СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕКРУТА ПРИДАТКОВ МАТКИ У ДЕВОЧЕК Российский патент 1999 года по МПК A61B17/42 A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии и способам эндохирургического лечения патологии придатков матки у девочек.

Известен способ хирургического лечения перекрута придатков матки, путем лапаротомии с последующей аднексэктомией (Э. К. Айламазян, И.Т.Рябцева, //Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии, изд. НГМА, 1997 г., стр. 90-96). Однако удаление пораженных придатков не всегда является оправданной операцией т.к. яичник является одним из звеньев цепи гормональной регуляции гипоталамус - гипофиз - яичники. Наличие обратной связи в этой цели при удалении даже одного яичника приводит к снижению эстрогенной функции, что сейчас же опосредованно, через гипоталамические центры, отражается на ганадотропной функции гипофиза. В дальнейшем это может привести к нарушению функции других желез внутренней секреции.

По данным литературы после удаления одного из яичников могут возникать нарушения менструальной функции и нейроэндокринные расстройства. В связи с вышесказанным ряд клиницистов считает допустимым удаление придатков при их перекрутах только в тех случаях, когда имеет место некроз или есть подозрение на опухоль яичников.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения перекрута придатков матки у девочек, включающий деторсию придатков с последующей их фиксацией в яичниковой ямке путем подшивания к париентальной брюшине (Рошаль Л.М., "Неотложная хирургия в педиатрии", М, 1996 г., стр. 35 - 37).

Однако данный способ лечения, хоть и является органосохраняющим, имеет ряд недостатков. Для осуществления данной операции необходим широкий доступ - лапаротомия, которая в свою очередь может приводить к таким осложнениям, как спаечный процесс в брюшной полости, нагноение послеоперационной раны и требует более длительного обезболивания в послеоперационном периоде. Визуальная оценка состояния пораженных придатков матки является субъективной и может приводить к неадекватному суждению о степени жизнеспособности органа.

Задачей изобретения является создание менее травматичного способа оперативного лечения перекрута придатков матки у девочек.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения перекрута придатков матки у девочек, включающем выполнение деторсии, предварительно проводят ультразвуковое исследование придатков методом допплерангиографии, оценивают кровоток в яичниках, после чего осуществляют лапароскопию и визуально оценивают состояние тканей придатков и при наличии кровотока и отсутствии участков некроза выполняют деторсию, при отсутствии кровотока и наличии участков некроза производят аднексэктомию, а при отсутствии кровотока и участков некроза выполняют деторсию с последующим ультразвуковым контролем и коррекцией проводимой комплексной терапии.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат:
снижается травматизация тканей передней брюшной стенки;
исключаются такие осложнения, как возникновение спаечного процесса, нагноение послеоперационной раны и др.;
время проведения операции сокращается с 30 - 45 мин до 15 - 20 мин, т.е. вдвое;
появляется возможность сокращения введения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде;
появляется возможность проведения осмотра всех органов с целью выявления сопутствующей патологии;
сокращается количество диагностических ошибок в до - и интраоперационном периоде;
создает предпосылки для сохранения нормальной детородной функции.

Все это создает экономию лекарственных средств, облегчает до максимума уход за больной и позволяет таким образом максимально снизить материальные затраты.

Технический результат достигается за счет предварительного ультразвукового исследования придатков методом ультразвуковой допплерантиграфии, позволяющего определить наличие или отсутствие кровотока и оценить жизнеспособность тканей. Использование метода лапароскопии, как малотравматичного и органосохраняющего, в сочетании с допплерангиографией позволяет повысить эффективность лечение перекрута придатков матки.

Способ осуществляется следующим образом. Ультразвуковое исследование выполняют неоднократно всем пациентам на ультразвуковых аппаратах с высокой разрешающей способностью (до 2 - 0,2 мм): "ALOKA-650" (Япония), "ACUSON" - 128/XP10 (США). Применяют датчики конвексного и трапецивидного сканирования 3,5 МГц; 5,0 МГц; 7,5 МГц и 10 МГц. С целью визуальной оценки изменения кровотока, при подозрении на перекрут придатков, производят цветовое картирование кровотока, включая метод энергетической допплерангиографии (DPI) на системе HDI - 3000. Этот метод характеризуется возможностью получения изображения мелких сосудов с низкоскоростными потоками (в частности в строме яичника). Обязательным условием ультразвукового исследования является проведение многоосевого сканирования органов брюшной полости и забрюшинного пространства с прицельным изучением овариальных и паровариальных структур в определенной последовательности: оценка наличия и топографии внутренних гениталий, их физиологической подвижности, размеров, контуров, очаговых структурных изменений при их наличии, а так же дополнительных интра - и экстраорганных включений.

Затем осуществляют лапароскопию, для чего выполняют пункцию передней брюшной стенки в параумбиликальной области, или верхней левой точке Kalk иглой Veres, и накладывают пневмоперитонеум с использованием CO₂. Количество вводимого газа контролируют при помощи электронного инсуфлятора, позволяющего поддерживать давление в брюшной полости на цифрах 12 - 14 мм рт.ст. После наложения пневмоперитонеума иглу Veres удаляют из брюшной полости и заменяют на 5 или 11 мм троакар для введения телескопа. Проводят стандартное лапароскопическое исследование, целью которого является уточнение диагноза, оценка состояния органов брюшной полости и органов малого таза - наличие выпота, реакции париетальной брюшины, степени циркуляторных расстройств в придатках матки и наличие сопутствующих заболеваний. После осмотра и уточнения локализации патологического очага, по мере необходимости, произвольно (диафаноскопия передней брюшной стенки), устанавливают дополнительные 5 мм троакары для введения хирургических инструментов.

При наличии кровотока и отсутствии участков некроза выполняют деторсию, при отсутствии кровотока и наличии участков некроза производят аднексэктомия, а при отсутствии кровотока и участков некроза выполняют деторсию с последующим ультразвуковым контролем и коррекцией проводимой комплексной терапии.

При необходимости удаления из брюшной полости крупных образований, выполняют дополнительный разрез по средней линии ниже пупка, позволяющий избежать повреждения крупных сосудов передней брюшной стенки и дающий возможность не нарушая целостности полностью извлечь поврежденный орган.

После выполнения лечебных пособий производят повторную оценку состояния органов брюшной полости и малого таза, проверку гемостаза и при необходимости дренирование малого таза под контролем лапароскопа. Лапароцентезные раны ушивают шелковыми лигатурами.

Пример. (и/б 15199)
Больная И. , 5 лет, поступила в стационар 29.09.97 г. в 22 часа, с направляющим диагнозом "почечная колика? инвагинация кишечника?" Из анамнеза известно, что ребенок болен в течении 4 суток. Боли носили схваткообразный характер. 27.09.97 г. отмечалась 2-х кратная рвота с примесью желчи.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Жалобы на схваткообразные боли в животе слева от пупка. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Стул отсутствует с 26.09.97 г., мочеиспускание редкое, болезненное. Симптомы поколачивания слева резко положительный. В приемном отделении выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости на которой данных за кишечную непроходимость не выявлено. Спустя 3 часа от момента поступления, у ребенка отмечалась повторная рвота с примесью желчи. Боли в животе сохраняли прежнюю интенсивность. При пальпации под наркозом выявлено объемное образование брюшной полости слева от пупка. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) методом допплерангиографии.

Заключение ультразвукового исследования N 2879
Объемное образование малого таза, предположительно исходящее из левых придатков матки, достоверная морфологическая дифференцировка которого эхографически затруднена, - достоверно нельзя исключить неопластический процесс. В других исследованных органах интра - и пароорганных патологических включений в настоящее время нет.

Для уточнения диагноза решено выполнить диагностическую лапароскопию.

Протокол операции 68/Ц
30.09.97 г. Д - з: Почечная колика?
Лапароскопия - деторсия левого яичника
Под масочным фторотановым наркозом после наложения пневмоперитонеума инструменты лапароскопа введены в брюшной полость в типичном месте. Выпот скудный, геморрагический, в малом тазу. Печень, желчный пузырь, селезенка, большой сальник, матка, правые придатки матки, червеобразный отросток (расположен типично) не изменены. Визуализируемые петли кишечника умеренно раздуты. Левые придатки матки перекручены на 270 градусов, расположены по средней линии в малом тазу. Маточная труба и фимбрии отечны, гипермированы. Яичник размерами около 2,5 х 6,0 см, отечен, с участками багрового и синюшного цвета. Произведена деторсия левых придатков матки, после чего отчетность маточной трубы несколько уменьшилась, участки багрового цвета стали ярко-розовыми. Инструменты удалены из брюшной полости.

Заключение: Перекрут левых придатков матки на 270 градусов.

30.09.97 г. выполнена УЗИ - допплерангиография.

Заключение ультразвукового исследования N 2907
Матка: умеренно смещена вправо, размеры, структуры - не изменены. Правый яичник: размеры, структуры - не изменены. Левый яичник: отмечается умеренное увеличение левой маточной трубы и яичника со значительным понижением их эхогенности, без признаков организованных патологических включений. При ЦКК сосудов левых придатков - паренхиматозный кровоток в яичнике сохранен, умеренная гиперемия в области маточных труб.

Послеоперационное течение гладкое. Девочка выписана на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано - наблюдение гинеколога по месту жительства.

Изобретение относится к медицине, оперативной гинекологии, может быть использовано при хирургическом лечении перекрута придатков матки у девочек. Проводят ультразвуковое исследование придатков матки методом допплерангиографии. Оценивают кровоток в яичниках. При лапароскопии визуально оценивают состояние тканей придатков. При наличии кровотока и отсутствии участков некроза выполняют деторсию. При отсутствии кровотока и наличии участков некроза выполняют аднэксэктомию. При отсутствии кровотока и участков некроза выполняют деторсию с последующим ультразвуковым контролем и коррекцией проводимой комплексной терапии. Способ позволяет снизить травматичность оперативного лечения перекрута придатков матки.

Способ хирургического лечения перекрута придатков матки у девочек, отличающийся тем, что предварительно проводят ультразвуковое исследование придатков методом допплерангиографии, оценивают кровоток в яичниках, после чего осуществляют лапароскопию и визуально оценивают состояние тканей придатков и при наличии кровотока и отсутствии участков некроза выполняют деторсию, при отсутствии кровотока и наличии участков некроза производят аднэксэктомию, а при отсутствии кровотока и участков некроза выполняют деторсию с последующим ультразвуковым контролем и коррекцией проводимой комплексной терапии.