Способ лечения острой почечной колики у детей Российский патент 2023 года по МПК A61B1/307 A61B6/03 A61M25/01 

Изобретение относится к медицине, и может использоваться в детской урологии-андрологии при лечении почечной колики у детей. Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что известные способы для лечения почечной колики у детей имеют такие недостатки как: отсутствие контроля за функцией почки, что при длительной консервативной терапии может привести к усилению обструкции.

В настоящее время для лечения почечной колики у детей рекомендуется консервативное лечение препаратами, не относящимися к опиоидам [Клинические рекомендации - Мочекаменная болезнь - 2021-2022- 2023 (31.08.2021) - Утверждены Минздравом РФ]. Рекомендуется купировать боль у пациентов с почечной коликой препаратами группы "Другие анальгетики и антипиретики" (ДАА) - метамизол натрия в/м или в/в 250 мг/мл, 500 мг/мл: разовая доза для детей с 3 мес.до 15 лет 50-100 мг/10 кг массы тела до 2-3 раз в сутки; детям 3-12 месяцев (весом 5-9 кг) - только внутримышечно. С 15 лет: разовая доза 500-1000 мг в/м (максимальная суточная доза 2000 мг) или парацетамол в суппозиториях ректальных или перорально в суспензии, в таблетках или препаратами группы "Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты" (НПВП): диклофенак в таблетках (детям с 6 лет) или индометацин в таблетках с 14 лет 25 мг каждые 6 ч или ибупрофен (таблетки с 6 лет, капсулы - с 12 лет) в связи с их высокой эффективностью.

Эти препараты значительно эффективнее опиоидов обезболивают при почечной колике, и у пациентов, принимающих ДАА или НПВП, реже требуется дальнейшая анальгезия в краткосрочной перспективе. Однако, консервативная терапия назначается на длительный срок при этом отсутствует возможность контроля за функцией почки и восстановлением пассажа мочи со стороны обструкции. Кроме того длительность купирования почечной колики не прогнозируема.

Актуальность проблемы почечной колики и развитие нарушения функции почки, повышение риска почечной недостаточности диктует необходимость отказа от пролонгированной консервативной терапии и определения показаний к дренированию полостной системы компрометированной почки в неотложном порядке.

Известен способ хирургического лечения обструктивного мегауретера с помощью ретроградной установки мочеточникового стента. [Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Оптимизация тактики хирургического лечения первичного обструктивного мегауретера у детей» Сальников В.Ю. ФГАУ «НМИЦЗД» МЗ РФ. 2020 г]. Способ позволяет - восстановить уродинамику верхних мочевых путей при обструктивном мегауретере у детей с помощью трансуретрального эндоскопического стентирования. Эффективность метода при обструктивном мегауретере у детей с помощью трансуретрального эндоскопического стентирования составляет 70%. У детей с почечной коликой при мочекаменной болезни (МКБ) методика не изучена.

Известны способы срочной декомпрессии при обструкции верхних мочевых путей (ВМП): установка мочеточникового стента и чрескожная пункционная нефростомия [Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов - 2021 г]. При почечной колике в детском возрасте и обструкции конкрементом данная методика не описана. Нет четкого описания установки мочеточникового стента при обструкции мочеточника конкрементом.

Наиболее близким при лечении почечной колики у детей является терапевтический способ лечения [Клинические рекомендации - Мочекаменная болезнь - 2021-2022-2023 (31.08.2021) - Утверждены Минздравом РФ], включающий стандартную диагностику и консервативную терапию. Недостатком является длительность лечения, есть риск развития обструктивного синдрома. Кроме того, отсутствует контроль за функцией почки.

Поставленная задача изобретения заключается в разработке способа лечения острой почечной колики у детей при обструкции верхних мочевых путей конкрементом с купированием почечной колики в ранние сроки. Технический результат - повышение эффективности ликвидации обструкции верхних мочевых путей за счет восстановления оттока мочи и купирования болевого синдрома (почечной колики), а так же одномоментная подготовка верхних мочевых путей к контактной лазерной литотрипсии, достигается путем ретроградного стентирования верхних мочевых путей в экстренном или в отстроченном порядке в зависимости от степени обструкции верхних мочевых путей, что контролируется путем выполнения КТ-урографии.

При поступлении ребенка с почечной коликой проводят стандартные диагностические исследования: общий анализ мочи (ОАМ), УЗИ почек, мочевых путей (МП) с доплерографией и в неотложном порядке выполняют КТ исследования мочевыводительной системы с внутривенным болюсным контрастированием для решения экстренности стентирования:

- при полной обструкции с нарушением функции почки - выполняется стентирование мочеточника в неотложном порядке,

- при частичной обструкции, некупируемом болевом синдроме и нарастании обструкции, выполняется стентирование мочеточника в отсроченном порядке,

- при полном купировании почечной колики, сохранной функции почки-выполняется отсроченное стентирование мочеточника перед литотрипсией (престент).

Стентирование проводят следующим образом:

1. Под общим обезболиванием (масочный / внутривенный наркоз) вводят в уретру уретероскоп возрастного размера, проводят осмотр мочевого пузыря, межмочеточниковой связки, устьев мочеточников.

2. Стент по струне проводнику вводят в устье мочеточника с конкрементом и ненасильственно продвигают его проксимально до полостной системы почки, преодолевая зону локализации конкремента.

3. После чего проводник извлекается.

4. После заведения стента на должную глубину проводник извлекают.

Должная длина стента определяется расстоянием (в см) от лоханки до мочевого пузыря.

Существенным отличием предлагаемого способа является проведение стента при наличии препятствия в виде конкремента, располагающегося в мочеточнике, до полостной системы почки и тем самым купирования острой почечной колики.

Способ позволяет в короткие сроки подготовить ребенка к процедуре элиминации конкрементов.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от прототипа возможностью купировать почечную колику в более ранние сроки (до 24 часов) и подготовить ребенка к процедуре элиминации конкремента.

Дренирование верхних мочевых путей выполнено 83 детям путем установки стента возрастного размера. Что составило 62,4% от всех детей с МКБ.

Экстренное стентирование в первые сутки проведено 45 (54,2%) детям, у которых по данным КТ-урографии выявлена полная обструкция верхних мочевых путей с нарушением функции почки. При ликвидации обструкции и восстановлении пассажа мочи восстанавливается функция почки.

Отсроченное стентирование в сроки более 24 часов от момента поступления выполнялось при частичной обструкции в 22 (26,5%) случаях при сохраняющемся болевом синдроме и прогрессировании расширения чашечно-лоханочной системы.

При частичной обструкции и положительной динамике от проведенных консервативных мероприятий у 16 (19,3%) детей дренирование мочеточника стентом выполнено в сроки более 48 часов (отсроченное стентирование), как подготовительный этап к проведению контактной лазерной литотрипсии.

Клинический пример 1. Больной И., 16 лет.

Диагноз МКБ. Конкремент в/3 левого мочеточника. Конкремент н/3 правого мочеточника. Почечная колика слева.

Поступил через 16 часов от начала заболевания

Жалобы на боль в поясничной области и животе. Боль возникла остро. Не купировалась спазмолитиками и НПВС.

Результаты диагностики при поступлении.

УЗИ почек и мочевого пузыря: Левая почка 116*56 мм, Паренхима - 16-20 мм, истончена местами. ЧЛС расширена пиелоэктазия 20 мм, каликоэктазия 20 мм. Правая почка 109*62 мм, Паренхима - 20 мм, не истончена, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена. Контуры - четкие, ровные. Эхогенность паренхимы - не изменена. Наличие дополнительных структур -в пиелоуретральном отделе эхоплотное образование с акустической тенью, с четким ровным контуром 7,5*4*2,5 мм, генерируеющее феномен мерцательного артефакта при ЦДК (цветовое допплеровское картирование). Заключение - конкремент пиелоуретрального отдела слева, прегидронефротическая трансформация левой почки (на фоне обструкции конкрементом), взвесь в ЧЛС слева, в мочевом пузыре. Выброс мочи из устьев мочеточников не зафиксирован.

Для контроля функции почки выполнено КТ исследование брюшной полости. На Фиг. 1 представлен нативный снимок КТ пациента И., 16 лет с выявленными конкрементами (1).

На серии КТ брюшной полости до и после контрастного усиления 60 мл Ультравист-370 и отсроченного сканирования через 15 мин. печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки, надпочечники, селезенка имеют обычные размеры, форму и структуру плотностей. В в/3 левого мочеточника определяются неправильной формы конкремент, размерами до 6,5*4,5 мм. плотностью до +700-1000HU. Расширение ЧЛС слева до 22 мм, чашечки до 6 мм, лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) до 8-9 мм. На отсроченных сканах контраст в ЧЛС слева, далее определяется блок прохождения контраста по левому мочеточнику от уровня стояния конкремента. Справа ЧЛС не расширена, в н/3 правого мочеточника определяется конкремент неправильной формы, размерами 6*4 мм, плотностью до +800-1000 HU, устье расположено обычно, нарушения выделительной функции не выявлено.

Заключение - Конкремент в/3 левого мочеточника с признаками обструкции. Пиелокаликоэктазия слева. Конкремент н/3 правого мочеточника без признаков обструкции. Экскреторная функция левой почки на контраст снижена.

ОАМ (05.10.21). Цвет - желтый, реакция 6,0, белок 0 г/л, сахар -отрицательный, лейкоциты - 18-22 в п/зр, эритроциты - 25-35 в п/зр, эпителий плоский-единичные в п/зр.

Общий анализ крови (OAK) (05.10.2021). Лейкоциты- 7,39*10 9/л, эритроциты-5,14*10 12/л, гемоглобин 160 г/л, тромбоциты-243*10 9/л, Биохимический анализ крови (БХ) (06.10.21): общий белок - 74,9 г/л, АЛТ -19,0, ACT-19,9, мочевина 4,6 ммоль/л, креатинин - 95,0 мкмоль/л, билирубин общий - 19,6 ммоль/л, калий - 5,05, натрий - 141,8. Принято решение - проводить стентирование в отсроченном порядке.

Ретроградное стентирование левой почки выполнено через 23 часа.

Почечная колика купирована.

Контрольное обследование.

УЗИ почек и мочевого пузыря (11.10.2021): Правая почка 121*56 мм, Паренхима - 18 мм, истончена местами. ЧЛС расширена пиелоэктазия 13 мм. Левая почка 118*50 мм, Паренхима - 18 мм, не истончена. ЧЛС не расширена Контуры - четкие, ровные. Эхогенность паренхимы - не изменена. Наличие дополнительных структур - нет.

Заключение - стент в просвете мочевого пузыря, правом мочеточнике, лоханке справа. Конкремент в/3 правого мочеточника. Пиелокаликоэктазия справа. Уплотнение ЧЛС справа.

По данным контрольного обследования выставлены показания для контактной литотрипсии с 2 сторон.

Клинический пример 2. Пациент М, 11 лет

Диагноз - Почечная колика справа. Конкремент нижней трети правого мочеточника. Поступил в 04 часа 30 мин. С 23.00 часов жалобы на боли в животе, резкие боли в правой поясничной области. Однократная рвота на фоне болевого приступа.

Проведены диагностические исследования.

УЗИ почек и мочевого пузыря. Правая почка - Размеры (длина, ширина, толщина) 109*52 мм, Паренхима - 15 мм, не истончена. Контуры - четкие, ровные. Эхогенность паренхимы - не изменена. Чашечно-лоханочная система расширена, уплотнена. Толщина лоханки 15 мм. Размер чашечек 12 мм. Мочеточник не визуализируется. Наличие дополнительных структур - единичные микролиты до 2 мм.

Заключение - Пиелокаликэктазия справа. Микролиты правой почки.

ОАМ Цвет - желтый, реакция кислая, белок 1,5 г/л, сахар - отрицательный, лейкоциты - 0-1 в п/зр, эритроциты - больше 409 в п/зр, эпителий плоский-единичные клетки.

OAK Лейкоциты - 7,23*10 9/л, эритроциты - 4,86*10 12/л, гемоглобин 132 г/л, тромбоциты - 320*10 9/л, СОЭ - 16 мм в ч.

БХ общий белок - 72,5 г/л, АЛТ -10,8, АСТ-20,3, мочевина 5,4 ммоль/л, креатинин - 58 мкмоль/л, билирубин общий - 11,3 ммоль/л, калий - 4,44, натрий - 142,2.

Выполнено КТ исследование брюшной полости. На серии КТ брюшной полости до и после контрастного усиления 80 мл Ультравист-370 печень, поджелудочная железа, левая почка, надпочечники, селезенка имеют обычные размеры, форму и структуру. Почки на должном уровне, в размерах не увеличены. Правая почка гидронефротически трансформирована (каликопиелоэктазия). Размеры лоханки 27*15*22 мм, размеры чашечек от 7 до 11 мм. Паренхима правой почки не истончена. В средней группе чашечек RD определяется конкремент, размерами 3,5*3*3 мм. В нижней трети левого мочеточника (в юкставезикальном отделе) определяется конкремент, размерами 2,5*2*2 мм. Лоханка RS не расширена. Мочеточники не расширены, контрастируются на всем протяжении. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Свободной жидкости в брюшной полости и плевральных полостях не выявлено.

Заключение - Конкремент правой почки. Конкремент правого мочеточника. Каликопиелоэктазия справа. Выделительная функция правой почки снижена. На Фиг. 2 представлены снимки КТ исследования пациента М, 11 лет с выявленными конкрементами (1) А - нативный снимок КТ, Б - после болюсного контрастирования.

По результатам КТ принято решение об отстроченном порядке стентирования.

В отделении проведена консервативная терапия (НПВС, инфузионная и антибактериальная терапия). Почечная колика купирована.

Ретроградное стентирование правой почки выполнено через 3 суток после поступления.

По результатам проведенных обследований выставлены показания для оперативного лечения - контактная литотрипсия. Клинический пример 3. Пациент В., 10 лет. Диагноз МКБ. Конкремент в/3 правого мочеточника.

Почечная колика слева. Поступил через 6 часов от начала заболевания Жалобы на боль в поясничной области справа, боль в животе, рвота. Боль возникла остро. Не купировалась спазмолитиками и НПВС. Проведены диагностические исследования.

УЗИ почек и мочевого пузыря при поступлении: Правая почка 118*56 мм, Паренхима - 16-20 мм, истончена. ЧЛС расширена пиелоэктазия 25 мм, каликоэктазия 20 мм. Левая почка - 109*62 мм, Паренхима - 25 мм, не истончена ЧЛС не расширена. Контуры - четкие, ровные Эхогенность паренхимы - не изменена. Наличие дополнительных структур - в пиелоуретральном отделе эхоплотное образование с акустической тенью, с четким ровным контуром 6,5*4*2,5 мм, генерирующий феномен мерцательного артефакта при ЦДК.

Заключение - конкремент пиелоуретрального отдела справа. Выброс мочи из устьев мочеточников не зафиксирован.

Выполнено КТ исследование брюшной полости. На серии КТ брюшной полости печень, поджелудочная железа, левая почка, надпочечники, селезенка имеют обычные размеры, форму и структуру. Почки на должном уровне. Правая почка гидронефротически трансформирована (каликопиелоэктазия). Размеры лоханки 27*15*22 мм, размеры чашечек от 7 до 11 мм. Паренхима правой почки не истончена. В средней группе чашечек RD определяется конкремент, размерами 3,5*3*3 мм. В нижней трети правого мочеточника (вюкставезикальном отделе) определяется конкремент, размерами 2,5*2*2 мм. Лоханка RS не расширена. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Свободной жидкости в брюшной полости и плевральных полостях не выявлено. Заключение - Конкремент правой почки. Конкремент н/3 правого мочеточника. Каликопиелоэктазия справа. На Фиг. З представлены результаты КТ Пациента В., 10 лет после болюсного контрастирования - правая почка (2) с нарушенной функцией тяжелой степени.

Принято решение об экстренном стентировании.

Ретроградное стентирование правой почки выполнено через 4 часа после поступления и 10 часов с момента начала заболевания. Почечная колика купирована.

Таким образом, предлагаемый способ лечения острой почечной колики у детей путем стентирования верхних мочевых путей при контроле функции почки позволяет повысить эффективность ликвидации обструкции ВМП, проведение экстренного или отсроченного стентирования ВМП снижает риск развития обструктивного синдрома, позволяет в короткие сроки подготовить ребенка к процедуре элиминации конкрементов.

Изобретение относится к медицине, а именно в детской урологии-андрологии. Осуществляют ретроградное стентирование верхних мочевых путей: в уретру вводят уретероскоп, проводят осмотр мочевого пузыря, межмочеточниковой связки и устьев мочеточников, стент по струне проводнику вводят в устье мочеточника с конкрементом и ненасильственно продвигают его проксимально до полостной системы почки, преодолевая зону локализации конкремента. После заведения стента на должную глубину проводник извлекают, перед стентированием проводят КТ исследования брюшной полости с контрастным усилением, по результатам которого: при полной обструкции верхних мочевых путей с нарушением функции почки принимают решение проводить экстренное стентирование верхних мочевых путей, а при частичной обструкции, в случаях при сохраняющемся болевом синдроме и прогрессировании расширения чашечно-лоханочной системы - отсроченное стентирование верхних мочевых путей. Способ позволяет повысить эффективность ликвидации обструкции ВМП, проведение экстренного или отсроченного стентирования ВМП снижает риск развития обструктивного синдрома, позволяет в короткие сроки подготовить ребенка к процедуре элиминации конкрементов. 3 ил., 2 пр.

Способ лечения острой почечной колики у детей, характеризирующийся тем, что осуществляют ретроградное стентирование верхних мочевых путей: в уретру вводят уретероскоп, проводят осмотр мочевого пузыря, межмочеточниковой связки и устьев мочеточников, стент по струне проводнику вводят в устье мочеточника с конкрементом и ненасильственно продвигают его проксимально до полостной системы почки, преодолевая зону локализации конкремента, после заведения стента на должную глубину проводник извлекают, перед стентированием проводят КТ исследования брюшной полости с контрастным усилением, по результатам которого: при полной обструкции верхних мочевых путей с нарушением функции почки принимают решение проводить экстренное стентирование верхних мочевых путей, а при частичной обструкции, в случаях при сохраняющемся болевом синдроме и прогрессировании расширения чашечно-лоханочной системы - отсроченное стентирование верхних мочевых путей.