СПОСОБ ПОДХОДА К СПИННОМУ МОЗГУ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, где при повреждениях и различных поражениях позвоночника и спинного мозга применяются оперативные вмешательства с вскрытием позвоночного канала.

Известны оперативные доступы к спинному мозгу при сколиозах III-IV степени со сдавлением спинного мозга с параличами или парезами нижних конечностей и нарушением функций тазовых органов. При этом производится расширенная ламинэктомия с целью декомпрессии, а стабилизация достигается посредством костнопластической фиксации одним из существующих способов [1, 5, 9, 18, 19] . После травмы позвоночника с компрессией спинного мозга костными отломками, либо сместившимися элементами позвонков прибегают к ламинэктомии, убирают сдавливающие спинной мозг факторы и после декомпрессии аутотрансплантатами закрывается дефект стенки позвоночного канала [2, 4, 10, 12, 21, 28, 30] . При закрытых повреждениях позвоночника с кровоизлиянием в позвоночный канал и сдавлением спинного мозга также осуществляется удаление остистых отростков, дужек и связок на этом уровне, рассечение зубчатых связок и ревизия эпидурального пространства [4, 5, 10, 13, 25, 27-30]. При опухолях спинного мозга, его оболочек или элементов стенок позвоночного канала методом выбора является расширенная ламинэктомия на уровне патологии [6, 8, 27, 29] . У больных, страдающих спондилолистезом III-IV степени, сдавлением корешков спинного мозга и парезами нижних конечностей, производится ламинэктомия с костнопластической фиксацией данного отдела позвоночника [7, 27, 29] . Туберкулезный спондилит сопровождается разрушением тел ряда позвонков, постепенным нарастанием кифоза и сдавлением спинного мозга на высоте гиббуса с парезами или параличами нижних конечностей и нарушением функций тазовых органов. С целью хирургического устранения этих тяжелых осложнений производятся расширенная ламинэктомия, ревизия позвоночного канала и костнопластическая фиксация позвоночника по типу Генле-Уайтмена, при котором обширный дефект задней стенки канала прикрывается аутотрансплантатами, захватывающими выше- и нижележащие позвонки [13, 15-17, 20-26]. В тех случаях, когда в позвоночный канал проникают гнойно-некротические массы, секвестры из разрушенных тел позвонков, либо грануляционная ткань у ослабленных больных, ламинэктомия позволяет устранить сдавление спинного мозга и нарушение функций тазовых органов [3, 11, 14-17, 20, 22]. Образующийся дефект задней стенки позвоночного канала также закрывают аутотрансплантатами. При этом задняя поверхность спинного мозга остается открытой. У таких больных нередко производится резекция пораженных позвонков с гемиламинэктомией [3, 10-15, 19, 20]. Такая операция завершается костнопластической фиксацией аутогомотрансплантатами. Расширенная ламинэктомия считается рискованной операцией в связи с нарушением стабильности данного отдела позвоночника [19, 26], тем не менее используется с целью декомпрессии спинного мозга. При выраженном кифозе грудо-поясничного отдела позвоночника прибегают к корригирующим операциям, для чего сначала производится ламинэктомия на этом уровне, рассекают зубчатую связку, спинной мозг смещают в сторону и широким долотом иссекают клиновидный участок, либо предпринимается вертебротомия на уровне межпозвонковых дисков с последующей экстензией и костнопластической фиксацией данного отдела позвоночника аутотрансплантатами [27].

Из известных способов наиболее близким является ламинэктомия, при которой производится продольный разрез кожи по ходу вершин остистых отростков на уровне пораженных и двух соседних здоровых позвонков, рассекают фасциально-клетчаточные слои и отсекают прикрепление мышц спины с обеих сторон от вершин остистых отростков. Широким долотом поднадкостнично отделяют мышцы от боковых поверхностей остистых отростков и задних поверхностей дужек, останавливают кровотечение посредством тугой тампонады, пересекают надостистую и межостистые связи вверху и внизу раны. Кусачками Листона пересекают основания остистых отростков на всем протяжении пораженных и двух здоровых соседних позвонков. Кусачками Янсена удаляют дужки до суставных отростков и их желтые связки. По показанию удаляют и суставные отростки, широко обнажая заднюю поверхность спинного мозга. После выполнения запланированной операции берут два аутотрансплантата из ребра или большеберцовой кости поднадкостнично и укладывают на задние поверхности дужек двух верхних и двух нижних здоровых позвонков, их фиксируют нитками, проведенными через межостистые связки и мышцы. Длинные мышцы спины укладывают сверху и сшивают между собой швами, прикрывая тем самым дефект задней стенки позвоночного канала и аутотрансплантаты. Швы на собственную фасцию и кожу. Оперированного больного длительное время держат по очереди в передней и задней гипсовых кроватках.

Недостатками существующего способа являются: высокая травматичность оперативного вмешательства связанная с разрушением и удалением задней стенки позвоночного канала, нарушение стабильности данного отдела позвоночника посредством удаления блока, состоящего из дужек, остистых отростков, надостистой, межостистых и желтых связок человека, которые не восстанавливаются после выполнения операции на спинном мозге, необходимость нанесения дополнительной травмы во время взятия аутотрансплантатов из ребер или большеберцовой кости, нарастание кифоза во время перестройки аутогомотрансплантатов из-за отсутствия надостистой и других связок в оперированном отделе позвоночника, наступление полного обездвиживания данного отдела позвоночника, отсутствие задней стенки позвоночного канала ухудшает морфо-функциональные особенности спинного мозга на этом уровне, разрастание грубоволокнистой ткани на месте дефекта сопровождается срастанием ее с твердой мозговой оболочкой, вызывая дополнительные раздражения, перетяжки и деформации. Отсутствие задней стенки позвоночного канала и костнопластическая фиксация отдела позвоночника инвалидизирует оперированного больного, не говоря о местах взятия аутотрансплантантов. Послеоперационный период нетрудоспособности продолжается свыше года.

Целью настоящего изобретения является снижение травматичности и повышение физиологичности оперативного доступа к спинному мозгу, сокращение периода нетрудоспособности и более полное восстановление морфо-функционального статуса оперированного отдела позвоночника, не прибегая к взятию аутотрансплантатов и костнопластической фиксации позвоночника человека.

Указанная цель достигается тем, что после продольного рассечения кожи, фасциально-клетчаточных слоев, отсечения прикрепления мышц от вершин остистых отростков и поднадкостничного выделения остистых отростков и дужек продольно рассекают желтые связки с обеих сторон и в косо-фронтальной плоскости пересекают дужки возле суставных отростков, мобилизуя заднюю стенку позвоночного канала. По показанию, мобилизованную заднюю стенку пересекают по ходу межостистых связок внизу раны с образованием П-образного костно-мышечно-связочного лоскута с основанием вверху, либо заднюю стенку пересекают вверху с выкраиванием П-образного лоскута с основанием внизу, а в ряде случаев - пересекают по середине с образованием верхнего и нижнего лоскутов, имеющих свои основания. Они более физиологичны, чем предыдущие. По показанию заднюю стенку позвоночного канала мобилизуют С-образным разрезом, формируя единый костно-мышечно-связочный лоскут с широким мягкотканным основанием с одной стороны и отворачивают его кнаружи. При этом создаются более благоприятные условия для расширения доступа в сторону - по показанию в каждом конкретном случае. Мобилизованную заднюю стенку позвоночного канала можно продолжить кверху или книзу по обстоятельствам. После выполнения запланированной операции на спинном мозге образовавшиеся лоскуты укладывают на место и фиксируют швами. Косо-фронтальное рассечение дужек обеспечивает возможность надежной фиксации фрагментов дужек чрескостными швами, костными гвоздями или другими способами, не прибегая к костнопластической фиксации. В отдельных случаях допускается временная фиксация вершин остистых отростков съемными металлическими пластинками. Длинные мышцы спины укладывают на место, сшивают между собой, швы на фасции, кожу. Оперированного также укладывают последовательно в переднюю и заднюю гипсовые кроватки.

Благодаря использованию данного способа подхода к спинному мозгу значительно снижается травматизация задней стенки позвоночного канала, так как остаются все элементы, которые лишь рассекаются, а после выполнения вмешательства, укладываются на место и фиксируются швами. Косо-фронтальное рассечение корней дужек создает хорошие условия для последующего сопоставления фрагментов и надежного их соединения, чтобы мобилизованная стенка не провалилась в позвоночный канал. При этом способе имеется возможность расширения оперативного доступа кверху, книзу или в стороны также с сохранением всех элементов задней стенки позвоночного канала путем продолжения разрезов в нужном направлении. При данном способе создаются морфологические условия для более быстрой анатомо-функциональной реабилитации с полным восстановлением движений в оперированном отделе позвоночника. Сокращается период пребывания в гипсовых кроватках и ношения корсетов, активные позиции наступают быстрее, чем после удаления дужек и связочного аппарата задней стенки позвоночного канала. Исключается необходимость взятия аутотрансплантатов и костнопластической фиксации с обездвиживанием данного отдела позвоночника и инвалидизацией больного.

На фиг. 1 кожно-мышечные края раны 1 разведены крючками в стороны с обнажением остистых отростков 2, желтых связок 3 и задних поверхностей дужек; пунктиром показаны П-образные линии рассечения задней стенки позвоночного канала. На фиг. 2 пунктиром обозначены H-образные линии рассечения задней стенки позвоночного канала. На фиг. 3 - верхний и нижний лоскуты мобилизованной задней стенки позвоночного канала, состоящие из дужек 6, желтых связок 7, отведены с обнажением поверхности сечения дужек 8 и спинного мозга 9. На фиг. 4 дужки установлены на место и фиксированы специальным костным гвоздем 10, а с другой стороны - чрескостным швом 11, с восстановлением целостности позвоночного отверстия.

Литература
1. Абальмасова Е. А. Паралитические сколиозы у детей и подростков (клиника и лечение). Ортопед., травматол., 1972, N 4, стр.26 - 29.

2. Анчелевич В.Д. Полное и частичное восстановление трудоспособности у инвалидов после закрытой травмы позвоночника и спинного мозга. Ортопед., травматол. 1966, N 10, стр.23 - 26.

3. Асеев Д.Д. Обзор основных научных исследований первого советского института туберкулеза за 50 лет. В кн: Актуальные проблемы туберкулеза. М., 1968, стр.7 - 39.

4. Бакулев А. Н. Лечение огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга. Хирургия. 1944, N 10, стр.85 - 94.

5. Богданов Ф.Р., Бойчев Б. Руководство по травматологии и ортопедии. М. , 1968.

6. Бурденко Н. Н. Развитие нейрохирургии в СССР. Хирургия. 1937, N 11, стр.18 - 23.

7. Глазырин Д.М., Фишкин В.И. К вопросу о лечении спондилолистеза. В кн: Вопросы восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии. Свердловск. 1964, стр.314 - 320.

8. Иргер И.М. Нейрохирургия. М., 1982, Медгиз.

9. Казьмин А.И. Двухэтапное оперативное лечение больных с тяжелыми формами сколизов III - IV степени. Хирургия, 1964, N 5, стр.28 - 33.

10. Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов. М.: Медгиз. 1956.

11. Коваленко Д.Г. Радикальное хирургическое лечение туберкулеза грудного отдела позвоночника и его осложнений. Вестник хирургии, 1960, N 2, стр.69 - 76.

12. Кованов В. В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1978 и 1985.

13. Кондратенко В.И. О функции мочевого пузыря при закрытых повреждениях позвоночника и спинного мозга. Сб: Лечения заболеваний и повреждений позвоночника. Новосибирск. 1963, стр.174 - 176.

14. Коняшев Н. , Панишев Г., Смульский Г. Хирургическое лечение туберкулезного спондилита, осложненного параличами и порезами нижних конечностей. Материалы научн. практич. конф. по костно-суст. туб-зу. г.Томск. 1963, стр. 130 - 136.

15. Корнев П. Г. Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза. М., 1959.

16. Корнев П.Г., Коваленко Д.Г. Научные достижения в хирургии костно-суставного туберкулеза за 50 лет. Материалы научной сессии ЛИХ Т.Л., 1967, стр.7 - 8.

17. Корнев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. М., 1971, "Медицина".

18. Мовшович И.А. Сколиоз. Хирургическая анатомия и патогенез. М., 1964.

19. Мовшович И. А. О нарушении стабильности позвоночника после расширенной ламиноэктомии. Ортопед., травматол., 1970, N 6, стр.44 - 46.

20. Новаченко Н. П., Корж А.А. Хирургия костно-суставного туберкулеза. Киев. 1967.

21. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1995.

22. Приоров Н.Н. Параличи при туберкулезном спондилите. Тр. III Республ. совещания по костно-суст. туб-зу. Л., 1954, стр.101 - 104.

23. Соболев И.П. Декомпрессивные операции при туберкулезном спондилите. Тр. I Всесоюзного съезда фтизиатров. М., 1959, стр. 573 - 574.

24. Соболевский В.Д. К вопросу об оперативном лечении параличей от сдавления при туберкулезном спондилите. Дисс. СПБ. 1898.

25. Созон-Ярошевич А. Ю. Операции на позвоночнике и содержимом позвоночного канала. В кн: Курс оперативной хирургии под ред. В.Н.Шевкупенко. 1934, т.1. стр.488 - 555.

26. Станиславлева Е.Н., Альварес Л.А. Декомпрессивные операции при туберкулезном спондилите. Тр. I Всесоюзн. съезда фтизиатров. М., 1959, стр.573 - 574.

27. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. М., 1966.

28. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника. М., 1971.

29. Чаклин В.Д. Ортопедия. М., 1957. I - II т.

30. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М., 1990. "Медицина".

Изобретение относится к медицине в вертебрологии при вскрытии позвоночного канала. Сущность: продольным разрезом кожно-фасциальных слоев подходят к вершинам остистых отростков позвонков, от них отсекают прикрепления мышц спины, которые поднадкостнично отслаивают широким долотом и отводят в стороны, обнажая заднюю стенку позвоночного канала. Ее рассекают продольными параллельными разрезами по линии суставных отростков, сохраняя целостность этих суставов. При этом дужки рассекают в косо-фронтальной плоскости. Мобилизованную таким образом заднюю стенку позвоночного канала пересекают поперек внизу либо вверху с образованием П-образного лоскута на ножке. По показанию пересекают посередине с выкраиванием двух П-образных лоскутов. С-образное рассечение задней стенки позвоночного канала сопровождается формированием лоскута на одной широкой ножке. Лоскуты отводят и выполняют операцию на органах позвоночного канала, затем лоскуты укладывают на место и накладывают швы. Дужки фиксируют чрескостными швами, либо костными гвоздями, восстанавливая заднюю стенку позвоночного канала без костно-пластической фиксации и обездвиживания, что предупреждает обездвиживание сегмента позвоночника. 4 ил.

Способ подхода к спинному мозгу путем рассечения задней стенки позвоночного канала и закрытие ее после операции на спинном мозге с наложением швов на мышцы, фасции и кожу, отличающийся тем, что после обнажения задней стенки позвоночного канала ее рассекают П-, Н- или С-образно с косо-фронтальным пересечением дужек возле суставных отростков с образованием лоскутов на ножке, состоящих из дужек, остистых отростков и связок, с отведением их кверху, книзу или в сторону, а после выполнения операции на спинном мозге мобилизованные лоскуты задней стенки позвоночного канала укладывают на место, дужки фиксируют чрескостными швами или костными гвоздями, связки - узловыми швами, а операционную рану ушивают без костно-пластической фиксации позвоночника.