СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВНУТРИ- ИЛИ ВНЕЛЕГОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРИСТЕНОЧНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Российский патент 2000 года по МПК A61B8/00 

Предлагаемый способ относится к медицине, в частности к лучевой диагностике и ее разновидности - ультразвуковой диагностике, и может быть использован для определения локализации пристеночных очаговых образований грудной полости опухолевой, воспалительной или травматической этиологии, расположенных в субплевральном слое легких, в плевральной полости или исходящих из листков плевры или мягких тканей грудной стенки.

Решение вопроса о точной локализации пристеночного образования является основным звеном в системе диагностических мероприятий и определяет дальнейшую лечебную тактику в отношении каждого больного.

Известны различные способы определения локализации пристеночного образования с помощью лучевой диагностики. Одним из наиболее распространенных является рентгенологический, при котором вывод о локализации пристеночного образования делается на основании формы пристеночной тени и пространственного взаимоотношения ее с грудной стенкой. При этом учитывается величина углов пересечения контуров тени с контуром грудной клетки, проекция центра тени за пределы или в просвет легочных полей [1].

Однако данный способ имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, он связан со значительной лучевой нагрузкой на пациента, так как выявление диагностических симптомов требует проведения многоосевой рентгеноскопии для поиска оптимального положения пациента с последующей фиксацией изображения на рентгенограммах. Во-вторых, для выявления симптомов требуется обязательное выведение пристеночной тени строго по касательной к направлению центрального рентгеновского луча, что не всегда удается получить на практике в силу большого числа объективных причин, связанных с особенностями формирования рентгеновского теневого изображения (при ожирении больного, малых размерах или малой интенсивности тени, при проекции контуров тени на костные структуры). В-третьих, обнаружению необходимых симптомов препятствуют различные тенеобразующие структуры, обусловленные основным заболеванием или сопутствующей патологией. Все эти причины делают невозможным выведение патологической тени по касательной к центральному рентгеновскому лучу, необходимое для получения диагностически значимых симптомов.

Наиболее близким к предлагаемому способу по совокупности существенных признаков является способ определения внутри- или внелегочной локализации пристеночного образования грудной клетки, основанный на ее ультразвуковом сканировании (УЗИ), который выбран авторами в качестве прототипа.

Известный способ после предварительной рентгенографии грудной клетки в 2 проекциях осуществляют на ультразвуковом сканере, работающем в режиме серой шкалы и реального времени, механическими или электронными датчиками частотой 3,5-5,0-7,5 МГц, при этом исследование не требует специальной подготовки больного и проводится из межреберий в вертикальном и горизонтальном положениях больного. Сканирование осуществляют в продольной и поперечной плоскостях в соответствии со стандартными анатомо-топографическими ориентирами. При этом с помощью ультразвукового сканирования можно установить размер, контуры, форму, а также эхоструктуру образования и его связь с окружающими тканями.

Однако известный способ не позволяет с большой точностью определять расположение патологического образования относительно легкого, так как в нем не рассматривается ведущая анатомическая структура, эхоскопическое изображение которой служит определяющим для оценки локализации пристеночного образования. В известном способе отсутствуют конкретные ультразвуковые симптомы, определяющие локализацию образования внутри или вне легкого.

Технической задачей предлагаемого способа является повышение точности определения локализации пристеночного образования внутри или вне легкого по конкретным ультразвуковым признакам.

Поставленная задача решается предлагаемым способом определения внутри- или внелегочной локализации пристеночного образования грудной клетки, включающим предварительную рентгенографию грудной клетки, последующее ее ультразвуковое сканирование в продольной и поперечной плоскостях датчиками с частотой 3,5-5,0-7,5 МГц в режиме серой шкалы и реального времени и определение локализации пристеночного образования грудной клетки, согласно изобретению для определения локализации пристеночного образования исследуют конкретную анатомическую структуру - пристеночную гиперэхогенную линию поверхности воздушного легкого, а именно ее положение, целостность или прерывистость, и судят о внутрилегочной локализации пристеночного образования при наличии перерыва пристеночной гиперэхогенной линии на уровне образования, при наличии вдоль бокового края образования перерыва по глубине сканирования между пристеночной гиперэхогенной линией и гиперэхогенной линией за внутренней границей образования, при образовании между пристеночной гиперэхогенной линией и боковой поверхностью образования острого угла, и судят о внелегочной локализации пристеночного образования при отклонении пристеночной гиперэхогенной линии на уровне образования внутрь от ее нормального положения, при отсутствии вдоль бокового края образования перерыва по глубине сканирования между пристеночной гиперэхогенной линией и гиперэхогенной линией за внутренней границей образования, при образовании между пристеночной гиперэхогенной линией и боковой поверхностью образования тупого или прямого угла.

Повышение точности определения локализации пристеночного образования связано с использованием пристеночной гиперэхогенной линии поверхности воздушного легкого в качестве ведущей анатомической структуры, определяющей расположение образования внутри или вне легкого.

Пространственное расположение пристеночного образования изучается относительно этой линии и в зависимости от локализации его внутри или вне легкого выражается в конкретных особенностях ультразвукового изображения, в основе которых лежат физические законы отражения и рассеивания ультразвука. Эти конкретные особенности имеют постоянный характер и позволяют использовать их в качестве ультразвуковых симптомов для определения локализации образования.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: после предварительной рентгенографии грудной клетки в 2 проекциях проводят ее ультразвуковое сканирование на ультразвуковом сканере, работающем в режиме реального времени и серой шкалы, с использованием датчиков частотой 3,5-5,0-7,5 МГц. Сканирование проводится в вертикальном и горизонтальном положениях больного из межреберий по стандартным анатомо-топографическим линиям. Для определения локализации пристеночного образования исследуют анатомическую структуру - пристеночную гиперэхогенную линию поверхности воздушного легкого, а именно ее положение, целостность или прерывистость, и судят о внелегочной локализации пристеночного образования при отклонении пристеночной гиперэхогенной линии на уровне образования внутрь от ее нормального положения, при отсутствии вдоль бокового края образования перерыва по глубине сканирования между пристеночной гиперэхогенной линией и гиперэхогенной линией за внутренней границей образования, при образовании между пристеночной гиперэхогенной линией и боковой поверхностью образования тупого или прямого угла, и судят о внутрилегочной локализации пристеночного образования при наличии перерыва пристеночной гиперэхогенной линии на уровне образования, при наличии вдоль бокового края образования перерыва по глубине сканирования между пристеночной гиперэхогенной линией и гиперэхогенной линией за внутренней границей образования, при образовании между пристеночной гиперэхогенной линией и боковой поверхностью образования острого пристеночного угла.

Предлагаемый способ проиллюстрирован схемами.

Фиг. 1. Схема эхограммы ультразвукового изображения нормальной грудной клетки,
где 1 - мягкие ткани грудной стенки,
2 - ребра и их акустические тени,
3 - пристеночная гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого,
4 - реверберации позади пристеночной гиперэхогенной линии.

Фиг. 2. Схема эхограммы ультразвукового изображения пристеночного внутрилегочного образования,
где 1 - мягкие ткани грудной стенки,
2 - пристеночная гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого,
3 - пристеночное внутрилегочное образование,
4 - гиперэхогенная линия за внутренней границей образования,
5 - перерыв пристеночной гиперэхогенной линии (показано стрелкой),
6 - перерыв по глубине сканирования (показано стрелкой),
7 - острый пристеночный угол (показан стрелкой).

Фиг. 3. Схема эхограммы ультразвукового изображения пристеночного внелегочного образования,
где 1 - мягкие ткани грудной стенки,
2 - пристеночная гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого,
3 - пристеночное внелегочное образование,
4 - гиперэхогенная линия за внутренней границей образования,
5 - отклонение пристеночной гиперэхогенной линии внутрь грудной клетки (показано стрелкой),
6 - отсутствие перерыва по глубине сканирования между пристеночной гиперэхогенной линией и гиперэхогенной линией за внутренней границей образования (показано стрелками),
7 - тупой пристеночный угол (показан стрелкой).

Предлагаемым способом было проанализировано 85 пациентов, из них у 37 выявлено внутрилегочное пристеночное образование, у 48 - внелегочное.

Примеры конкретного применения предлагаемого способа.

Пример 1.

Выписка из м/к N 3502 Первой Градской клинической больницы им. Н.Л. Пятницкого.

ГАВРИЛОВ ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ, 1950 г. р., (47 лет) лечился стационарно в 3 х/о с 25.02.98 по 23.06.98 с окончательным диагнозом: периферический рак верхней доли левого легкого с метастазами в лимфоузлы корня легкого, Т2 N2 МО.

При рентгенологическом исследовании у больного был выявлен периферический рак верхней доли левого легкого.

При УЗИ грудной клетки было выявлено пристеночное образование округлой формы, размерами 5,0х6,0 см, однородной гипоэхогенной структуры, с ровными контурами, вызвавшее перерыв пристеночной гиперэхогенной линии, перерыв по глубине сканирования между пристеночной гиперэхогенной линией и гиперэхогенной линией за внутренней границей образования и формирующее острый угол с пристеночной гиперэхогенной линией (фиг. 2). Заключение: пристеночное внутрилегочное образование - периферический рак легкого.

Фиг. 2 к примеру 1. Эхограмма пристеночного внутрилегочного образования (периферический рак легкого), где 1 - мягкие ткани грудной стенки, 2 - пристеночная гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого, 3 - пристеночное внутрилегочное образование, 4 - гиперэхогенная линия за внутренней границей образования, 5 - перерыв пристеночной гиперэхогенной линии (показано стрелкой), 6 - перерыв по глубине сканирования (показано стрелкой), 7 - острый пристеночный угол (показан стрелкой).

Больному была выполнена операция - пневмонэктомия слева, во время которой в язычковых сегментах периферийно выявлен плотный, округлой формы опухолевый узел диаметром около 6 см с втянутой над ним костальной плеврой и увеличенные метастатические лимфоузлы корня легкого.

Препарат: в легком опухолевый узел серого цвета, плотный, в лимфоузлах корня легкого - метастатическая ткань серого цвета. Патогистологическое исследование N 3971/3986: низкодифференцированный мелкоклеточный рак легкого с обширными участками некроза. В одном из лимфоузлов выявлен метастаз раковой опухоли типа овсяноклеточного рака.

Пример 2.

Выписка из м/к N 6819. Первой Градской клинической больницы им. Н.Л. Пятницкого.

БЫЧКОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ, г.р. 1972 (25 лет), лечился стационарно в 3 х/о с 11.11 по 22.12.97 с окончательным диагнозом: хронический абсцесс нижней доли правого легкого, осложненный кровохарканьем.

При рентгенологическом исследовании у больного была выявлена эмпиема плевральной полости справа.

При УЗИ грудной клетки было выявлено пристеночное образование с неровными четкими контурами и неоднородной эхоструктурой за счет эхогенной взвеси на анэхогенном фоне и гиперэхогенных линейных эхосигналов от включений воздуха, вызвавшее перерыв пристеночной гиперэхогенной линии, перерыв по глубине сканирования между пристеночной гиперэхогенной линией и гиперэхогенной линией за внутренней границей образования и формировавшее острый угол с пристеночной гиперэхогенной линией (фиг. 4). Заключение: пристеночное внутрилегочное образование - абсцесс нижней доли правого легкого.

Фиг. 4 к примеру 2. Эхограмма пристеночного внутрилегочного образования (абсцесс легкого), где 1 - мягкие ткани грудной стенки, 2 - пристеночная гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого, 3 - пристеночное внутрилегочное образование, 4 - гиперэхогенная линия за внутренней границей образования, 5 - перерыв пристеночной гиперэхогенной линии (показано стрелкой), 6 - перерыв по глубине сканирования (показано стрелкой), 7 - острый пристеночный угол (показан стрелкой).

Больному была выполнена операция - нижняя плевролобэктомия, во время которой в базальных сегментах нижней доли выявлен плотный инфильтрат с полостью абсцесса неправильной формы. При патогистологическом исследовании выявлена интерстициальная хроническая пневмония с фиброзом перегородок, хронический гнойный бронхит и перибронхит. Стенка абсцесса состоит из соединительной ткани, изнутри покрыта слоем лейкоцитов.

Пример 3.

Выписка из м/к N 4630 Первой Градской клинической больницы им. Н.Л. Пятницкого.

КОНЮХОВ НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ, г.р. 1937, (61 год) лечился стационарно в 3 х/о с 14.07 по 14.08.98 с окончательным диагнозом: левосторонняя посттравматическая эмпиема плевры.

При рентгенологическом исследовании у больного был выявлен посттравматический гемоторакс, абсцесс верхней доли левого легкого.

При УЗИ грудной клетки было выявлено утолщение плевры до 4 мм и пристеночное образование, содержащее неоднородную взвесь, отклонявшее пристеночную гиперэхогенную линию вглубь грудной клетки, не вызывавшее появление перерыва по глубине сканирования между пристеночной гиперэхогенной линией и гиперэхогенной линией за внутренней границей образования и формировавшее тупой угол с пристеночной гиперэхогенной линией (фиг. 3). Заключение: пристеночное внелегочное образование - ограниченная эмпиема плевры слева.

Фиг. 3 к примеру 3. Эхограмма внелегочного пристеночного образования (ограниченная эмпиема плевры), где 1 - мягкие ткани грудной стенки, 2 - пристеночная гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого, 3 - пристеночное внелегочное образование, 4 - гиперэхогенная линия за внутренней границей образования, 5 - отклонение пристеночной гиперэхогенной линии внутрь грудной клетки (показано стрелкой), 6 - отсутствие перерыва по глубине сканирования между пристеночной гиперэхогенной линией и гиперэхогенной линией за внутренней границей образования (показано стрелками), 7 - тупой пристеночный угол (показан стрелкой).

Во время плевральной пункции по метке УЗИ получен густой серо-зеленый гной около 200 мл и сгустки крови и фибрина. Микробиологический анализ плеврального пунктата: белок 33 г/л, с/я нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 33%, клетки мезотелия - 6%, эозинофилы - 3%. Встречаются клетки мезотелия в стадии дегенерации. При посеве выделен грамположительный гемолитический эпидермальный стафилококк.

При фистулографии слева в плевральной полости на границе S6 -S2 контрастирована пристеночная полость.

Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ позволяет повысить точность определения внутри или внелегочной локализации пристеночного образования грудной клетки, что определяет дальнейшую лечебную тактику в отношении каждого больного.

Источники информации
1. Соколов Ю.Н., Спасская П.А. О дифференциальной диагностике пристеночных опухолевидных образований грудной клетки//Вестник рентгенологии и радиологии. - М., изд. Медицина. - 1971. - N 4. - с.3-6.

2. Прототип. Репик В.И. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний легких и плевры.//Медицинская визуализация. - М., изд. Видар. - 1996. - N 1. - с.39-46.

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в ультразвуковой диагностике. После рентгенографии грудной клетки в двух проекциях осуществляют ее ультразвуковое сканирование сканером, работающим в режиме реального времени и серой шкалы. Используют датчики с частотой 3,5-5,0-7,5 МГц. Сканирование проводится в вертикальном и горизонтальном положениях больного из межреберий по стандартным анатомо-топографическим линиям. Исследуют пристеночную гиперэхогенную линию поверхности воздушного легкого: положение, целостность или прерывистость. О внутриклеточной локализации пристеночного образования судят при наличии перерыва пристеночной гиперэхогенной линии на уровне образования, при наличии вдоль бокового края образования перерыва по глубине сканирования между пристеночной гиперэхогенной линией и гиперэхогенной линией за внутренней границей образования, при образовании между пристеночной гиперэхогенной линией и боковой поверхностью образования острого пристеночного угла. О внелегочной локализации пристеночного образования судят при отклонении пристеночной гиперэхогенной линии на уровне образования внутрь от ее нормального положения, при отсутствии вдоль бокового края образования перерыва по глубине сканирования между пристеночной гиперэхогенной линией и гиперэхогенной линией за внутренней границей образования, при образовании между пристеночной гиперэхогенной линией и боковой поверхностью образования тупого или прямого угла. Способ обеспечивает повышение точности определения. 4 ил.

Способ определения внутри- или внелегочной локализации пристеночного образования грудной клетки, включающий предварительную рентгенографию грудной клетки, последующее ее ультразвуковое сканирование в продольной и поперечной плоскостях датчиками с частотой 3,5 - 5,0 - 7,5 МГц в режиме серой шкалы и реального времени и определение локализации пристеночного образования грудной клетки, отличающийся тем, что для определения локализации престеночного образования исследуют конкретную анатомическую структуру - пристеночную гиперэхогенную линию поверхности воздушного легкого, а именно ее положение, целостность или прерывистость, и судят о внутрилегочной локализации пристеночного образования при наличии перерыва пристеночной гиперэхогенной линии на уровне образования, при наличии вдоль бокового края образования перерыва по глубине сканирования между пристеночной гиперэхогенной линией и гиперэхогенной линией за внутренней границей образования, при образовании между пристеночной гиперэхогенной линией и боковой поверхностью образования острого угла и судят о внелегочной локализации пристеночного образования при отклонении локализации пристеночного образования при отклонении пристеночной гиперэхогенной линии на уровне образования внутрь от ее нормального положения, при отсутствии вдоль бокового края образования перерыва по глубине сканирования между пристеночной гиперэхогенной линией и гиперэхогенной линией за внутренней границей образования, при образовании между пристеночной гиперэхогенной линией и боковой поверхностью образования тупого или прямого угла.