СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ, ИСПРАВЛЕНИЯ КИФОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ КОРПОРОПЛАСТИКИ, СПОНДИЛОКОРПОРОДЕЗА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ СПОНДИЛИТЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Российский патент 2005 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, где в хирургии позвоночника при туберкулезном спондилите применяются способы удаления пораженных участков, корпороспондилодеза, восстановления формы и функции оперированного отдела позвоночника.

Известны способы с удалением очагов деструкции из тел позвонков, резекцией пораженных тел позвонков в пределах здоровых тканей [1-5]. Так, заднебоковым доступом слева внебрюшинно подходят к поясничному отделу позвоночника, перевязывают и пересекают поясничные артерии и вены, нервы, оттягивают аорту вправо и долотами иссекают пораженные туберкулезом тела позвонков, паравертебральные абсцессы выскабливают до фиброзного слоя. Образовавшийся дефект заполняют длинными аутотрансплантатами, осуществляя корпороспондилодез, их укрывают окружающими мягкими тканями. Послойно накладывают швы на операционную рану [3-7]. Другие послеоперационный дефект рекомендуют замещать гомотрансплантатом [8]. Для производства таких операций предлагаются большие травматичные оперативные доступы [2, 10]. У больных с кифозом производятся клиновидные иссечения из вершины горба после широкой ламинэктомии и смещения спинного мозга в сторону, либо выполняют сегментарные остеотомии по ходу бывших межпозвонковых щелей с экстензией позвоночника на операционном столе [8]. При этом в первом случае сама операция очень опасная для жизни, во втором - теряется опорная функция веерообразно расположившихся тел позвонков. У больных с разрушением ряда позвонков удаляют тела и остатки их с обнажением переднего эпидурального пространства, операция завершается передним или переднебоковым спондилодезом [1, 3, 5, 10]. При туберкулезе пояснично-крестцового отдела позвоночника применяются чрезбрюшинные оперативные доступы с резекцией доступных участков [1, 6]. Таким же трансперитонеальным доступом резецируют тело первого сегмента крестца, отсюда восходящими действиями из тел поясничных позвонков выскабливают пораженные ткани, не травмируя сосуды и нервы, окружающие тела позвонков и нервные сплетения в больших круглых поясничных мышцах, затем интракорпорально вводят стабилизирующие аутотрансплантаты и короткие костные кусочки для корпоропластики [4].

Наиболее близким является cпособ [4] с использованием трансперитонеального доступа, резекцией тела первого сегмента крестца, с направлением оси операционного действия кверху и удалением пораженного губчатого вещества тел поясничных позвонков, сохраняя сосуды, нервы и лимфоотток. Послеоперационную полость заполняют задними и передними продольными аутотрансплантатами, костными кусочками, с крестообразным закрытием доступа-дефекта.

Этот способ не показан при туберкулезе 1-3 поясничных позвонков, при кифотическом искривлении поясничного отдела позвоночника, так как больной лежит на спине и не удастся выполнить реклинации, а чтобы добраться до пораженных позвонков, пришлось бы разрушить тела пятого и четвертого здоровых позвонков.

Целью настоящего изобретения является значительное снижение травматичности при удалении патологических масс, исправление кифотической деформации, выполнение корпоропластики и корпороспондилодеза с сохранением сосудов, нервов и лимфопутей, окружающих тела поясничных позвонков.

Указанная цель достигается тем, что применяется заднебоковой доступ автора с продольным разрезом от ХII ребра книзу до гребня подвздошной кости по лопаточной линии, чтобы подойти к позвонкам через петитов треугольник, второй разрез от середины продольного ведут кпереди по ходу волокон наружной косой мышцы живота, тупо отслаивают париетальную брюшину и внебрюшинно подходят к поясничным позвонкам. На уровне наибольшего поражения поднадкостнично выделяют боковую поверхность тела позвонка и между поясничными артериями желобоватым долотом сбивают кортикальный слой, образуя доступ-дефект. Через него желобоватыми долотами и специальными острыми костными ложками удаляют пораженное губчатое вещество и гнойно-некротические массы до здоровой губчатой ткани с учетом данных рентгенограмм. Производится исправление кифотической деформации позвоночника специальными устройствами - реклинаторами и экстензорами с лавсановыми лентами, проведенными через просверленные отверстия в вышележащих остистых отростках. Послеоперационную полость заполняют подготовленной массой, состоящей из костных кусочков, значительных доз антибиотиков, солей кальция, губчатого вещества, обладающего кровоостанавливающим эффектом, и других, способствующих регенерации костной ткани, добавляют хвойный экстракт. Производится передний спондилодез длинным аутотрансплантатом, введенным в эту полость, доступ-дефект закрывают костной пластинкой из гребня подвздошной кости, укрывают мягкими тканями и большой круглой поясничной мышцей. Накладывают послойно швы на операционную рану. По задней срединной линии поясницы связывают между собой концы лавсановых лент экстензионных устройств для удержания достигнутого исправления кифотической деформации. В случаях с деструкцией передней стенки позвоночного канала сначала устанавливают задние продольные аутотрансплантаты, формируя "новую" переднюю стенку канала, затем укладывают специальную массу и завершают передним спондилокорпородезом. При этих вмешательствах сохраняются топографии кровеносных сосудов, нервов и путей лимфооттока, что обеспечивает процессы регенерации в послеоперационном периоде.

На фиг.1. Этап удаления пораженных участков тел позвонков через доступ-дефект острой костной ложкой.

1 - Тело ТН_XII позвонка; 2 - аорта и нижняя полая вена; 3 - поясничная мышца; 4 - общие подвздошные артерия и вена; 5 - широкое долото, отгораживающее аорту от доступа-дефекта; 6 - крючок Фарабефа; 7 - доступ-дефект боковой поверхности тела позвонка; 8 - острая костная ложка; 9 - полость тела позвонка; 10 - позвоночный канал; 11 - основания поперечных отростков; 12 - остистые отростки; 13 - межостистые связки и мышцы.

Фиг.2. Поперечное сечение позвоночника на уровне третьего позвонка. 1 - тело позвонка; 2 - аорта и нижняя полая вена; 2а -лимфатическая цистерна; 3 - поясничные артерия и вена; 3а - большая круглая поясничная мышца; 7 - дефект-доступ боковой поверхности тела позвонка; 9 - стенки полости тела позвонка; 10 – корешки спинномозговых нервов "конский хвост"; 11 - поперечный отросток тела позвонка; 12 - остистый отросток; 14 - основание суставного отростка; 15 - специальная масса, заполняющая послеоперационную полость; 16 - аутотрансплантат переднего спондилокорпородеза; 17 - костная пластинка, закрывающая доступ-дефект боковой поверхности тела позвонка.

Фиг.3. Поясничный отдел позвоночника после резекции, исправления кифотической деформации, ксрпоропластики и спондилокорпородеза.

1 - Тело ТН_XII позвонка; 2 - аорта и нижняя полая вена; 3 - поясничные артерия и вена; 4 - общие подвздошные артерия и вена; 7 - доступ-дефект тела позвонка; 10 - позвоночный канал; 11 - основания поперечных отростков поясничных позвонков; 12 - остистые отростки; 13 - межостистые связки и мышцы; 14 - суставные отростки; 15 -специальная масса, заполняющая послеоперационную полость тел поясничных позвонков; 16 - аутотрансплантат переднего спондилокорпородеза; 17 - костная пластинка, закрывающая доступ-дефект тела позвонка; 18 - прокладка по задне-срединной линии поясницы; 19 - верхние и нижние лавсановые ленты; 20 - узел лавсановых лент.

В результате приведенных хирургических приемов и разработанного нами оперативного доступа при удалении пораженных туберкулезом участков тел позвонков удается сохранить целостность и топографию: брюшной аорты, нижней полой вены, их поясничных ветвей, симпатические стволы, пути отведения лимфы, лимфатическую цистерну и корешки поясничного нервного сплетения, лежащие в толще больших круглых мышц поясницы, которые являются необходимыми условиями для регенерации костной ткани оперированных позвонков. Формирование доступа-дефекта боковой поверхности тела пораженного позвонка между поясничными артериями и венами позволяет осторожно удалить пораженное губчатое вещество и гнойно-некротические массы с направлением оси операционного действия продольно, не угрожая аорте, нижней полой вене и позвоночному каналу. При этом ставшие податливыми поясничные позвонки легче поддаются реклинации и экстензии специальными устройствами автора. Для корпоропластики костную послеоперационную полость заполняют специальной массой, состоящей из костных кусочков, антибиотиков, гемостатическсй губки, солей кальция, хвойного экстракта и других компонентов, способствующих регенерации костной ткани. При разрушении передней стенки позвоночного канала - ее восстанавливают двумя аутотрансплантатами, а потом полость заполняют подготовленной массой. Спондилокорпородез осуществляется передним длинным аутотрансплантатом, который внедряют в послеоперационную полость, уплотняя размещенную в ней массу. Достигнутое положение исправления кифотической деформации удерживается также путем связывания концов лавсановых лент, проведенных через сформированные отверстия в остистых отростках нижних грудных и пятого поясничного позвонков над прокладкой, расположенной по задней срединной линии поясницы.

Литература

1. Коваленко Д.Г., Корнев К.В., Милованона Е.М., Савченко А.В., Гарбуз А.Е. - Костнопластическая стабилизация позвоночника при последствиях туберкулезного спондилита. Вестн. хир. 1971, №6, стр.61-66.

2. Корж А.А., Хвисюк И.И. - Классификация оперативных доступов к телам нижних грудных и поясничных позвонков. В кн.: Патология позвоночника. Новосибирск, 1966, стр.340-342.

3. Корнев П.Г. - Хирургия костно-суставного туберкулеза. Л., "Медицина", 1971.

4. Кушхабиев В.И. - Способ резекции, спондилодеза и корпоропластики пояснично-крестцового отдела позвоночника. Патент на изобрет. №2108759 С1 от 20.04.1998 г.

5. Сивцев С.А. - Радикально-восстановительные операции при туберкулезе позвоночника. Грозный, 1974.

6. Травин А.А., Оберфельд М.Ф., Разводовский В.Д. - Анатомо-хирургическое обоснование трансперитонеального доступа к телам 3-4-5 поясничных позвонков. В кн.: Проблемы патологии позвоночника. М., 1969, стр.155-159.

7. Хвисюк Н.И. - Анатомо-хирургическая оценка оперативных доступов к телам нижних грудных и поясничных позвонков. Харьков, 1965.

8. Цивьян Я.Л. - Хирургия позвоночника. М.,1966.

9. Юдин Я.Б. - Хирургич. лечение туб. спондилита. Проб. Туб. 1960, №6, стр.59-65.

10. Юмашев Г.С. - Травматология и ортопедия позвоночника. М., "Медицина". 1990.

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиохирургии. Сущность: задне-боковым внебрюшинным доступом слева подходят к поясничному отделу позвоночника, между поясничными артериями и венами образуют доступ-дефект боковой поверхности тела позвонка, через который удаляют пораженное губчатое вещество, секвестры и гнойно-некротические массы до здоровой губчатой ткани, устройствами для реклинации и экстензии исправляют кифотическую деформацию поясничного отдела позвоночника, послеоперационную полость заполняют специальной массой, состоящей из костных кусочков, антибиотиков, гемостатической губки, солей кальция, экстракта хвои и других компонентов, способствующих регенерации кости, введением в полость длинных аутотрансплантатов осуществляют передний спондилокорпородез, дефект боковой стенки тела позвонка закрывают костной пластинкой и прикрывают большой круглой поясничной мышцей. Послойно накладывают швы на операционную рану и для удержания достигнутого исправления деформации позвоночника между собой связывают лавсановые ленты, проведенные через отверстия остистых отростков нижних грудных и пятого поясничного позвонков, концы которых связывают между собой над прокладкой, что создает оптимальные условия для регенерации тканей в послеоперационном периоде, 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

1. Способ лечения туберкулезного спондилита поясничного отдела позвоночника задне-боковым внебрюшинным доступом с сохранением целостности поясничных артерий, вен и нервов, отличающийся тем, что между поясничными артериями и венами поднадкостнично образуют доступ-дефект боковой поверхности тела позвонка, через который удаляют пораженное губчатое вещество, секвестры и гнойно-некротические массы до здоровых губчатых тканей, устройствами исправляют кифотическую деформацию оперированного отдела позвоночника, послеоперационную полость заполняют подготовленной массой, состоящей из костных кусочков, антибиотиков, гемостатической губки, солей кальция, хвойного экстракта и других компонентов, способствующих полноценной регенерации костной ткани, а передние отделы позвонков стабилизируют длинными аутотрансплантатами, введенными в послеоперационную полость, доступ-дефект закрывают костной пластинкой и укрывают большой круглой поясничной мышцей.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что достигнутое положение после исправления кифотической деформации поясничного отдела позвоночника удерживают лавсановыми лентами, проведенными через отверстия остистых отростков нижних грудных и пятого поясничного позвонка, концы которых связывают между собой над прокладкой.