СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА Российский патент 1999 года по МПК A61B10/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к терапии, а именно к диагностике доклинических форм нарушения углеводного обмена у лиц с отягощенной по инсулиннезависимому типу сахарного диабета (СД II) наследственностью.

Известен метод диагностики доклинической формы нарушения углеводного обмена (Старкова Н.Т., 1991, Холодова Е.А. 1996), заключающийся в проведении пациентам с факторами риска развития СД II (отягощенная наследственность, избыточная масса тела, артериальная гипертония и пр.) теста толерантности к глюкозе (ТТГ).

Понятие "нарушенная толерантность к глюкозе" (НТГ) введено в классификацию экспертов ВОЗ по сахарному диабету в 1980 г. вместо термина "латентный (химический) диабет".

ТТГ проводится на фоне обычного двигательного и пищевого режима. Количество углеводов в рационе в течение 3-х дней до проведения пробы должно быть более 150,0 гр. Перерыв в еде до нагрузки глюкозой - не менее 10 ч. После взятия крови натощак обследуемый выпивает 75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Повторное взятие крови - через 1 ч и 2 ч. Во время пробы нельзя курить и принимать пищу.

Диагноз НТГ:
1) гликемия натощак менее 6 ммоль/л, гликемия после еды - не более 10 ммоль/л;
2) гликемия после приема 75,0 г глюкозы, через 1 час - 11,0 ммоль/л и более, а через 2 часа - 7,8 - 11,0 ммоль/л. Недостатками известного способа являются:
1) выявляет достаточно далеко зашедшие нарушения углеводного обмена, при которых нет клинических признаков его декомпенсации, но во времени они непосредственно предшествуют сахарному диабету; ТТГ при НТГ и СД отличается не качественно, а количественно;
2) способ инвазивный, т.е. требует неоднократного забора крови и предварительного соблюдения диеты;
3) непригоден для массовых исследований потомков больных СД II типа, показаниями к его назначению служат дополнительные факторы риска - ожирение, артериальная гипертония и др.

Более ранние по сравнению с НТГ стадии заболевания, так называемый предиабет, диагностируются на основании изменений характера секреции инсулина (Баранов В.Г. и соавт., 1966 г.), иммунореактивного инсулина и с-пептида после дачи препаратов сульфанилмочевины обследуемым (Беловалова И.М. и соавт., 1990; Гаспарян Э.Г. и соавт., 1993), фруктозамина (Нерсетян С.А., 1994). Все указанные тесты инвазивны, трудоемки, технически сложны, дорогостоящи.

Задачей нашего изобретения является: разработка дешевого, просто выполняемого неинвазивного метода диагностики нарушений углеводного обмена, предшествующих НТГ, пригодного для массовых исследований лиц с отягощенной по СД наследственностью, без других факторов риска развития СД, женщин с неблагополучным акушерским анамнезом или родивших детей массой более 4 кг и др. доставленная задача достигается способом определения вкусовой чувствительности к глюкозе. Подобные исследования ранее проводились при отборе дегустаторов.

Прототипом избран близкий по механизму выполнения способ определения общей вкусовой чувствительности, использующийся для отбора профессиональных дегустаторов пищевых продуктов (Головня Р.В., Яковлева В.Н., Чеснокова А.Е., Борисов А.Ю., Матвеева А.В. Индивидуальные особенности вкусовой чувствительности человека по результатам отбора дегустаторов. В кн.: Сенсорные системы. Л. : Наука, 1960). Метод заключается в исследовании чувствительности к четырем видам вкусовых раздражителей: кислому, сладкому, горькому, соленому, обследуемому предлагалось определить вкус 6 проб: воды, сладкого, соленого, кислого, 2 проб горького в разной концентрации. Каждая жидкость предоставляется в объеме 10 см³, должна проглатываться, между пробами соблюдается пауза в 1-2 минуты, во время которой ротовая полость ополаскивается водой. Нормальным считается распознание всех вкусовых проб; допускается не более одной ошибки в оценке безвкусной пробы (вода) как горькой или слабой концентрации горького как безвкусной. Другие нарушения вкусовых восприятий считаются отклонениями от нормы. Исследование рассчитано на дегустаторов, которым предъявляются повышенные требования в плане оценки вкусовых ощущений.

Метод не пригоден для диагностических целей в плане оценки нарушений углеводного обмена, т.к. рассчитан на определение вкусовой чувствительности у здоровых людей, в нем предусмотрена регистрация вкусового восприятия всех вкусовых раздражителей.

Для выполнения поставленной нами задачи мы исследовали вкусовое восприятие глюкозы у лиц с нарушениями углеводного обмена, поэтому концентрация вкусового раздражителя, оптимальная для здоровых людей, для них неприемлема. Мы также исключили патологию воспринимающих вкус субгеммальных нервных окончаний, возможных при диабетических нейропатиях, в связи с чем провели тестирование еще одного вкусового раздражителя (нами избран кислый вкус - растворы лимонной кислоты). Таким образом из способа-прототипа полностью исключается оценка соленого и горького вкусовых раздражителей.

Нами эмпирически определено, что для идентификации вкуса вполне достаточно равномерного нанесения на соответствующие вкусовые поля языка суммарно 0,6 мл раствора вместо 10 см³.

Сущность предлагаемого нами технического решения заключается в том, что уровень сенсорного насыщения и вкусового восприятия глюкозы зависит от наличия ее во внутренней среде организма обследуемого (в частности от гликемии). Порог вкусового восприятия при нарушениях углеводного обмена изменяется по сравнению с таковым у здоровых лиц.

Для оценки вкусовой чувствительности мы равномерно распределяли (струйное нанесение с помощью инсулинового шприца) раствора лимонной кислоты и глюкозы на соответствующие вкусовые поля языка с целью диагностики нарушений углеводного обмена, предшествующих НТГ на стадии "неадекватного синтеза инсулина" и выявления контингента лиц для проведения профилактических мероприятий.

Вкусовые раздражители готовили путем растворения навесок химически чистых глюкозы и лимонной кислоты в свежей дистиллированной воде. Использовавшиеся нами концентрации вкусовых раздражителей в пробах приведены в табл. 1. На переднюю треть языка (кончик) и боковые поверхности наносится по 0,2 мл раствора (всего 0,6 мл). Оптимальная температура растворов - температура тела испытуемого (он согревает флакончик с каждым следующим разведением вкусового раздражителя в ладони). Экспозиция раствора на поверхности языка для определения вкуса - 30 сек., проба проглатывается. Пауза между пробами - 3 минуты. За это время ротовая полость ополаскивается дистиллированной водой до тех пор, пока она не воспринимается как безвкусная. Исследования проводятся натощак или через 2-3 часа после приема пищи или курения (если испытуемый курит). Сначала обследуемый отмечает оценку индифферентного вкуса - дистиллированной воды, затем предъявляют растворы лимонной кислоты и глюкозы в строгой последовательности от низких концентраций до пороговых, при которых определяется вкус раздражителя. Порог вкусовой чувствительности регистрируют, отмечают топографию вкусовых полей к сладкому и кислому вкусу. Поставленная цель достигается тем, что метод позволяет идентифицировать индифферентный вкус, а также пороги вкусового восприятия лимонной кислоты, глюкозы и топографию вкусовых полей к этим раздражителям. Совокупность этих показателей дает возможность диагностики доклинических нарушений углеводного обмена у лиц, еще не имеющих других факторов риска СД кроме отягощенной наследственности задолго до НТГ, активно проводить их коррекцию и профилактику прогрессирования процесса.

Исследование нецелесообразно провозить, если:
- повреждена слизистая ротовой полости и носоглотки;
- обследуемым используются лекарственные вещества интраназального (порошки, капли, спрей, попадающие в ротовую полость) или сублингвального применения;
- обследуемый болен инфекционным или аллергическим заболеванием;
- имеет место рентген-облучение челюстно-лицевой области, лазеротерапия или органические поражения головного мозга и черепно-мозговых нервов.

Нами обследовано 103 человека, из которых 63 родственника больных СД II в возрасте 19-22 лет (средний возраст - 19,6 ± 0,9 при среднем возрасте постановки диагноза сахарного диабета у родственников - 48,6 ± 5,9 лет) и 40 практически здоровых лиц этой возрастной группы с наследственностью, не отягощенной по СД в двух предшествующих поколениях в качестве контроля.

В первую группу вошли 36 испытуемых, принадлежащих к первой степени родства с больными СД (отцы, матери, бабушки, дедушки). Вторую группу составили 27 обследованных, состоящих с больными СД во второй степени родства (тети, дяди и их дети).

У одного обследуемого зарегистрировано ожирение I степени по индексу Кетле, у 2-х - пограничная артериальная гипертензия, у остальных 60 человек не было дополнительных факторов риска, предрасполагающих к развитию СД.

У обследованных определяли вкусовую чувствительность с помощью предлагаемого нами метода, для верификации нарушений углеводного обмена им проводили ГТТ и определяли иммунореактивный инсулин в крови радиоиммунологическим методом с использованием наборов рио ИНС-ПГТ 125у (Минск).

В контрольной группе у одного человека из сорока обнаружено повышение порога вкусовой чувствительности к глюкозе, топография вкусовых полей не была изменена.

Из 63 обследованных родственников больных СД у 47 человек обнаружено нарушение вкусового восприятия глюкозы, у 50 - распространение вкусовых рецепторов к сладкому на боковые поверхности языка (в контрольной группе чувствительность к глюкозе сосредоточена в основном на кончике языка).

Состояние уровня вкусового восприятия лимонной кислоты и глюкозы и изменение топографии вкусовых полей отражено в табл. 2, из которой следует, что в число испытуемых были отобраны только те родственники больных, порог чувствительности которых к лимонной кислоте не отличался от контроля.

Порог вкусового восприятия глюкозы достоверно снижен по сравнению с контролем в группе родственников I ст. родства (I гр.) - p меньше 0,05. Во второй группе такая тенденция прослеживается, однако показатели не достоверны. Среди обследованных первой группы чаще встречаются и нарушения топографии вкусовых полей, чем во 2-й группе.

Для оценки состояния углеводного обмена всем обследованным проводился ГТТ.

У 40 потомков больных СД (в основном I группа и части второй группы) уровень сахара натощак был ниже 3,2 ммоль/л, а сахарная кривая носила совершенно плоский характер, т.е. тощаковая гликемия не отличалась от таковой через 1 час после нагрузки глюкозой, тогда как в контроле в это время содержание глюкозы в крови было максимальным.

Показатели ГТТ приведены в табл. 3. Ни в одном случае при проведении ГТТ, НТГ у обследованных выявлено не было.

Достоверные различия показателей гликемии по сравнения с контролем натощак и через 1 час после нагрузки имели место в I-й группе родственников СД.

Согласно литературным данным низкая тощаковая гликемия и плоский характер кривой являются вероятными признаками начальной стадии СД II с гиперинсулинизмом (Холодова Е.А., 1996 г.). Действительно, при определении у этих испытуемых уровня иммуно-реактивного инсулина его уровень достоверно превысил показатели контрольной группы (p < 0,05).

Таким образом, у части потомков больных инсулиннезависимым ОД на фоне отсутствия дополнительных факторов риска развития СД II типа обнаружено снижение порога вкусового восприятия глюкозы. Этот феномен является отражением начальных стадий нарушений углеводного обмена, сопровождающихся гиперинсулинизмом, изменением характера сахарной кривой при ГТТ. Он выявлен более чем за 20 лет до того возраста, в котором был диагностирован инсулиннезависимый сахарный диабет у больных родственников испытуемых.

Принимая во внимание тот факт, что генетические закономерности наследования СД II типа на сегодняшний день не вполне понятны, а также постепенное, малозаметное для больного начало патологического процесса, полученные данные могут быть пригодны для диагностики ранних стадий нарушений углеводного обмена. Метод неинвазивный, технически несложный, информативный и дешевый, поэтому вполне возможно использование его в амбулаторных условиях, где применение других известных методов нереально и требует специальных показаний.

При выявлении нарушения вкусового восприятия глюкозы, предусмотренного методом, испытуемому объясняют характер выявленных нарушений и проводят корригирующие и профилактические мероприятия с целью торможения прогрессирования процесса.

Для пояснения использования предлагаемого метода приводим клинические примеры:
Пример N 1
С-ва Е. Н., 20 лет, русская, студентка, замужем. Считает себя здоровой, активно жалоб не предъявляет. Отвечая на вопросы анкеты, отметила возникающие изредка (1-2 раса в месяц) ощущения "познабливания", легкое головокружение, обостренное чувство голода. Подобные изменения отмечает около 1,5 лет и связывает их с переменой погоды, нервно-психическим напряжением.

Объективно - рост 168 см, вес 59 кг, АД 120/75 мм рт.ст., чсс 72 в мин.

Из анамнеза выяснено:
Мать обследуемой 44 лет больна СД II с 41 года, в настоящее время состояние компенсации достигается приемом бутамида по 2 т. х 2 р. в день.

Бабушка по материнской линии 67 лет, диабет II типа выявлен у нее в 52 года, последние несколько лет принимает манинил по 1 т. х 2 р. в день.

У отца обследуемой 48 лет диабет не диагностирован, он страдает артериальной гипертонией и ожирением II-III степени.

Бабушка по отцовской линии болела СД II типа с 60 лет, умерла 1 год назад в возрасте 72 лет от инфаркта миокарда.

При исследовании вкусовой чувствительности по предлагаемому методу выявлено следующее:
1. Дистиллированная вода оценена как "безвкусная"
2. Лимонная кислота - порог вкусовой чувствительности - 0,04%.

3. Глюкоза - порог вкусовой чувствительности - 0,30%.

4. Топография вкусовых рецепторов к глюкозе изменена: имеет место увеличение их площади за счет боковых поверхностей языка слева и справа.

Заключение: у обследуемой обнаружена доклиническая форма нарушения углеводного обмена.

С целью конкретизации выявленных изменений проведен глюкозотолерантный тест с нагрузкой 75 гр. глюкозы, получены результаты:
Гликемия натощак 2,87 ммоль/л; ч/з 60 мин 3,38 ммоль/л; ч/з 120 мин 2,99 ммоль/л.

Содержание ИРИ в крови радиоиммунологическим методом: 13.71 мЕд/мл.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии у обследуемой нарушений углеводного обмена на стадии гиперинсулинизма.

Обследуемой объяснен характер выявленных нарушений, даны рекомендации по профилактике прогрессирования процесса, она нуждается в диспансерном наблюдении и систематическом контроле за уровнем гликемии.

Пример N 2
К-ев Е. Ф. , 21 года, русский, студент, холост, считает себя здоровым, жалоб нет.

При анкетировании дополнительных сведений по самочувствию выяснить не удалось.

Объективно: рост 179, вес 67 кг. АД 130/60 мм рт.ст. чсс 64 в 1 мин.

Из анамнеза выяснено:
Мать 42 лет, здорова, периодически - подъемы АД; среди родственников по материнской линии, лиц, страдающих СД не было.

Отец 41 года - страдает ИБС, стенокардией напряжения, ожирением III степени.

Родной брат отца болен СД II типа, который диагностирован в 50 лет, принимает манинил.

Мать отца умерла в 60-летнем возрасте, страдала гипертонической болезнью и в последние 2-3 года жизни - сахарным диабетом II типа, который компенсировался диетой.

Дед по отцовской линии - 76 лет, СД нет.

Обследованному определили состояние вкусовой чувствительности:
1. Правильно идентифицирован индифферентный вкус.

2. Лимонная кислота - порог вкусовой чувствительности - 0,03%.

3. Глюкоза - порог вкусовой чувствительности - 1.05%.

4. Топография вкусовых рецепторов к глюкозе в N.

Заключение: Параметры вкусовой чувствительности представляют собой вариант нормы, нарушений углеродного обмена не обнаружено. Обследуемому проведен ГТТ.

Гликемия: натощак 3,97 ммоль/л; ч/з 60 мин 6,24 ммоль/л; ч/з 120 мин 4,3 ммоль,
Содержание ИРИ - 6,18 мЕд/мл
(Данные лабораторных исследований достоверно не отличаются от показателей контрольной группы).

Способ может быть использован в медицине, а именно в терапии, в частности для определения вкусовой чувствительности к глюкозе у потомков больных сахарным диабетом. Для приготовления проб используют лимонную кислоту и глюкозу, в качестве растворителя при приготовлении растворов и для оценки индифферентного вкуса используют дистиллированную воду, которые затем используют в качестве раздражителей. Наносят их пациенту на переднюю треть языка (кончик) и боковые поверхности соответственно. Проводят идентификацию вкуса к этим раздражителям, выявляют лиц со снижением абсолютного порога вкусовой чувствительности к глюкозе и при изменении восприятия к ней вкусовыми рецепторами с нормальным восприятием кислого вкуса и адекватной оценкой безвкусной пробы (дистиллированной воды), диагностируют доклинические формы патологии углеводного обмена. Способ технически несложный, более дешевый, пригоден для массовых исследований лиц с отягощенной по сахарному диабету наследственностью. 3 табл.

Способ диагностики доклинической формы нарушения углеводного обмена, включающий определение вкусовой чувствительности путем использования растворов вкусовых раздражителей, отличающийся тем, что в качестве раздражителей используют растворы глюкозы и лимонной кислоты, наносят их на переднюю треть языка (кончик) и боковые поверхности соответственно, проводят идентификацию вкуса к этим раздражителям, выявляют лиц со снижением абсолютного порога вкусовой чувствительности к глюкозе, а при изменении восприятия к ней вкусовыми рецепторами с нормальным восприятием кислого вкуса и адекватной оценкой безвкусной пробы (дистиллированной воды), диагностируют доклинические формы патологии углеводного обмена.