СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ЗАДНЕЙ ОТСЛОЙКОЙ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА Российский патент 2003 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР), сочетающейся с задней отслойкой стекловидного тела (СТ).

Известны хирургические способы лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией. Одна из таких технологий включает в себя следующие этапы: субтотальную витрэктомию, интраоперационное введение перфторорганического соединения (ПФОС) с одновременной аспирацией Физиологического раствора из витреальной полости, удаление иглой витреотома хорошо контрастируемых на ПФОС эпиретинальных мембран и витреальных шварт. При необходимости эпиретинальные мембраны и шварты СТ пересекали эндовитреальными ножницами. После освобождения сетчатки от пролиферативных тканей использовался обмен жидкость - газ с трансвитреальным дренажем субретинальной жидкости и затем, когда сетчатка находилась в прилегшем, благодаря газу, состоянии, выполнялась эндолазеркоагуляция сетчатки по краю ретинального разрыва (Федоров С, Н. , Глинчук Я.И. и др. Лечение отслоек сетчатки с разрывами в заднем полюсе глаза, осложненных ПВР, с применением жидких ПФОС //Офтальмохирургия. - 1994. - 4. - С.18-24). Наравне с этой технологией существует технология, где ПФОС в конце операции замещают на силиконовое масло (Stanley Chang. Аmеriean J. of Ophthalmology. 1998, v.103, p.38-43). В данных технологиях вводимый ПФОС помогает контрастировать грубые, явные эпиретинальные мембраны. При наличии таких мембран, после введения ПФОС, не происходит полной мобилизации сетчатки, и лишь после их иссечения сетчатка занимает свое анатомическое положение.

По-другому вырисовывается картина регматогенной отслойки сетчатки, сочетающейся с задней отслойкой стекловидного тела. В данной ситуации выполнить витрэктомию проще, т. к. СТ отстоит от сетчатки и нет опасности ее повреждения наконечником витреотома и, в то же время, нет необходимости применять выше описанную технологию полностью, т. к. нет эпиретинальных мембран в привычном понимании таковых: хорошо визуально обнаруживаемых и четко контрастирующих на ПФОС. Нет их по причине отстояния заднего гиалоида от сетчатки. В доступной нам литературе мы не обнаружили описания способа лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетающейся с задней отслойкой СТ.

Наиболее близким и взятым в качестве прототипа является способ выполнения витрэктомии с тампонадой витреоретинальной полости силиконовым маслом (Abrams Gary W. et al. Vitrectomy with silicone oil or long-acting gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy//Arch Ophthalmol. - 1997. - Vol.115. - 3. - P.335-344). Эту технологию мы применяли в своей практике при выполнении операции по поводу отслойки сетчатки, осложненной ПВР, сочетающейся с задней отслойкой стекловидного тела.

Недостатком этого способа являются рецидивы отслойки сетчатки после удаления силиконового масла.

Задачей изобретения является исключение рецидивов отслойки сетчатки путем обеспечения надежной мобилизации сетчатки.

Технический результат состоит в стабилизации зрительных функций глаза путем обеспечения надежного анатомического прилегания сетчатки.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетающейся с задней отслойкой стекловидного тела, включающем витрэктомию и эндовитреальную тампонаду силиконовым маслом, необходимо после витрэктомии заместить, физраствор на перфторорганическое соединение, затем исследовать сетчатку с целью определения локализации мелкоочаговых микромембран и удалить их с помощью инструмента, после чего заместить ПФОС на силиконовое масло.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- после витрэктомии физраствор замещают на ПФОС;
- хирург исследует сетчатку с целью определения локализации мелкоочаговых микромембран;
- с помощью инструмента удаляют микромембраны;
- замещают ПФОС на силиконовое масло.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Когда использовался способ лечения согласно технологии, описанной в прототипе, т.е. выполнялась витрэктомия и вводили силиконовое масло, оно адаптировало сетчатку к сосудистой оболочке, полностью расправляя ее, однако после удаления масла получали рецидив, т.е. сетчатка вновь отслаивалась.

Оказалось, при задней отслойке СТ мембраны также имеют место быть, и их тоже необходимо уделять, хотя визуально они не видны. Этот вид мембран характерен именно для задней отслойки СТ, и причиной их возникновения может быть либо оставшаяся часть кортикальных слоев отслоенного СT, либо рост глиальных клеток сетчатки в местах повреждения внутренней пограничной мембраны сетчатки, либо белковые элементы плазмы крови, а также возможны их сочетания. Автор предлагает их определять опосредованно, по:
- изменению конфигурации сосудистого рисунка глазного дна (прерывистость рисунка, исчезновение участков сосудов, нехарактерные изгибы);
- утолщению сетчатки, пелесым участкам, кажущемся отеке сетчатки;
- резкому изменению светового рефлекса с поверхности расправленной ПФОСом сетчатки (радиальная исчерченность локальных зон).

В результате можно сделать, вывод: только в случае определения местоположения всех микромембран на сетчатке и последующего их удаления с помощью инструмента, а делать это надежнее на ПФОС, можно получить истинную, а не иллюзорную мобилизацию сетчатки.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию на заднем отрезке глаза - интравитреальное хирургическое вмешательство - начинают традиционно. Выполняют три 1 мм разреза в плоской части цилиарного тела для введения световода, ирригационной системы и наконечника витреотома. После полного выделения задней гиалоидной мембраны до зубчатой линии с помощью витреотома иссекают отслоенное стекловидное тело, затем замещают физраствор на ПФОС. Визуально хирург определяет места расположения мелкоочаговых микромембран (по изменению конфигурации сосудистого рисунка глазного дна, по белесым участкам, по изменению светового рефлекса с поверхности сетчатки и т.д.). С помощью ретинального шпателя поддевают, обеспечивая отстояние от сетчатки, и затем пинцетом захватывают свободный край микромембраны и удаляют. Если необходимо, выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки. И в конце операции замещают ПФОС на силиконовое масло с целью длительной послеоперационной тампонады сетчатки.

Пример. Пациент В. 32 лет обратился с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение 3 месяцев после тупой травмы глаза. В анамнезе: миопия правого глаза первой степени. Данные офтальмологического исследования: зрение ОД=0,01, ВГД=15 мм рт.ст.

Обследование показало, ОД-передний отрезок глаза без патологии, выраженная деструкция СT, тотальная отслойка сетчатки с множественными дегенеративными разрывами по верхнему сектору на крайней периферии, офтальмоскопически: пузыри отслойки сетчатки средней высоты без грубого мембранообразования, дырчатый разрыв в задней гиалоидной мембране над диском зрительного нерва. В-сканирование подтвердило отслойку сетчатки и полную заднюю отслойку стекловидного тела.

Проведена операция на ОД согласно заявленному способу. После витрэктомии в полость СТ был введен ПФОС, который расправил сетчатку, затем по описанным ранее признакам были выявлены и удалены мелкоочаговые микромембраны. Получена полная надежная мобилизация сетчатки. Произведена эндолазерная коагуляция сетчатки с последующей заменой ПФОС на силиконовое масло.

В первый день после операции Vis=0,05, ВГД=23 мм рт.ст. Сетчатка прилежит, полностью адаптирована, коагуляты состоятельны.

Пациент выписан на 3 сутки с Vis=0,1.

В конце 2-ого месяца проведено удаление силиконового масла с заменой на физраствор. После этой процедуры Vis=0,15, ВГД=20 мм рт.ст. Сетчатка прилежит, адаптация полная.

В настоящее время заявляемым способом прооперировано 8 пациентов, мелкоочаговые микромембраны были обнаружены и удалены во всех 8 случаях, рецидивов отслойки в послеоперационном периоде не наблюдалось. Зрительные функции на оперированных глазах были стабилизированы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетающейся с задней отслойкой стекловидного тела. Выполняют три прокола в проекции плоской части цилиарного тела. С помощью витреотома иссекают отслоенное стекловидное тело. Вводят в витреальную полость ПФОС. Определяют места расположения мелкоочаговых микромембран (по изменению конфигурации сосудов, по изменению светового рефлекса, утолщению сетчатки, появлению белесых участков на сетчатке). Удаляют микромембраны. Замещают ПФОС на силиконовое масло. Способ позволяет достичь стабилизации зрительных функции путем обеспечения надежного анатомического прилегания сетчатки.

Способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетающейся с задней отслойкой стекловидного тела, заключающийся в выполнении витрэктомии, замещении физраствора на перфторорганическое соединение, определении наличия и локализации невидимых мелкоочаговых микромембран по изменению конфигурации сосудистого рисунка глазного дна, прерывистости рисунка, исчезновению участков сосудов, наличию нехарактерных изгибов, утолщению сетчатки, наличию белесых участков сетчатки, наличию радиальной исчерченности локальных зон сетчатки с последующим удалением локализованных мелкоочаговых микромембран с помощью инструмента и проведении интраоперационной замены перфторорганического соединения на силиконовое масло.