СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Российский патент 2000 года по МПК A61H1/00 

Изобретение относится к медицине, точнее к урологии, и может найти применение при лечении мочекаменной болезни.

Мочекаменная болезнь (МКБ) относится к одной из наиболее сложных проблем в урологии. Больные уролитиазом составляют 20-40% всего контингента урологических стационаров. Самостоятельное отхождение конкрементов наблюдается далеко не во всех случаях. По данным различных авторов, самостоятельное камневыделение у детей происходит в 6.4-9.3% случаев [1], у взрослых - у 4.2-47%, больных уролитиазом [2]. Эти цифры свидетельствуют о том, что в большинстве случаев необходима активная стимуляция этого процесса.

Настоящее изобретение касается стимуляции выведения конкрементов из мочеточников, что является одной из серьезнейших проблем МКБ.

Отхождение мелких конкрементов в виде песка происходит, как правило, самостоятельно. Что же касается более крупных - размером до 0.8 см, то для изгнания их прибегают к различным нагрузочным пробам и консервативным методам лечения.

Известен способ выведения конкрементов из мочеточников созданием у больных максимального водного диуреза путем пробы с водной нагрузкой [3]. С этой целью больные ежедневно выпивают натощак воду комнатной температуры из расчета 20 мл на 1 кг массы тела. При проведении этой пробы больные находятся в стационаре в условиях обычного двигательного режима. Это не вызывает явлений дискомфорта и осложнений, но далеко не всегда приводит к изгнанию камней.

Известен способ стимуляции выведения конкрементов из мочеточников также путем повышения диуреза [4]. Это достигается за счет введения больным МКБ сильных диуретиков, таких как фуросемид, буметамид, этакриновая кислота. Назначают препараты однократно перорально, внутримышечно или внутривенно. Однако, резкое повышение диуреза неизбежно ведет к повышению внутрипочечного давления, что нередко является причиной возникновения почечной колики. Что касается отхождения конкрементов в результате лечения, то по данным, например, Левит Я.М. и др.[5] после водных ударов и консервативных методов лечения камневыделение наблюдается в 23.6% случаев.

Все методы изгнания конкрементов, в основе которых лежит повышение диуреза, могут приводить к рецидиву почечной колики, что требует обязательного нахождения больного во время лечения в стационаре. Кроме того, при повышенном диурезе возможен ретроградный заброс конкрементов из нижних отделов мочеточника в верхние, что снижает процент положительного исхода лечения и удлиняет сроки лечения МКБ.

Известно несколько работ по лечению рецидивирующей почечной колики посредством индометацина [6, 7].

Индометацин - противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее средство, по мнению этих авторов, как ингибитор синтеза простагландинов усиливает действие антидиуретического гормона (АДГ) на реабсорбцию воды в почках, снижая диурез и тем самым уменьшая болевой синдром при почечной колике. Авторы отметили, что эти препараты можно использовать не только для купирования почечной колики, но, по их наблюдениям, и для ускорения изгнания камней мочеточника. Этот способ наиболее близок к заявляемому по технической сущности и взят нами в качестве прототипа [6]. Широкого применения в медицинской практике этот способ не нашел, по всей видимости потому, что использование индометацина противопоказано при нарушении функции почек.

Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении числа осложнений за счет выведения конкрементов из мочеточников без применения лекарственных средств.

Этот результат достигается тем, что пациенту 2-3 раза в день натощак придают ортостатическое положение под углом 45-50^o на 20-30 минут, повторяя такую процедуру под контролем ультразвукового исследования ежедневно до прохождения конкрементов в интрамуральный отдел мочеточника, после чего ему перорально вводят воду в количестве 20-25 мл на 1 кг массы тела.

Как отмечено выше, классическим приемом изгнания конкрементов из мочеточников является увеличение диуреза. Поскольку, как выше сказано, с таким способом связаны достаточно серьезные осложнения, нас заинтересовали исследования, посвященные способности организма к выведению конкрементов из мочеточников при сниженном диурезе. Мы сделали попытку разобраться в этом вопросе, чтобы обосновать целесообразность того или иного подхода к лечению.

Занимаясь в течение многих лет диагностикой МКБ, мы отметили ряд интересных фактов:
- почечная колика, возникающая у больных в рентгеновском кабинете в ответ на введение им контрастного вещества для рентгеновского исследования функции почек, ослабляется при переводе больного из горизонтального положения в вертикальное с сохранением его пассивного ортостатического положения под углом 45-50^o в течение нескольких минут и усиливается при возвращении его в горизонтальное положение;
- повышение диуреза у больных с конкрементами мочеточника ведет к рецидиву почечной колики, уменьшение диуреза купирует колику;
- при повышенном диурезе во время экскреторной урографии под контролем рентгентелевизионного просвечивания мы неоднократно наблюдали ретроградный заброс конкрементов из нижних отделов мочеточника в верхние и даже в чашечно-лоханочную систему почки;
- отхождение конкрементов происходит не на высоте развития диуреза (1.5-2 часа), как считает большинство исследователей, а спустя 6 часов и более.

Результаты этих наблюдений позволили нам сделать ряд очень важных выводов, а именно:
- придание больному пассивного ортостатического положения со снятием нагрузки с мышц нижних конечностей снижает перфузию крови в почках за счет оттока ее в нижнюю часть тела, уменьшая тем самым продукцию мочи и болевой синдром. Кроме того, ввиду депонирования крови в нижней половине тела уменьшается возврат и давление ее в правых отделах сердца, благодаря чему увеличивается продукция антидиуретического гормона (АДГ), вызывающего повышение реабсорбции мочи в почках и, как следствие этого, снижение давления в полостных отделах их, уменьшение отека паренхимы и, соответственно, уменьшение боли;
- повышенный диурез увеличивает внутрипочечное давление, что у больных МКБ вызывает отек паренхимы почек и неизбежно ведет к рецидиву почечной колики. Пониженный диурез наоборот уменьшает давление в них, способствуя снижению боли;
- возможность ретроградного заброса конкрементов из нижних отделов мочеточника в верхние, по нашему мнению, объясняется тем, что при высоком диурезе мочеточник на всем протяжении, вплоть до интрамурального отдела его, расширяется и достигает в диаметре 1 см и более. Интрамуральный же отдел по своим анатомическим особенностям (располагается в толще стенки мочевого пузыря) практически не расширяется, ввиду чего конкремент, дойдя до границы между широкой и узкой частями мочеточника, антиперистальтическим движением стенки мочеточника вместе с током мочи ретроградно забрасывается в верхние отделы;
- поскольку отхождение конкрементов при создании повышенного диуреза происходит, как нами отмечено, через 6 часов и более, организм к этому времени, по нашему мнению, переходит из состояния гипергидратации в состояние дегидратации;
- в условиях нарушения оттока мочи (камень в мочеточнике) активизируется деятельность АДГ, который уменьшает продукцию мочи;
- раздражение α- или β- адренорецепторов, находящихся в стенках мочевыводящих путей, либо стимулирует (α- адренорецепторы) сократительную способность их мускулатуры и увеличивает перистальтику, либо, наоборот, (β- адренорецепторы) снижает их активную деятельность и приводит к дилатации. Поскольку обструкция мочеточника конкрементами сопровождается увеличением выделения адреналина, который приводит к снижению двигательной активности мочевыводящих путей, использование α-адреноблокаторов (например, индометацина в способе-прототипе) как ингибиторов синтеза простогландинов усиливает действие АДГ на реабсорбцию воды в почках, снижая диурез, а также увеличивает перистальтику мочеточников;
- уменьшение диуреза находится в прямой связи с увеличением сократительной деятельности мочевыводящих путей, что показано нами при исследовании перистальтической активности верхних мочевых путей с помощью простой видеоденситометрической системы при внутривенном введении контрастного вещества (экскреторная урография).

Основываясь на вышеприведенных данных, мы считаем, что отхождение конкрементов из мочеточников на фоне сниженного диуреза связано именно с увеличением их перистальтической деятельности. Причем выведение конкрементов при этом проходит, как нами показано, без рецидива почечной колики.

Этот факт послужил основой создания заявляемого способа.

Придание пациенту пассивного ортостатического положения под углом 45-50^o обеспечивает снятие нагрузки с мышц нижних конечностей, что способствует оттоку крови в нижнюю часть тела, уменьшая перфузию ее в почках и, соответственно, диурез. Снижение давления в полостных отделах почек уменьшает отек паренхимы в них, а, значит, и болевой синдром. В то же время ввиду депонирования крови в нижней половине тела уменьшается возврат ее в правые отделы сердца, что увеличивает продукцию АДГ, дополнительно снижая диурез и в то же время увеличивая перистальтику мочеточников.

Выполнение ортостатической пробы 2-3 раза в день в течение нескольких дней способствует благодаря перистальтической деятельности мочеточников продвижению по ним конкрементов, вплоть до интрамурального отдела, что контролируется ультразвуковым исследованием.

Проведение ортостатических проб натощак (в дни лечения количество жидкости больным МКБ ограничено) обеспечивает отхождение конкрементов на фоне сниженного диуреза, исключающего рецидив почечной колики и ретроградный заброс конкрементов из нижних отделов мочеточников в верхние.

Время выполнения ортостатической пробы 20-30 минут найдено нами опытным путем при лечении больных.

Введение большого количества воды (20-25 мл/кг) по достижении конкрементами интрамурального отдела мочеточника резко повышает диурез, обеспечивая их выведение из мочеточника.

Сущность способа заключается в следующем.

При обнаружении у больного МКБ в мочеточнике конкрементов размером до 0.8 см считают показанным заявляемый способ. Больному ограничивают прием жидкости до 1 л в сутки. Затем 3 раза в день (утром натощак, а затем в обед и вечером за 3-4 часа до еды) ему придают на 20-30 минут пассивное ортостатическое положение под углом 45-50^o, повторяя такую ортостатическую пробу под ультразвуковым контролем ежедневно до прохождения конкрементов в интрамуральный отдел. При обнаружении конкрементов в этом отделе мочеточника больному дают выпить воду из расчета 20-25 мл на 1 кг массы тела. Отхождение конкрементов наблюдается, как правило, на 2-7 сутки от начала лечения.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1.

Больной Р., 29 лет, поступил в клинику урологии ВМедА 22.04.97 г. с диагнозом: МКБ, камень верхней трети правого мочеточника.

Из анамнеза: Диагноз МКБ поставлен больному в 1994 г. Неоднократно наблюдались приступы почечной колики. Два года назад после употребления спиртных напитков из правой почки у него самостоятельно отошел камень величиной со спичечную головку. 20.04.97 г. после интенсивной физической нагрузки появились сильные боли в поясничной области справа. После обращения к урологу поликлиники он был направлен на рентгеновское исследование для выполнения обзорного снимка мочевых органов и ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря. На обзорной рентгенограмме в проекции верхней трети мочеточника обнаружена рентгеноконтрастная тень размерами 0.4х0.6 см, подозрительная на конкремент. При ультразвуковом исследовании выявлено расширение лоханки правой почки до 1.0 см в диаметре. Лоханка, чашки левой почки не изменены. В полостных отделах обеих почек камни не обнаружены. По результатам проведенного исследования поставлен диагноз: МКБ, камень верхней трети правого мочеточника, и больной направлен в клинику урологии ВМедА для госпитализации.

При поступлении: общее состояние больного удовлетворительное, беспокоили слабо выраженные боли в поясничной области справа, иррадиирующие в околопупочную область живота. Симптом Пастернацкого слабо положителен. Выполненные общий анализ мочи и биохимический анализ крови патологии не обнаружили.

На контрольном снимке мочевых органов определялся камень на уровне поперечного отростка LIV тела позвонка. При ультразвуковом исследовании - полостные отделы почек не расширены.

С учетом общего состояния больного ему предложили щадящую стимуляцию камневыведения путем ограничения питьевого режима без применения лекарственных средств.

24.04.97 г. в 7.30 утра натощак на поворотном столе больному придали наклонное положение (в сторону нижнего конца) на угол 45^o и в таком положении (ортостатическая проба) больной находился в течение 20 минут. В 8.00 больной завтракал, выпивая при этом не более 1 стакана жидкости. В 12.00 и 16.00 часов ортостатические пробы были повторены - прием жидкости за обедом и ужином снова не более 1 стакана. Режим поведения больного между ортостатическими пробами оставался свободным. Никакого медикаментозного лечения не проводилось. Ежедневно осуществлялся ультразвуковой контроль движения камня. Самочувствие больного оставалось удовлетворительным.

28.04.97 г. вскоре после утренней ортостатической пробы он почувствовал боль в подвздошной области справа, иррадиирующую в правое яичко. При ультразвуковом исследовании в интрамуральном отделе мочеточника обнаружили эхопозитивное образование диаметром до 0.6 см. Выполнение ортостатических проб продолжили в том же режиме.

29.04. утром при контрольном ультразвуковом исследовании правого мочеточника камень по-прежнему определялся в его устье. После завтрака больному предложили выпить 1600 мл кипяченой воды (вес больного 82 кг). Спустя 2 часа больной почувствовал сильные боли в поясничной области, иррадиирующие в головку полового члена, и позывы к мочеиспусканию. Во время опорожнения мочевого пузыря (в мерную банку) отошел камень. Боли стихли.

30.04.97 г. больной выписан из клиники.

Пример 2.

Больной О. , 43 года, поступил в клинику урологии ВМедА 2.09.97 г. с диагнозом: МКБ, почечная колика.

Из анамнеза: мочекаменной болезнью страдает около 10 лет. Трижды, один раз из правой и два раза из левой почек, самостоятельно отходили мелкие конкременты. В 1992 г. обследовался и лечился стационарно по поводу камня средней чашки левой почки, однако, отхождение камня из левой почки наступило после выписки из клиники самостоятельно. В 1997г. после очередного приступа почечной колики обратился к урологу поликлиники, который направил его в клинику урологии ВМедА.

При поступлении: больному выполнен обзорный снимок мочевых органов и ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. На рентгенограмме в проекции нижней трети правого мочеточника определялась тень размерами 0.6х0.8 см, подозрительная на конкремент. При ультразвуковом исследовании определялось расширение лоханки правой почки до 1.5 см, чашки не изменены. Левая почка: в области верхушки пирамиды тела почки - кальцификат до 0.4 см в диаметре. В полостных отделах обеих почек камни не обнаружены. От госпитализации больной отказался из-за предстоящей поездки за рубеж.

12.09.97 г. он вновь обратился на контрольное обследование, поскольку за прошедшие 10 дней у него был кратковременный приступ почечной колики.

На прицельной рентгенограмме в проекции нижней трети мочеточника определялась тень тех же размеров, что и раньше, но на 1.5 см ниже первоначального положения.

Больному предложено проведение стимуляции камневыведения аналогично описанной в примере 1. Через два дня после выполнения ортостатических проб по 30 минут каждая при ограничении употребления жидкости больной почувствовал боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в правое яичко. Контрольное ультразвуковое исследование показало нахождение камня в устье мочеточника, чашечно-лоханочная система обеих почек не расширена. Больному назначена водная нагрузка в количестве 1.5 л кипяченой воды. Через час появилась сильная боль в области мочеиспускательного канала и позывы к мочеиспусканию. После опорожнения мочевого пузыря в мерной посуде обнаружен камень.

16.09.97 г. больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

К настоящему времени предлагаемым способом прошли лечение 11 человек с конкрементами в разных отделах мочеточников, причем у всех из них конкременты были выведены на 2-7 сутки без каких-либо осложнений. О процентном соотношении положительных результатов говорить пока не можем ввиду недостаточного для этого количества пролеченных больных.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. Способ не предусматривает использования лекарственных препаратов и потому не имеет ограничений для его применения у больных МКБ, в том числе и при нарушениях функции почек.

2. При осуществлении способа не наблюдается рецидива почечной колики и каких-либо других осложнений, что нередко имеет место во время выведения конкрементов при повышенном диурезе.

3. Способ исключает возможность ретроградного заброса конкрементов из нижних отделов мочеточника в верхние, что опять же наблюдается при высоком диурезе.

4. Способ может осуществляться не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях.

Способ разработан на кафедре рентгенорадиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова, являющейся базой ЦНИРРИ, прошел клиническую апробацию в клинике урологии ВМедА им. С.М. Кирова и в госпитале ветеранов войны с положительным результатом.

Используемая литература
1. Детская урология, Руководство.- М., Медицина, 1986, с.379-380.

2. Урология, Учебник под редакцией Н.А.Лопаткина, 2-е изд. М., Медицина, 1982, с.317-318.

3. Наточин Ю.В., Монография "Основы физиологии почки", Л.Медицина, 1982, с.134-140.

4. Рябов С. И. и др. в кн. "Диагностика болезней почек", Л., Медицина, 1979, с. 162, 167, 171, 194, 206.

5. Левит Я. М. и др., Тезисы докл. 2-й респ.конференции урологов Молдавской ССР, Кишинев, 1984, с. 88-89.

6. Волков А. Н. и др., Тезисы докл. 7-го Всеросс.съезда урологов, М., 1982, с.70.

7. Grenabo L. at al., Scand.J.Urol., Nephrol. - 1984, Vol. 18, N 4, p. 325-327.

Способ лечения мочекаменной болезни относится к медицине. Больному ограничивают употребление жидкости. 2-3 раза в день в течение нескольких дней ему придают на 20-30 мин пассивное ортостатическое положение под углом 45-50^o. Такую процедуру повторяют под ультразвуковым контролем до прохождения конкрементов в интрамуральный отдел мочеточника. Затем пациенту перорально вводят воду в количестве 20-25 мл/кг. Способ обеспечивает отхождение конкрементов без использования лекарственных средств, не приводит к рецидиву почечной колики, не дает каких-либо других осложнений и показан для применения у больных мочекаменной болезнью, в том числе при нарушениях функции почек.

Способ лечения мочекаменной болезни путем выведения конкрементов из мочеточников, отличающийся тем, что пациенту 2 - 3 раза в день натощак придают пассивное ортостатическое положение под углом 45 - 50^o на 20 - 30 мин, повторяя такую процедуру под ультразвуковым контролем до прохождения конкрементов в интрамуральный отдел мочеточника, после чего пациенту перорально вводят воду в количестве 20 - 25 мл/кг.