После введения первой порции ПФОС, по объему равной объему иссеченного стекловидного тела, канюля извлекается и вновь вводят наконечник витреотома. Осуществляют витрэктомию следующего, выше расположенного слоя стекловидного тела, примерно до зоны экватора. В случае необходимости рассекают и иссекают встречающиеся тяжи, шварты. Возникающие при этом тракционные силы не опасны для сетчатки, которая расположена ниже, т.к. она тампонирована с помощью ПФОС, эти силы также не опасны и для выше расположенной сетчатки, т.к. введенный ПФОС ограничивает, амплитуду потенциальновозможной подвижности этой сетчатки. Затем вновь осуществляют замену наконечника витреотома на канюлю со шприцем и вводят очередную порцию ПФОС, расправляя и тампонируя сетчатку уже в этой зоне. В зависимости от характера отслойки и наличия разрывов решают нужно ли оставшийся объем витрэктомии выполнять послойно, чередуя с введением ПФОС, или выполнить его как последний, окончательный этап, завершающий витрэктомию. В каждом случае хирург решает этот вопрос в зависимости от того насколько успешно удается расправить сетчатку, имеются ли разрывы, их расположение и т.д.

После того как полость СТ оказывается полностью заполненной ПФОС приступают к удалению эпиретинальных мембран (если они имеют место быть), т.к. именно теперь они хорошо контрастируют и их можно удалить наиболее атравматично для сетчатки.

Остальные этапы операции: эндолазеркоагуляцию сетчатки, замену в конце операции ПФОС на силиконовое масло или оставление ПФОС в полости глаза сроком на 10 дней - выполняют согласно современных технологий. Операцию завершают традиционно.

Пример 1. Больная Д. 62 года, поступила в ЕЦ МНТК 27.01.97 г. с жалобами на повторное снижение зрения правого глаза.

История заболевания. Зрение правого глаза впервые снизилось два года назад. В октябре 1995 г. проведена операция на правом глазу - локальное вдавление склеры по поводу отслойки сетчатки, острота зрения после хирургического вмешательства Vis 0,1 с коррекцией.

В декабре 1996 г. повторное ухудшение зрения - Vis 0,02 н/к.

При осмотре: локально-центральное помутнение роговицы (профессия-маляр, попадание извести), факосклероз, сужение полей зрения в верхнем внутреннем секторе до 0 градусов с меткой 3 мм, при осмотре глазного дна: высокая отслойка сетчатки с 4 до 10 часов в нижнем секторе, макулярная область отслоена, клапанный разрыв на 7 часах размером 2 ДЗН (диска зрительного нерва).

Диагноз: рецидив оперированной отслойки сетчатки ПВР С-2, старые помутнения роговицы правого глаза.

Операция по поводу отслойки сетчатки проведена 28.01.97 г. согласно заявляемой технологии. Витрэктомия выполнялась поэтапно, начиная от области диска зрительного нерва с послойной заменой стекловидного тела на ПФОС.

Первый слой введенного ПФОС расправил отслоенную сетчатку на глазном дне и, в частности, в зоне макулы, обеспечив ее прилегание. Удаляя следующий, выше расположенный слой СТ, отсутствовала опасность распространения отслойки сетчатки в зонах, где изначально сетчатка прилежала, так как действие тракционных сил, которые могли, бы отслоить сетчатку, было сведено к нулю предыдущим этапом операции (обеспечено надежное прилегание сетчатки на глазном дне ПФОС). Вся витрэктомия была выполнена за 3 последовательных этапа замены СТ на ПФОС. После заполнения всей полости СТ ПФОС, с помощью цангового инструмента была удалена эпиретинальная мембрана. Дополнительной отслойки сетчатки или увеличения отслойки на этапе выполнения витрэктомии не наблюдалось.

Затем были выполнены этапы операции, применяемые уже многими хирургами при лечении отслойки сетчатки: замена ПФОС на силиконовое масло и фиксация сетчатки путем эндолазеркоагуляции ее вдоль линии разрыва.

При осмотре на следующий день: статус роговицы и хрусталика прежний, феномен Тендаля 0, силиконовое масло в полости СТ, сетчатка прилежит. Vis 0,02 н/к.

При выписке на 4-й день: феномен Тендаля 0, сетчатка прилежит, Vis 0,03 н/к, расширение полей зрения в верхнем внутреннем секторе до 25 градусов с меткой 3 мм.

При осмотре через 2 месяца: сетчатка прилежит. Vis 0,2 с коррекцией, расширение полей зрения до 45 градусов с меткой 3 мм.

В Екатеринбургском центре МНТК "МГ" заявляемым способом прооперировано 18 пациентов. У 16 пациентов получены положительные результаты: сетчатка заняла свое анатомическое положение, значительно повысились зрительные функции. Во всех 18 случаях при выполнении витрэктомии положительный эффект заявляемой технологии был подтвержден результатами операций, а именно:
- усиления отслойки не наблюдалось;
- площадь отслоенной сетчатки по сравнению с изначальной не увеличилась;
- повреждения отслоенной сетчатки витреотомом не наблюдалось;
- стекловидное тело было удалено качественно.

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении осложненных форм отслоек сетчатки. Проводят витрэктомию. Вводят в полость стекловидного тела ПФОС. Фиксируют сетчатку, стекловидное тело удаляют послойно. Каждый раз замещают его на ПФОС. Начинают от области диска зрительного нерва с продвижением к передним отделам глаза. Способ позволяет снизить операционные и послеоперационные осложнения и улучшить зрительные функции глаза.

Способ лечения отслойки сетчатки, состоящий в проведении витрэктомии с введением в полость стекловидного тела ПФОС и последующей фиксации сетчатки, отличающийся тем, что стекловидное тело удаляют послойно, каждый раз замещая на ПФОС, при этом начинают от области диска зрительного нерва с продвижением к передним отделам глаза.