СПОСОБ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ Российский патент 2000 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к офтальмологии, в частности микрохирургии глаза.

Задачей изобретения является лечение неоваскулярной глаукомы, повышение стойкости гипотензивного эффекта.

За аналог взяты существующие дренирующие операции (Алексеев В.В., Страхов В. В. Использование эксплантатов из силикона в хирургическом лечении неоваскулярной глаукомы. Офтальмологический журнал 1992 г., N 2, с. 79). С помощью силиконового дренажа создаются новые пути оттока внутриглазной жидкости, посредством соединения передней камеры глаза с субконъюктивальным или субтенноновым пространством, пытаясь обойти опасную в плане возникновения внутриглазных кровоизлияний зону расположения новообразованных сосудов и фиброваскулярной мембраны в углу передней камеры глаза.

Для операции аллодренирования характерны следующие недостатки:
- стойкая послеоперационная гипотония с длительным отсутствием передней камеры глаза, ведущая к субатрафии глазного яблока;
- необходимость проведения интраоперационной гипотонии глаза перед непосредственным наложением дренажа посредством парацентеза, который может сам по себе явиться причиной гифем, внутриглазных кровоизлияний из-за резкого перепада внутриглазного давления (ВГД);
- повышенный риск инфицирования из-за имплантированного инородного тела - дренажа;
- сложность хирургической операции;
- рубцевание фильтрационной подушечки, связанное не только с реакцией на имплантат, но и с обильным интраоперационным кровотечением из новообразованных, несостоятельных сосудов конъюнктивы, эписклеры;
- множественная термокоагуляция, вызванная кровотечением из новообразованных сосудов эписклеры.

В качестве прототипа взяты операции аутодренирования, связанные с формированием склеральных "ножек" и заправлением их в фистулу, созданную между передней камерой и субтенновым, субконъюнктивальным, супрациллиарным пространством (А. М. Петруня, М.С. Петруня. Эффективность применения комплексной антиглаукоматозной операции. Офтальмохирургия 1994 г., N 2, с. 17) (Н.А. Захарова, В. Ю.Махмутов. Микрохиругическое лечение вторичной неоваскулярной глаукомы. Офтальмохирургия, 1991 г.,N 1, с. 36).

Эти операции более безопасны и относительно первых более просты, но менее эффективны. В 50% случаев оперированных больных не достигается стойкого гипотензивного эффекта и глаз приходится удалять из-за выраженного болевого синдрома. Операционное поле аутодренирующих операций располагается в зоне патогенетически обусловленной неоваскуляризации, где опасность возникновения внутриглазных, субконьюктивальных кровоизлияний настолько высока, насколько высоки репаративные и склерозирущие процессы; именно поэтому методика включает несколько оперативных вмешательств и даже целых операций. А увеличение объема оперативного вмешательства (комплексные операции) сопровождаются более выраженной воспалительной реакцией, репаративными процессами во вновь сформированных путях оттока внутриглазной жидкости.

Цель изобретения - улучшение качества лечения неоваскулярной глаукомы.

Цель достигается тем, что конъюнктиву рассекают линейным разрезом в 8 мм от верхнего лимба с одновременным гемостазом игольчатым электродом 0,05 мм в диаметре, имеющим тефлоновое покрытие в режиме полностью выпрямленного сигнала (полностью ректифицированная форма волны) - эффект разреза и коагуляции прибора СУРГИТРОН - Генератора электромагнитных волн с частотой колебаний 3,8 МГц. Отсепаровывают конъюнктивальный лоскут до лимба в том же режиме. Затем из верхних слоев склеры на 1/3 ее толщины выкраивают прямоугольный лоскут склеры длиной 10 мм, высотой 8 мм, до верхней прямой мышцы; в основании эписклеральный лоскут углубляют на 2/3 толщины склеры, доходя до полупрозрачных слоев роговицы в режиме чистого фильтрованного сигнала (полностью фильтрованная волна) - эффект чистого разреза испарением, электрод игольчатый 0,05 мм в диаметре, имеющий тефлоновое покрытие. Производят контрольное измерение ВГД, от величины которого зависит количество перфоративных отверстий в глубоких слоях склеры - склерэктомия. Количество склерэктомий необходимо планировать на данном этапе, для рационального расположения их в операционном поле; ВГД 50 и более мм рт. ст. - 6-8 склерэктомий; ВГД 40 мм рт. ст. - 4-6 склерэктомий; 36 мм рт. ст. - 2-4 склерэктомий; ВГД 30 мм рт. ст. - 1-2 склерэктомий. В ходе операции при внезапном повышении ВГД количество склерэктомий можно увеличить. Эписклеральный лоскут отворачивают книзу, на роговицу.

У мышечного края склерального лоскута, в его глубоких слоях производят запланированное количество склерэктомий в шахматном порядке, во избежание их прорезывания и слияния, игольчатым электродом 0,05 мм в диаметре, имеющим тефлоновое покрытие в режиме чистый фильтрованный сигнал (полностью фильтрованная волна) - эффект разреза испарением. Время выполнения одной склерэктомии 5-7 с, производят круговые движения волноводом-электродом в диаметре 1 мм, испаряя ткань по окружности, контролируя глубину испарения в операционный микроскоп. После окончания выполнения запланированного количества склерэктомий контрольное измерение ВГД, которое не должно превышать 20 мм рт. ст. перед трабекулоэктомией, во избежание резкого перепада ВГД, экспульсивного кровотечения и нарушения проницаемости новообразованных сосудов радужки.

Шаровидным электродом 2 мм в диаметре, в режиме частично выпрямленного сигнала (частично ректифицированная форма волны) - эффект коагуляции производят прямую бесконтактную коагуляцию циллиарного тела с целью его гипофункции, частичной облитерапии.

Игольчатым электродом, диаметр 0,05 мм, имеющим тефлоновое покрытие, в режиме полностью выпрямленный сигнал (полностью ректифицированная форма волны) - эффект разреза испарением, в проекции трабекулярной зоны, шлемова канала производят разрез-испарение трабекул и фиброваскулярной мембраны угла передней камеры глаза. Базальную иридэктомию производят без изменения электрода, режима модуляций волны, концентрическими круговыми движениями, от центра к периферии. Эписклеральный лоскут укладывают на прежнее место, на его углы накладывают два узловых шва, а обвивной шов - на конъюнктиву, герметизируя фильтрационную подушечку.

Преимуществом данного способа является то, что
- создание новых путей оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза в субтенново, субконъюнктивальное пространство произведено двумя путями - через трабекулоэктомию и через склерциллиарную фистулу;
- подавление секреторной функции циллиарного тела посредством прямой бесконтактной коагуляции циллиарного тела электромагнитными волнами 3,8 МГц в модуляции частично выпрямленного сигнала обеспечивают дополнительный фактор внутриглазной гипотонии;
- один и тот же этап операции - формирование склерэктомий является этапом профилактики интра- и послеоперационных осложнений (экспульсивное кровотечение, внутриглазные кровоизлияния, гифема, циллиохориоидальная отслойка) и этапом формирования дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости, что снижает объем операции и степень травматизации;
- нет опасности возникновения внутриглазных и субконъюнктивальных кровоизлияний, операция проходит в практически "сухом" операционном поле, т.к. модуляции электромагнитных волн, осуществляемые генератором СУРГИТРОН, позволяют проведение разрезов электродом-волноводом с одновременным гемостазом;
- отсутствие необходимости множественной термокоагуляции, т.к. модуляции электромагнитных волн, осуществляемые генератором СУРГИТРОН, позволяют проведение разрезов и отсепаровки волноводом-электродом с одновременным гемостазом;
- удаление из зоны форменных элементов крови, являющихся опосредованно медиаторами воспалительной послеоперационной реакции, т.к. модуляции электромагнитных волн, осуществляемые генератором СУРГИТРОН позволяют производить разрез-испарение с коагуляцией;
- отсутствие в операционной зоне разрушенных тканевых структур, пролонгирующих послеоперационное воспаление и повышение рубцовой регенерации во вновь сформированных путях оттока, обуславливающееся биофизическим эффектом разреза посредством концентрации высокочастотной энергии непосредственно перед волноводом-электродом в операционной зоне, вызывающий испарение тканевых структур бесконтактным способом, исключающим денатурацию белка. Высокочастотные электромагнитные колебания 3,8 МГц вызывают взрывообразное вскипание и испарение межклеточной жидкости, не повреждая сами клетки, ткань "рассыхается" - край разреза расходятся, формируется линия разреза (Долецкий С. Я. , соавт. Высокочастотная электрохирургия. Москва, Медицина 1980 г., с. 33);
- исключение резкого перепада внутриглазного давления (ВГД) вследствие мобильной интраоперационной хирургической легко контролируемой гипотензии, посредством перфорирующих склерэктомий, предотвращает угрозу экспульсивного кровотечения, внутриглазных кровоизлияний, гифемы, циллиохориодальной отслойки;
- легкое исполнение разреза любой формы и глубины без механического надавливания и фиксации тканей, окружающих операционную зону, исключающее перфорацию глазного яблока, т. к. используют электрод-волновод аппарата СУРГИТРОН;
- отсутствие коагуляционного струпа в зоне оперативного вмешательства, позволяющего через операционный микроскоп определить топическое расположение дренажных зон глаза, т.к. использование генератора СУРГИТРОН осуществляет бесконтактное испарение межклеточной жидкости;
- отсутствие возможности интраоперационного инфицирования вследствие дополнительной самостерилизации электрода-волновода при включении последнего;
- стерилизация операционного поля в момент формирования краев разреза вследствие использования электорода-волновода, излучающего электромагнитные волны высокой частоты 3,8 МГц;
- отсутствие необходимости использования целого набора микрохирургического инструмента, его заточки, т.к. волновод-электрод выполняет все необходимые в ходе операции функции.

Пример 1. Больной Ж., 47 лет, поступил с ДЗ: терминальная болящая неоваскулярная глаукома левого глаза. Далеко зашедшая вторичная неоваскулярная глаукома правого глаза. Пролиферативная диабетическая ретинопатия с глиозом III ст. обоих глаз. Визометрия ОД 0,04 не коррегирует; ВГД ОД 26-25-27-24-25 мм рт. ст. под пилокарпином 1% 3 раза в день. ВГД ОС 43-57-63-47 мм рт. ст. под пилокарпином 1% 6 раз в день. Жалобы на выраженные боли в левом глазу. Биомикроскопия ОС застойная инъекция бульбарной конъюнктивы, расширенные новообразованные эписклеральные сосуды, рубеоз, отек радужки, зрачок 6 мм в диаметре, круговая стромальная синехия. Осложненная катаракта. Рефлекс с глазного дна слабо розовый. Гониоскопия фиброваскулярная мембрана IV ст. Прооперирована по предлагаемому способу с использованием 8 склерэктомий в глубоких слоях склерального лоскута. В первые сутки: болевой синдром купирован, ведение без миотического режима. ВГД 16 мм рт. ст. Умеренно выраженная фильтрационная подушечка. Роговица сферична, прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага передней камеры глаза прозрачна, рубеоза, гифемы нет. При осмотре через 1 мес. : болевого синдрома нет. Умеренно выраженная фильтрационная подушечка, разлитая. Роговица сферична, прозрачная, передняя камера глаза средней глубины, влага прозрачна. Рубеоза, гифемы нет. ВГД 18 мм рт. ст. без миотического режима.

Пример 2. Больная С. 65 лет. В анамнезе тромбоз центральной вены сетчатки правого глаза 8 месяцев назад. ДЗ: вторичная далекозашедшая глаукома неоваскулярная правого глаза. Тромбоз центральной вены сетчатки правого глаза. Начальная возрастная катаракта, пресбиония левого глаза. Визометрия ОД неправильная проекция света; ОС = 0,6 + 1, ОД = 0,8 ВГД ОД 43-57-41 мм рт. ст. : ОС 22-24 мм рт. ст. Светополеощущение остаточное трубочное снизу снаружи 20-25^o. Биомикроскопия правого глаза: выраженная застойная инъекция бульбарной конъюнктивы. Роговица полупрозрачна - отек эпителя. Передняя камера средней глубины. Выраженный рубеоз. Зрачок 4 мм в диаметре. Рефлекс с глазного дна слабо- розовый. Детали глазного дна под густым флером. Гониоскопия ОД - фиброваскулярная мембрана III ст. Прооперирована по предлагаемому способу с использованием 5 склерэктомий. На первые послеоперационные сутки. Болевой синдром купирован. Умеренно выраженная фильтрационная подушечка. Роговица сферична прозрачная. Передняя камера глаза средней глубины, влага прозрачна. Гифемы, рубеоза нет. Рефлекс с глазного дна розовый. На глазном дне диск зрительного нерва ДЗН бледно-розовый, контуры не просматриваются из-за множества штрихообразных ратинальных, темного цвета гемморагий, склерозированные плазморрагии, ВГД 17 мм рт. ст., миотический режим отменен. При осмотре через 1 мес. Болевого синдрома нет. ВГД 19-20 мм рт. ст. Глаз спокоен. Роговица сферична, прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Рубеоза, гифемы нет. Картина глазного дна без отрицательной динамики.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения глаукомы. Вызывают гипофункцию цилиарного тела. Выполняют в операционной зоне в глубоких слоях склерального лоскута склерэктомии в шахматном порядке. Количество склерэктомии зависит от внутриглазного давления. Всю операцию выполняют электродами-волноводами генератора электромагнитных волн частотой 3,8 МГц в модуляциях. Способ позволяет создать новые пути оттока внутриглазной жидкости и улучшить качество лечения неоваскулярной глаукомы.

Способ микрохирургического лечения неоваскулярной глаукомы, состоящий в создании новых путей оттока внутриглазной жидкости формированием эписклерального лоскута, выполнением трабекулоэктомии, базальной иридэктомии и профилактике перепада внутриглазного давления, созданием склерэктомий, отличающийся тем, что склерэктомии расположены в операционной зоне в глубоких слоях склерального лоскута в шахматном порядке, а количество склерэктомий зависит от внутриглазного давления и составляет 6 - 8 склерэктомий при ВГД 50 мм рт. ст. , 4 - 6 склерэктомий при 40 мм рт.ст., 2 - 4 склерэктомий при 35 мм рт. ст. , 1 - 2 склерэктомии при 30 мм рт.ст., причем выполнение склерэктомий, формирование эписклерального лоскута, трабекулоэктомии, базальной иридэктомии, удаление фиброваскулярной мембраны в углу передней камеры глаза проводят электродом-волноводом диаметром 0,05 мм, имеющим тефлоновое покрытие, от генератора электромагнитных волн частотой 3,8 МГц в модуляциях, кроме того, вызывают гипофункцию цилиарного тела шаровидным электродом-волноводом диаметром 2 мм модуляцией гемостаза в режиме частичной ректифицированной формы волны.