СПОСОБ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОФОРМЛЕНИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ БАЗИСА ПОЛНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В РЕТРОМОЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ТРУДНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ Российский патент 2000 года по МПК A61C13/00 A61C13/01 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической стоматологии.

Протезирование больных с полной потерей зубов является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Многие проблемы этого раздела клинической медицины, к сожалению, окончательного решения пока еще не получили. К числу таких проблем относится, прежде всего, протезирование больных с неблагоприятными клиническими условиями на беззубой нижней челюсти, когда врачи по-прежнему испытывают большие трудности в достижении хороших результатов.

Наибольшее признание среди стоматологов-ортопедов получил способ припасовки индивидуальной ложки на беззубой нижней челюсти и получения функционального оттиска по Ф. Гербсту, который предложил устанавливать оптимальные границы ложки по ее смещению при проведении функциональных проб, таких как глотание, максимальное открывание рта, движение языком в сторону к щекам, попытка доставания языком кончика носа. При этом Ф.Гербст считает обязательным перекрытие индивидуальной ложкой нижнечелюстных бугорков, расположенных в ретромолярной области, и предварительное оформление подъязычного валика термомассой в переднем отделе перед получением функционального оттиска.

Что касается клинической оценки эффективности данного способа, то мнения авторов самые разноречивые. Так, [2, 5] полагают, что способ может применяться при всех типах атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, но при этом следует отказаться от чрезмерных движений языка и максимального открывания рта при припасовке индивидуальной ложки и получения функционального оттиска. Другие [1, 3, 7], наоборот, считают, что способ малоэффективен при большой атрофии альвеолярного отростка, поскольку функциональные пробы, предложенные Гербстом, стандартизированы, не учитывают индивидуальных особенностей полости рта пациента и не предусматривают оформление наружной полированной поверхности базиса протеза в соответствии с контурами прилежащих к нему подвижных анатомических образований.

Для восполнения этого пробела в способе получения функционального оттиска с беззубой нижней челюсти П.Танрыкулиев предложил объемное моделирование наружной полированной поверхности базиса полного съемного протеза нижней челюсти.

Сущность способа заключается в следующем. Индивидуальная ложка изготавливается из воска непосредственно в полости рта, ориентируясь на анатомические образования протезного ложа, и снимается в первое посещение больного функциональный оттиск цинкоксидэвгеноловой пастой "Репин". Затем изготавливается пластмассовый базис с прикусным восковым валиком, определяется центральное соотношение челюстей, ставятся на жестком базисе зубы и конструкция проверяется в полости рта. Далее поочередно, вначале на вестибулярную поверхность базиса, а затем на язычную приклеивается полоска различного базисного воска толщиной 2-3 мм и больному предлагается произвести привычные движения нижней челюстью, прижимая в это время щеки и губы к протезу, упереться языком в верхние передние зубы и проглотить слюну. Он так же, как и [1, 2, 5] , предлагает исключить такие пробы Гербста, как движения языка вперед за пределы зубных рядов и максимальное открывание рта, полагая, что при большой атрофии альвеолярного отростка они приводят к излишнему укорочению краев базиса протеза в дистальных отделах и ухудшению его стабилизации. Удаляются излишки воска, а оформленные восковые наружные поверхности базиса заведомо истончаются на 1-2 мм. На все поверхности базиса (исключая зубы) наносится тонкий слой (1 мм) цинкоксидэвгеноловой пасты, протез вводится в полость рта и функциональные пробы повторяются. При осмотре протеза места, у которых через пасту просвечивается воск или базис, необходимо уменьшить толщину.

По утверждению автора, предложенный им способ функционального оформления наружной поверхности базиса полного протеза для нижней челюсти, позволяет улучшить его фиксацию.

Клинической оценке способа объемного моделирования базиса нижнего полного протеза и ее модификации посвящены работы (6, 7). Авторы полагают, что сама идея функционального оформления наружной поверхности, предложенная П. Танрыкулиевым, заслуживает самой высокой оценки. Однако у лиц с трудными клиническими условиями для протезирования на беззубой нижней челюсти, к сожалению, и этот способ при большой атрофии альвеолярного отростка не всегда позволяет получить хорошие результаты, поскольку в нем не предусматривается использование ретромолярного пространства исходя из конкретных клинических действий.

Оба способа, предложенные Ф.Гербстом и П.Танрыкулиевым для припасовки индивидуальной ложки и получения функционального оттиска, при трудных клинических условиях для протезирования на беззубой нижней челюсти могут служить прототипами предложенного нами способа. Однако в способе Ф.Гербста, на наш взгляд, содержится принципиально неверный подход в определении границ индивидуальной ложки и получении функционального оттиска. Последний заключается в том, что автор предлагает это делать по смещению ложки при проведении функциональных проб. Дело в том, что при хорошо выраженном альвеолярном отростке и пониженном тонусе жевательных мышц ложка с заведомо удлиненными краями не смещается, а при большой атрофии альвеолярного отростка и повышенном тонусе мышц, наоборот, смещается всегда. Это обстоятельство, главным образом, и порождает неудачи протезирования на беззубой нижней челюсти.

В технологии способа объемного моделирования базиса полного съемного протеза по П.Танрыкулиеву также содержатся существенные недостатки, которые выявляются особенно при протезировании больных с неблагополучными клиническими условиями. Мы согласны с утверждением [5] о том, что изготовление точной индивидуальной ложки из воска непосредственно в полости рта при большой атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти практически невозможно, поскольку при введении ее в полость рта она деформируется. Кроме того, способ П.Танрыкулиева не столько нацелен на определение оптимальных границ базиса протеза, сколько на оформление его наружной полированной поверхности. Для этого полоску воска толщиной 2-3 мм он приклеивает на наружные поверхности базиса. Достаточно равномерно размягчить такую массу воска для ее функционального оформления практически невозможно. Кстати, это предполагает и сам автор, поэтому для окончательного объемного оформления базиса он использует цинкоксидэвгеноловую пасту "Репин". Исследованиями [6] убедительно показано, что для этой цели следует использовать силиконовые оттискные массы, а не цинкоксидэвгеноловые пасты, которые, не успев оформиться, кристаллизуются и без предварительного оформления поверхности базиса воском. Таким образом, оба способа Гербста и Танрыкулиева не позволяют при трудных клинических условиях для протезирования на беззубой нижней челюсти всегда добиваться адекватных границ базиса протеза и оптимального оформления его наружной полированной поверхности. Этим объясняются наблюдающиеся все еще в клинике недостаточно хорошая стабилизация полных протезов нижней челюсти, травма слизистой протезного ложа, прежде всего в ретромолярной области, удлинение сроков привыкания к таким протезам, а иногда невозможность пользования ими.

О целесообразности использования ретромолярной области, включающей в себя позадимолярную (слизистый бугорок, ограниченный крыло-челюстной складкой и щечной мышцей) и позадиальвеолярную зоны, для улучшения стабилизации полного протеза нижней челюсти, особенно при неблагоприятных условиях для протезирования, указывают в основном зарубежные авторы [9, 10, 12].

Другие [11, 13], наоборот, считают недопустимым расширение протеза в этой области, поскольку длинный базис причиняет пациенту боли, мешает глотанию и возможна травма расположенной в этой зоне ветви язычного нерва.

Нами предлагается способ функционального оформления дистальных отделов базиса полного съемного протеза нижней челюсти в ретромолярной области, позволяющий уменьшить травму тканей протезного ложа, улучшить стабилизацию протеза, сократить сроки привыкания к нему и повысить в целом эффективность ортопедического лечения больных с трудными клиническими условиями для протезирования.

Суть способа заключается в следующем.

В первое посещение клиники после обследования, предварительно корректированной воском в ретромолярной области, стандартной металлической ложкой у пациента гипсом получали ориентировочный оттиск для изготовления пластмассовой индивидуальной ложки. По оттиску отливали модель и химическим карандашом очерчивали ее границы. В дистальных отделах справа и слева граница ложки проходила за слизистыми бугорками, полностью перекрывая их, далее с язычной стороны она следовала по самой глубокой части дна полости рта, а в области язычного кармана перекрывала дистальный отдел челюстно-подъязычной линии. С вестибулярной стороны граница ложки следовала по своду переходной складки с изоляцией уздечки нижней губы и щечно-альвеолярных тяжей слизистой. Ложку снабжали ручкой только в переднем отделе для удобства ее припасовки и проверки фиксации после оформления дистальных отделов в ретромолярной области.

Припасовку индивидуальной ложки проводили во второе посещение пациента вначале в переднем отделе, ориентируясь на топографию уздечек нижней губы и языка, выводных протоков подъязычных слюнных желез и свода переходной складки. Затем уточняли ее границы в ретромолярной области и оформляли дистальные отделы поочередно справа и слева. Для этого язычный край ложки от места расположения второго моляра, сгибая далее за слизистым бугорком, и до одноименного места с вестибулярной стороны окантовывали переплавленным воском, более мягким, чем стандартный базисный. При этом край пластмассовой индивидуальной ложки заведомо удлиняли на 3-4 мм. Воск размягчали, предельно истончали, вытягивая его пальцами настолько, чтобы даже при самом низком тонусе челюстно-подъязычной мышцы, верхнего констриктора глотки и щечной мышцы, а также под действием крыло-челюстной складки он подвергся оформлению. Ложку с размягченным воском вводили в полость рта. Пациента просили выполнять следующие функциональные пробы, придерживая ложку за ручку, чтобы она не смещалась:
1) проглотить слюну, плотно прижимая язык к твердому небу;
2) засосать щеки;
3) максимально открыть и закрыть рот;
4) достать кончиком языка до левой и правой щек;
5) провести языком по внутренней поверхности нижней губы.

Там, где края ложки были длинными или излишне толстыми, при проведении функциональных проб размягченный пластичный воск в определенных местах отдавливался и пластмасса обнажалась (см. чертеж). В этих местах ложку сошлифовывали, вновь наслаивали воск и процедуру повторяли. Таким образом устанавливали оптимальную границу и конфигурацию дистальных отделов краев ложки в ретромолярной области. На правильно оформленных краях ложки должен всегда остаться слой воска и наблюдаться эффект прилипания при надавливании на язычную часть ручки индивидуальной ложки в переднем отделе. Заметим, что конфигурация дистальных краев ложки и степень перекрытия базисом слизистых бугорков, а также внутренних косых линий справа и слева могут быть самыми разнообразными, поскольку формируются они индивидуально самим пациентом с помощью функциональных проб.

Принципиальным отличием предлагаемого нами способа припасовки индивидуальной ложки в дистальных отделах беззубой нижней челюсти от способов Ф. Гербста и Танрыкулиева является то, что оба автора предлагают уточнять границы ложки в дистальных отделах по ее смещению во время проведения функциональных проб, а в нашем способе при неблагоприятных клинических условиях ложка, наоборот, фиксируется пальцами и по смещению воска, прикрепленного к ее краю встык, устанавливается излишне длинный или толстый край.

Для уточнения рельефа и границ дистальных отделов базиса протеза нижней челюсти в ретромолярной области и получения функционального оттиска на ложку наносили эластичную силиконовую оттискную массу (сиэласт, стомафлекс и др.) с избытком, ложку вводили в полость рта и просили больного повторить функциональные пробы, добавив при этом такую пробу, как двигать щеки и губы вперед и назад, прижимая их к базису.

Хорошо оформленный функциональный оттиск приобретал ровные гладкие края с четким отображением тканей всего протезного ложа на беззубой нижней челюсти. По полученному функциональному оттиску отливалась модель из прочного гипса и изготавливался жесткий пластмассовый базис, отличающийся высокой точностью и имеющий оптимальные границы в ретромолярной области. Далее на него устанавливали восковой окклюзионный валик, определяли центральное соотношение челюстей, ставили зубы и проводили объемное моделирование базиса для оформления наружной полированной его поверхности, в том числе и в ретромолярной области, в соответствии с контурами прилежащих подвижных органов (языка, щек, губ) во время функции. Замена временного жесткого пластмассового базиса, воска и сиэласта на пластмассу проводили обычным способом.

По изложенной методике нами было протезировано 26 пациентов (13 мужчин и 13 женщин) в возрасте 62-86 лет с полной потерей зубов нижней челюсти. У 16 больных имел место IV тип челюсти по классификации И.М.Оксмана, у 10 - III. У всех больных наблюдались сложные клинические условия протезирования, поэтому использование у них ретромолярной области для улучшения стабилизации полного съемного протеза на нижней челюсти имело большое значение. Результаты ортопедического лечения всех 26 пациентов были успешными. У 17 человек стабилизация протезов была оценена как хорошая, у 9 - удовлетворительная, неудовлетворительных результатов не наблюдалось. Коррекцию базиса протеза в ретромолярной области у слизистого бугорка и в дистальных отделах челюстно-подъязычных линий проводили у 8 пациентов и у 3 - в переднем отделе с язычной стороны, в то время как у 15 человек, несмотря на расширение границы в ретромолярной области, необходимости в коррекции не было.

Преимущества предлагаемого способа припасовки индивидуальной ложки на беззубой нижней челюсти перед указанными выше заключаются в том, что он позволяет врачу, по смещению воска - "индикатора", выявить излишки пластмассы и сошлифовыванием добиться более точных границ ложки в ретромолярной области. Это, в свою очередь, способствует при объемном моделировании базиса использовать оптимальное протезное пространство ретромолярной области, добиться хорошей стабилизации протеза и уменьшить травматическое его действие на ткани протезного ложа.

Литература
1. Гаврилов Е. И. , Оксман И.М. Уч. Ортопедическая стоматология. - М., 1968. - С. 292-298.

2. Дойников А.И. О протезировании беззубых челюстей: Стоматология.-1972. -N 2.-С.62-65.

3. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. -М., 1990.-С.57-93.

4. Рожков А.Л. - Сравнительная оценка методов снятия функциональных оттисков: Стоматология.-1971.-N 4.-С.32-34.

5. Саввиди Г. Л. - Опыт применения методики функционального оформления наружной поверхности полного протеза для нижней челюсти: Стоматология.-1980. -N 4.-С.46-47.

6. Саввиди Г.Л. Модифицированная методика объемного моделирования базиса полного съемного протеза: Стоматология.-1997.-N 1.-С.37-39.

7. Танрыкулиев П.Т. Клиника и протезирование больных с беззубыми челюстями.-Ашхабад.-Магарыф., 1988.-С.147-168.

8. Гербст Ф. Методика изготовления протезов с расширенными границами для беззубых челюстей: Стоматология.-1959.-N 3.-С.64-68.

9. Hromatka A. DieProthetischen Auflagezonen im Unterkiefen. Dtsch. Stomatologie, 1962, Bd.12, N 5, S.360-365
10. Kemeny J. Die klinlsche Grundlage der totalen Prothese. Leipzig, 1965, S.50-5
11. Letsch E., Brauer U. Klinisch-technische Metodik totalprothesischer Behandlun Zahntechnik, 1987, Bd.28, N.5, S.187-189.

12. Osing U. Uber die Abformung dez zahnlosen, erfolgssideren Methode. Dtsch.Z.Z., 1963, 14, S.753-755.

13. Strenn G. Establishing stability for the madibular complete dentures. J.Prosth.dent., 1969, V.21, N.4, P.359-363.

Изобретение предназначено для использования в ортопедической стоматологии. Способ заключается в припасовке индивидуальной ложки и получении функционального оттиска силиконовой массой. Оптимальные границы и конфигурацию краев индивидуальной ложки устанавливают по смещению максимально истонченного переплавленного шириной 3-4 мм воска, который приклеивают к краю встык, начиная от места расположения бывших вторых моляров с язычной стороны до одноименного места вестибулярной. Ложку фиксируют пальцами для предотвращения смещения и проводят функциональные пробы в полном их объеме, сошлифовывают обнаженные участки края ложки в дистальных отделах. Воск вновь приклеивают к краю ложки встык и повторяют процедуру до получения четко оформленного воскового края в ретромолярной области и выраженного эффекта прилипания. Технический результат - определение оптимальных границ базиса протеза нижней челюсти существенно снижает и улучшает стабилизацию протеза, уменьшает травму тканей протезного ложа и сокращает сроки привыкания к протезу. 1 ил.

Способ функционального оформления дистальных отделов базиса полного съемного протеза нижней челюсти в ретромолярной области у лиц с трудными клиническими условиями для протезирования, заключающийся в припасовке индивидуальной ложки и получении функционального оттиска силиконовой массой, отличающийся тем, что оптимальные границы и конфигурация краев индивидуальной ложки устанавливают по смещению максимального истонченного переплавленного шириной 3 - 4 мм воска, который приклеивают к краю ложки встык, начиная от места расположения бывших вторых моляров с язычной стороны до одноименного места вестибулярной, при этом ложку фиксируют пальцами для предотвращения смещения и проводят функциональные пробы в полном их объеме, сошлифовывают обнаженные участки края пластмассовой ложки в дистальных отделах, возникающие вследствие смещения полоски воска, затем воск приклеивают к краю ложки встык и повторяют процедуру до получения четко оформленного воскового края в ретромолярной области и выраженного эффекта прилипания.