СПОСОБ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/00 A61B17/322 A61B17/03 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, кожно-пластической и гнойной хирургии.

Известны различные способы несвободной аутодермопластики дефектов мягких тканей. Так, известен способ кожной пластики, включающий мобилизацию полностью кожного лоскута вблизи раны и перемещение его на поверхность раны путем дозированной постепенной тяги за лигатуры, укрепленные П-образно по краям и у основания лоскута [1]. Этот способ в ряде случае позволяет закрывать дефекты кожи, однако имеет существенные недостатки: 1/ тяга лоскута в сторону дефекта вызывает сдавливание подлежащих тканей, что ведет к нарушению их трофики, усилению рубцевания; 2/ использование лигатур в качестве элементов фиксации кожи вызывает неудобство ухода за раной, риск быстрого прорезывания кожи и нагноения в области лигатур, поэтому вытяжение кожи с их помощью малоэффективно.

Наиболее близким к предлагаемому является известный способ замещения дефектов кожи конечности [2], при котором фиксируют тяги лейкопластырными лентами к коже вокруг раны, растягивают противолежащие края, затем сближают их. Данный способ-прототип позволяет избежать сдавления тканей по краям дефекта в процессе растяжения, повысить мобильность тканей. Однако практика показывает, что существенно вытянуть кожу данным способом и создать необходимый запас местных тканей для замещения обширного дефекта не представляется возможным, так как лейкопластырь часто отлепляется, мацерирует кожу, вызывает ее трофические изменения, усложняет уход за раной.

В связи с перечисленными недостатками применение указанных способов неэффективно для закрытия гнойных ран.

Известно устройство для замещения кожных дефектов, с помощью которого осуществляется способ [3] : на конечность накладывают компрессионно-дистракционный аппарат с тягами, на которых закреплен имплантат, введенный в подкожную клетчатку вблизи раны. Растяжение кожи осуществляется постепенным перемещением имплантата. Устройство позволяет закрывать более обширные дефекты, однако имеет такие существенные недостатки, как травматичность /необходимы фиксация к костям, введение под кожу имплантата/ и сложность конструкции.

За прототип принято устройство для замещения дефектов мягких тканей [4], содержащее корпус /являющийся каркасом/ из двух несущих элементов, соединенных стержнями. На стержнях закреплена пластина с отверстиями, которая фиксирует тяги, снабженные крючками Г-образной формы с пружинами. Крючки выполняют роль элементов фиксации кожи. Существенными недостатками прототипа являются травматичность /необходимость крепления несущих элементов к костям/, затрудненный доступ к ране /рана закрыта фиксирующей пластиной и множеством тяг с крючками/, недостаточная эффективность вытяжения кожи и частичное ее прорезывание из-за малой площади контакта с крючками, сложность конструкции.

Указанные недостатки аналога и прототипа не позволяют применять эти устройства для закрытия гнойных ран.

В основу изобретения поставлена задача: создание простого способа эффективного замещения дефектов мягких тканей, позволяющего закрывать обширные, в том числе гнойные раны. Второй взаимодействующей задачей является уменьшение до минимума травматичности лечения, повышение эффективности элемента фиксации кожи как наиболее слабого в функциональном отношении узла конструкции и упрощение конструкции, которая должна обеспечивать оптимальные условия для ухода за раной. Дополнительная задача - разгрузка линии швов после закрытия дефекта, предотвращая их прорезывание.

Поставленные задачи решаются тем, что при осуществлении способа замещения дефекта мягких тканей путем прикрепления к коже элементов ее фиксации, растягивания противолежащих краев и последующего их сближения до закрывания дефекта, согласно изобретению, в качестве элементов фиксации кожи используют спицы Киршнера, которые вводят внутрикожно вдоль противолежащих краев дефекта на расстоянии от края, обеспечивающем последующее наложение швов, натягивают спицы за свободные концы и растягиванием спиц в противоположные стороны раскрывают все дно раны после предварительной широкой мобилизации краев; затем в течение 3-5 дней оттягивают спицы в направлении, перпендикулярном плоскости дефекта, при этом регулируют силу натяжения кожи, ориентируясь на отсутствие выраженных болевых ощущений у пациента, а после закрытия дефекта удаляют спицы. Наилучшим образом способ реализуется при оставлении сближенных спиц Киршнера на два-три дня после закрытия раны для разгрузки линии швов.

Поставленные задачи решаются также устройством, включающим элементы фиксации кожи и каркас из двух несущих элементов с присоединяемым стержнем и с закрепленной на стержне фиксирующей пластиной, при этом в отличие от ближайшего аналога на стержне закреплена дополнительная фиксирующая пластина, обе пластины установлены с возможностью их перемещения вдоль стержня и имеют форму скоб, между концами каждой скобы с возможностью натяжения закреплено по одному элементу фиксации кожи в виде спицы Киршнера, а несущие элементы соединены гнутыми трубами, выполненными с возможностью установки, например, на койку.

В частных случаях своего выполнения устройство может иметь каркас, который выполнен раздвижным.

Изобретение иллюстрируется тремя рисунками, на которых представлены: фиг. 1 - реализация способа на этапе введения спиц Киршнера, фиг. 2 - реализация способа на этапе раскрытия дна раны, фиг. 3 - общий вид устройства в рабочем состоянии.

Способ осуществляется следующим образом /рассматривается на примере обширной раны голени; фиг. 1/. Мобилизуют края раны на ширину, например, 4 см, затем по обе стороны от раны 1 на расстоянии от края 1,5 - 2 см /сохраняя его для будущих швов /строго внутрикожно - в сосочковом слое - проводят две спицы 2 Киршнера параллельно друг другу. При правильном проведении спицы отмечают умеренное сопротивление и побеление кожи и ее прочную фиксацию на спице. Спицы Киршнера натягивают за свободные концы, обеспечивая тем самым их равномерный на всем протяжении контакт с кожей и устраняя любое провисание, а затем разводят в стороны /фиг. 2/, раскрывая все дно 3 раны. Конечность с "распахнутой" раной подвешивают за концы натянутых спиц в устройстве, представленном на фиг. 3. В последующие 3-5 дней выполняют перевязки, проводят традиционное лечение; силу натяжения кожи под действием веса конечности дозируют при необходимости простыми приемами /например, подкладыванием под конечность подушек/, ориентируясь на отсутствие выраженных болевых ощущений у пациента. Через 3-5 дней рану закрывают, сближая спицы, накладывают швы. Для разгрузки линии швов с целью профилактики их прорезывания спицы удаляют через 2 - 3 дня.

При реализации способа в других анатомических областях /например, на туловище/ растяжение кожи осуществляют не за счет подвешивания, а путем создания тяги на спицы в направлении, перпендикулярном плоскости раны.

Примером реализации устройства может служить следующая конструкция /фиг. 3/, в которой в роли несущих элементов 4 использованы две П-образно изогнутые трубки с прорезями, нижние концы трубок 4 соединены гнутыми трубками 5 с возможностью установки, например, на койку. Соединения трубок выполнены раздвижными, например, на шпильках. Несущие элементы 4 вверху соединены стержнем 6, на котором нежестко /например, на резьбовом соединении/ закреплены две скобообразные фиксирующие пластины 7/ например, полукольца от компрессионно-дистракционного аппарата/. Концы каждого полукольца соединены спицей 2 Киршнера с возможностью ее натяжения, например, самонатягивающимися болтами 8.

В рабочее положение устройство приводится следующим образом. Собирают каркас из трубок 4 и 5. После выполнения первого этапа способа /фиг. 1/ спицы 2 Киршнера натягивают в полукольцах 7 болтами 8, соединяют полукольца стержнем 6 и разводят на нем, осуществляя этап раскрытия раны /фиг. 2/. Конечность подвешивают, присоединяя стержень 6 к трубкам 4 /фиг. 3/. При использовании устройства в другой анатомической области, например на туловище, раздвигают каркас до необходимости размеров и за счет нужной высоты каркаса создают противотягу кожи перпендикулярно плоскости раны.

Таким образом, успешно решить поставленные задачи позволяют следующие преимущества способа и устройства:
1/ использование спиц Киршнера, проведенных внутрикожно и натянутых, позволяет за счет большой протяженности и равномерности контакта спиц с кожей, сосочковый слой которой прочен и эластичен, применять значительно более интенсивное вытяжение кожи и быстро получать ее избыток для закрытия обширных дефектов, тогда как лейкопластырь не обеспечивает прочный контакт с кожей, мацерирует ее, а крючки и лигатуры из-за малой площади контакта, сквозного проведения через кожу и неравномерности тяги быстро прорезают кожу и нарушают ее трофику. Кроме того, применение спиц Каршнера значительно облегчает уход за раной, в то время как множество лент лейкопластыря, крючков, лигатур закрывают доступ к ране;
2/ широкая мобилизация краев и раскрытие всего дна раны не только исключают сдавливание мягких тканей, но и улучшают аэрацию раны, отток патологического отделяемого, тем самым помогают прекратить воспалительный процесс и подготовить гнойную рану к закрытию, тогда как другие способы сами провоцируют воспаление в тканях из-за их травмирования и неприменимы при воспалении в ране;
3/ упрощение способа позволяет применять его любому хирургу без специального обучения, тогда как другие способы требуют наличия специальных навыков травматологии и пластической хирургии;
4/ применение устройства, стоящего на опорной поверхности, в сочетании с использованием внутрикожно проведенных спиц сводит травматичность хирургического воздействия и риск осложнений к минимуму, тогда как применение известных устройств заставляет проводить хирургическое вмешательство на костях, подкожной клетчатке, которые высоко восприимчивы к инфекции;
5/ раздвижной каркас придает устройству универсальность использования для разных анатомических областей;
6/ упрощение устройства позволяет при необходимости изготавливать его на местах из подручных деталей без создания специальной материальной базы.

Примеры клинического использования.

1. Больной А.В.Г. Диагноз: Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей левого бедра, некротический целлюлит-фасцит-миозит. После операции образовались три обширные раны, две из которых на 13-е сутки закрыты ранними вторичными швами, осталась рана площадью около 400 см² в области первичного очага на наружной поверхности бедра с явлениями миозита, выраженными выпиранием мышц в рану. На фоне традиционного лечения явления миозита сохранялись. На 18-е сутки начато лечение описанным способом. Через 4 дня воспалительный процесс стих, рана зашита с разгрузкой линии швов, устройство снято спустя 2 дня. Заживление первичным натяжением.

Хороший косметический и функциональный результат.

2. Больной М.В.Н. Диагноз: Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей правой голени, некротический целлюлит-фасцит, серозный миозит. После операции образовались две обширные гнойные раны боковых поверхностей голени с выпирающими мышцами, с присоединением на 6-е сутки вторичной синегнойной инфекции. Площадь каждой раны около 200 см². На 12-е сутки рана наружной поверхности голени ушита, при этом вторая рана увеличилась на 50%. Применен описанный способ на фоне сохраняющегося воспаления в ране. Через 4 дня рана закрыта. Разгрузка линии швов 3 дня. Результат тот же.

Заявляемые способы и устройство успешно применимы для лечения 12 больных в условиях отделения гнойной хирургии. Переносимость лечения хорошая. Осложнений не было. У некоторых больных в области спиц наблюдались поверхностные воспалительные изменения кожи, которые не прогрессировали, не влияли на ход и сроки лечения и исчезли сразу после удаления спиц.

Полученные клинические результаты показали высокую эффективность способа и устройства и исключительную ценность для лечения обширных гнойных ран. Способ и устройство могут найти широкое применение как в хирургических стационарах любого уровня, так и в военно-полевых условиях.

Источники информации:
1. Авторское свидетельство СССР N 1050675, кл. A 61 B 17/00.

2. Авторское свидетельство СССР N 1007657, кл. A 61 B 17/00 /прототип способа/.

3. Авторское свидетельство СССР N 1147363, кл. A 61 B 17/00.

4. Авторское свидетельство СССР N 1757650, кл. A 61 B 17/08, 17/04 /прототип устройства/.

Изобретение относится к области медицины, а именно к кожно-пластической хирургии, и может быть использовано для аутодермопластики ран, в том числе и гнойных. Производят мобилизацию противолежащих краев дефекта на ширину не менее 3 см. Внутрикожно вдоль противолежащих краев дефекта вводят спицы Киршнера. Введение спиц осуществляют на расстоянии от края. Натягивают спицы Киршнера за свободные концы. Спицы закрепляют между концами скоб устройства. Устройство имеет каркас из .двух несущих элементов. Несущие элементы соединены гнутыми трубками с возможностью установки. К несущим элементам присоединен стержень. На стержне закреплены две фиксирующие пластины в форме скоб. Скобы установлены с возможностью перемещения вдоль стержня. Растяжением спиц раскрывают дно дефекта. Оттягивают спицы в перпендикулярной плоскости дефекта направлении. Оттягивание осуществляют в течение 3-5 дней. При дозировании силы натяжения ориентируются на болевые ощущения пациента. Закрывают дефект. Удаляют спицы. Способ позволяет снизить травматичность вытяжения кожи, облегчить уход за раной и снизить риск осложнений. Устройство обладает универсальностью использования для разных анатомических областей и способностью изготовления на местах из подручных деталей. 2 с. и 2 з.п.ф-лы, 3 ил.

1. Способ замещения дефекта мягких тканей, при котором прикрепляют элементы фиксации к коже, растягивают с их помощью противолежащие края, сближают их до закрытия дефекта, отличающийся тем, что предварительно мобилизуют противолежащие края дефекта на ширину не менее 3 см, в качестве элементов фиксации кожи используют спицы Киршнера, которые вводят внутрикожно вдоль противолежащих краев дефекта на расстоянии от края, обеспечивающем последующее наложение швов, натягивают спицы Киршнера за свободные концы и растягиванием спиц в противоположные стороны раскрывают все дно дефекта, затем в течение 3 - 5 дней оттягивают спицы Киршнера в направлении, перпендикулярном плоскости дефекта, при этом дозируют силу натяжения кожи, ориентируясь на отсутствие выраженных болевых ощущений у пациента, а после закрытия дефекта удаляют спицы. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что спицы Киршнера удаляют через 2 - 3 дня после наложения швов. 3. Устройство для осуществления способа замещения дефекта мягких тканей, содержащее элементы фиксации кожи и каркас из двух несущих элементов с присоединяемым стержнем и с закрепленной на стержне фиксирующей пластиной, отличающееся тем, что на стержне закреплена дополнительная фиксирующая пластина, причем обе пластины установлены с возможностью их перемещения вдоль стержня и имеют форму скоб, при этом между концами каждой скобы с возможностью натяжения закреплено по одному элементу фиксации кожи в виде спицы Киршнера, а несущие элементы соединены гнутыми трубами, выполненными с возможностью установки, например на койку. 4. Устройство по п.3, отличающееся тем, что его каркас выполнен раздвижным.