Способ профилактики геморрагических осложнений в хирургическом лечении больных со вторичной неоваскулярной некомпенсированной глаукомой Российский патент 2025 года по МПК A61B3/117 A61F9/07 A61K31/167 A61K31/245 A61K35/00 A61K39/395 A61P27/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения вторичной неоваскулярной некомпенсированной глаукомы.

Вторичная неоваскулярная глаукома, сопровождающаяся патологическим развитием новообразованных сосудов радужки и трабекулы, является одной из сложных форм глаукомы, отличается стойким повышением внутриглазного давления, отсутствием положительной реакции на консервативное лечение. В связи с высоким уровнем внутриглазного давления при неоваскулярной глаукоме происходит быстрая необратимая дегенерация волокон зрительного нерва. Неоваскуляризация радужки и трабекулы имеет в своей основе недостаток кислорода в тканях сосудистой оболочки на фоне заболеваний, сопровождающихся ишемией тканей глаза. Компенсаторная реакция организма заключается в попытке покрытия дефицита питания тканей глаза за счет активации фактора роста новообразованных сосудов (VGF-фактора) и расширения существующих сосудов. Однако новообразованные сосуды отличаются неполноценностью, проявляющейся отсутствием эндотелиальной базальной мембраны, вследствие чего в сосудистой стенке имеются множественные фенестры, приводящие к транссудации форменных элементов крови через сосудистую стенку. При этом регуляцию появления и роста новообразованных сосудов осуществляет эндотелиальный сосудистый фактор роста (VGF-фактор), который продуцируется эндотелиоцитами, перицитами и клетками пигментного эпителия сосудистой оболочки глаза. Гиперпродукция эндотелиального сосудистого фактора роста в глазу вызывает пролиферацию эндотелиальных клеток хориокапилляров и приводит к росту новообразованных сосудов, в частности в радужке. Единственным методом нормализации внутриглазного давления остается хирургическое лечение вторичной глаукомы, однако это лечение осложняется выраженной геморрагической реакцией в переднюю камеру глаза при снижении офтальмотонуса. Новообразованные сосуды радужки имеют в своем составе только эндотелиальную выстилку, поэтому при вскрытии глазного яблока в ходе операции происходит резкий перепад внутриглазного давления, сопровождающееся снижением давления извне на стенку сосудов, в результате развивается диффузное кровотечение из всех новообразованных сосудов радужной оболочки. Кровь в передней камере глаза трансформируется в сгусток фибрина, блокирующий дренажные пути, сформированные в ходе хирургического вмешательства, сводя результаты операции к нолю. Кровь в передней камере глаза так же препятствует прохождению света к сетчатке глаза, резко снижает остроту зрения. При этом необходимы повторные хирургические вмешательства в полость глаза для эвакуации крови из передней камеры, однако и повторные вмешательства сопровождаются массированным кровотечением из новообразованных сосудов радужки и трабекулы, способствуя дальнейшему повышению внутриглазного давления. В связи с наличием этой проблемы, в конечном итоге приводящей к необратимой слепоте, возникает необходимость разработки профилактики геморрагических осложнений в дооперационном и интраоперационном периоде. При проведении хирургического лечения глаукомы ее целью является формирование новых дренажных путей, осуществляющих отток избытка внутриглазной жидкости из передней камеры глаза в сосуды конъюнктивы и склеры. Дренажные пути формируются в склере, доступ к склере осуществляется через конъюнктиву. В указанных структурах глаза присутствует разветвленная сосудистая сеть, состоящая из артерий и вен различного калибра. В ходе операции при проведении разрезов конъюнктивы и склеры нарушается целостность сосудов, развивается кровотечение, снижающее визуализацию этапов микрохирургического вмешательства. В этом случае общепризнанным методом является термокоагуляция кровоточащих сосудов, однако при этом резко возрастает количество гибнущих клеток конъюнктивы и склеры. Количество поврежденных в ходе операции клеток вместе с кровяными клетками, вышедшими из кровяного русла, определяет уровень воспалительной реакции тканей конъюнктивы и склеры и имеет прямую зависимость: чем больше количество погибших клеток, тем выше уровень воспалительной реакции. От уровня воспалительной реакции зависит интенсивность миграции клеток соединительной ткани, замещающей погибшие клетки. Соединительная ткань всегда развивается в послеоперационном периоде в зоне хирургического вмешательства, ей присуща характерная трансформация с течением времени - она уплотняется, стягивает края разрезов и дренажные пути оказываются заблокированными, что ведет к повышению внутриглазного давления. Профилактика избыточного развития соединительной ткани в зоне хирургического вмешательства с сохранением функционирования дренажных путей является насущной проблемой в хирургическом лечении глаукомы. В целом успех хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы определяется двумя направлениями: отсутствием кровоизлияния в переднюю камеру глаза и минимальным повреждением клеток, в том числе и кровяных, в зоне проведения хирургического вмешательства. В настоящее время разработана методика подавления гиперпродукции эндотелиального сосудистого фактора роста с помощью введения в полость глаза интравитреально антиангиогенных препаратов, таких как бевацизумаб и ранибизумаб, использующихся для лечения субретинальной неоваскуляризации, макулярного отека и др. В некоторых случаях эти препараты используются и для лечения вторичной неоваскулярной глаукомы, однако введение этих препаратов производится внутрь стекловидного тела, что влечет за собой повышенный риск различных осложнений.

Известен способ снижения внутриглазного давления путем интравитреального введения ингибитора ангиогенеза ранибизумаба («Луцентиса») при неоваскулярной глаукоме с внутриглазным давлением выше 30 мм рт.ст. на фоне пролиферативной диабетической и/или посттромботической ретинопатии (патент RU 2776718). Сущность метода заключается в интравитреальном введении ингибитора ангиогенеза через тоннельный ступенчатый доступ в 4 мм от лимба, проведение кратковременной склеропрессии в месте перфорации, отличающийся тем, что после наложения блефаростата на 3 часах выполняют манипуляционный парацентез, после чего надавливают на нижнюю часть парацентеза до снижения внутриглазного давления до нормы, а после склеропрессии в месте прокола склеры для интравитреального введения ингибитора ангиогенеза осуществляют восстановление передней камеры глаза физиологическим раствором до ее нормотонуса. Данный метод позволяет снизить внутриглазное давление после интравитреального введения лекарственных веществ, однако склеропрессия выступает дополнительным фактором в повреждении стенки сосудов, что не исключает вероятность интра- и послеоперационного кровотечения и повторного вмешательства.

Известен способ лечения неоваскулярной глаукомы с использованием «Луцентиса» (патент RU 2467733), отличающийся тем, что осуществляют непроникающую операцию, причем после образования сквозных отверстий склеры в проекции цилиарного тела, введения в передние слои стекловидного тела трансцилиарно на расстоянии 3-4 мм от лимба блокатора неоваскуляризации - «Луцентиса» в объеме от 0,03 до 0,005 мл, дополнительно производят сквозные отверстия склеры в количестве от 20 до 50 диаметром от 1 до 3 мм в проекции периферических отделов сетчатки на расстоянии от 1/2 до 1/3 от зубчатой линии до диска зрительного нерва. Авторы акцентируют внимание на том, что количество сквозных отверстий не может быть менее 20, т.к. при меньшем количестве не достигается эффект операции, и не может быть более 50, т.к. при большем количестве снижаются прочностные характеристики склеральной капсулы. Технически данная методика является сложной и увеличивает время операции.

Известен способ лечения неоваскулярной глаукомы в 2 этапа (патент RU 2392912). На первом этапе авторы предлагают произвести парацентез роговицы, например, на 10-11 часах, через который с помощью канюли вводят в переднюю камеру 0,05 мл (1,25 мг) препарата ингибитора фактора роста эндотелия сосудов «Авастин». Затем в верхнем и нижнем секторах глаза, соответственно, на 12 и 6 часах, в 3-4 мм от лимба делают разрез конъюнктивы длиной 1 мм, через который субконъюнктивально вводят препарат «Авастин» в дозе 0,1 мл (2,5 мг). Второй этап в зависимости от степени регресса рубеоза радужки и УПК начинается через 7-14 дней, где производят одну из традиционных фистулизирующих операций в двух противоположных секторах, т.е. там, где ранее под конъюнктиву вводился «Авастин». Главным недостатком данного способа является необходимость двухэтапного хирургического вмешательства с промежутком между этапами от 7 до 14 дней, с воздействием только на вновь образованные сосуды.

Известен способ лечения неоваскулярной глаукомы, включающий введение препарата ингибитора фактора роста эндотелия сосудов и фистулизирующую операцию (патент RU 2789438). На первом этапе сначала проводят лазерную транссклеральную циклофотокоагуляцию диодным лазером с длиной волны 810 нм, затем вторым этапом в качестве фистулизирующей операции проводят микроинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию, при этом под сформированный поверхностный склеральный лоскут (ПСЛ) укладывают гемостатическую желатиновую губку размером 2,0×1,8 мм, толщиной 0,1 мм, предварительно пропитанную в течение 5 сек. в 0,1 мл 0,1% раствора ранибизумаба, и фиксируют ее к склеральному ложу. По описанию самих авторов желатиновая губка имеет пористую структуру, в результате чего быстро пропитывается препаратом и создает долговременное его депо. Однако данные материалы не требуют удаления, обладают саморассасывающимся действием, и, как следствие, не могут обеспечить долгосрочный эффект.

Существует множество способов хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы. Одним из методов хирургического лечения глаукомы является синустрабекулэктомия, включающая различные методы дренирования передней камеры с фиксацией дренажа в супрахориоидальном пространстве, субконъюктивально или интрасклерально.

Описан способ хирургического лечения некомпенсированной глаукомы (патент RU 2317051), включающий синустрабекулэктомию, интрасклеральное введение имплантата из биосовместимого эластичного гигроскопичного пористого волокнистого материала, отличающийся тем, что используют имплантат из тканого углерода длиной 2,0-3,0 и шириной 0,5-1,0 мм, один из концов которого вводят на 0,5-1,0 мм в переднюю камеру. Разработан способ хирургического лечения открытоугольной далеко зашедшей и терминальной глаукомы (патент RU2181579), предусматривающий выполнение склерэктомии и дренирование передней камеры глаза с помощью полимерного гидрогелевого пленочного дренажа. Известны комбинированные методы лечения неоваскулярной глаукому, включающие дренирующую операцию с предшествующим циклодиализом (патент RU №2456970, патент RU2766730). Однако эти способы не обеспечивают гарантированное проведение операции без геморрагических осложнений.

Известен способ хирургического устранения рубеоза при неоваскулярной глаукоме (патент RU2289372), предусматривающий множественную трепанацию склеры, отличающийся тем, что после формирования трепанационных отверстий в зоне цилиарного тела и его криопексии формируют 1-2 трепанационных отверстия в нижних сегментах глазного яблока в 7 мм от лимба и рассекают в них сосудистую оболочку после предварительной диатермокоагуляции сосудов в образованных отверстиях. Недостатком данного способа является частичное устранение рубеоза радужки на небольшом его протяжении, необходимость повторного вмешательства в отдаленном периоде.

Учитывая вышеперечисленное, задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения неоваскулярной глаукомы за счет введения ингибитора ангиогенеза в переднюю камеру глаза на первом этапе лечения, с последующим введением в начальных этапах антиглаукоматозной операции под конъюнктиву раствора «Артикаин» для минимизации кровоизлияния из сосудов конъюнктивы и склеры.

Сущность профилактики геморрагических осложнений в хирургическом лечении больных со вторичной неоваскулярной некомпенсированной глаукомой заключается в том, что на первом этапе лечения за сутки до операции в переднюю камеру глаза через парацентез у лимба размером 1,0 мм на 10 часах вводят 0,05 мл раствора ингибитора ангиогенеза, а на следующий день на втором этапе лечения в ходе подготовки к операции инсулиновым шприцем 1,0 мл производят в зону предполагаемого вмешательства под конъюнктиву инъекцию 0,2 мл раствора «Артикаина» с экспозицией в 1-2 мин. для наступления анестезии и формирования спазма сосудов конъюнктивы и склеры, благодаря чему достигается анестезия тканей, необходимая для проведения хирургического вмешательства, а также происходит местное сужение сосудов конъюнктивы и склеры, снижающее риск развития избыточной геморрагии в зоне проведения операции.

Все дальнейшие действия выполняют по протоколу антиглаукоматозной операции в зависимости от методики.

Таким образом, при проведении антиглаукоматозной операции на глазах со вторичной неоваскулярной глаукомой с предварительным введением ингибитора ангиогенеза, после вскрытия передней камеры глаза в условиях высокого внутриглазного давления не происходит развития диффузного кровотечения из сосудов радужной оболочки. Геморрагические осложнения внутри глаза при использовании данного метода отсутствуют, что позволяет гарантировать высокий гипотензивный эффект в послеоперационном периоде с минимальным количеством интра- и послеоперационных осложнений. Применение в качестве анестетика в начале антиглаукоматозной операции раствора «Артикаин» позволяет достичь локального спазма сосудов конъюнктивы и склеры, существенно снизить объем геморрагии в зоне проведения операции, что в сочетании с минимальным повреждением клеток конъюнктивы и склеры позволит сохранить вновь формируемые дренажные пути, обеспечить нормализацию внутриглазного давления на продолжительный период.

Изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пример 1. Пациентка Т., 1947 г. р., поступила в офтальмологическое отделение Смоленской областной клинической больницы с диагнозом: Вторичная неоваскулярная III b-с глаукома, начальная осложненная катаракта, рубеоз радужки, диабетическая ангиоретинопатия правого глаза. Вторичная неоваскулярная оперированная IV с глаукома, артифакия, рубеоз радужки левого глаза. Ранее, год назад, была оперирована по поводу вторичной неоваскулярной глаукомы на левый глаз. Во время операции было отмечен факт массивного кровотечения из новообразованных сосудов радужки с развитием тотальной гифемы и резко выраженной гипертензией глаза. В раннем послеоперационном периоде проводились 3 попытки вымывания гифемы из передней камеры, однако каждый раз при вскрытии передней камеры глаза развивалось массивное кровотечение из всех новообразованных сосудов радужки, отмечалась выраженная гипертензия глаза с развитием болевого синдрома. В итоге было решено отказаться от дальнейших попыток проведения хирургического лечения.

При поступлении:

visus OD=0,4 не корригируется

visus OS=0,0

ВГД OD=32 мм рт. ст.(ВГД - внутриглазное давление)

ВГД OS=36 мм рт. ст.

Биомикроскопия правого глаза: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, диаметр зрачка - 3,0 мм, неоваскулярные сосуды радужки по всему диаметру и в трабекуле, помутнение периферических отделов хрусталика, диск зрительного нерва бледный, глаукоматозная экскавация диска - 0,6. Границы диска зрительного нерва четкие, артерии слегка сужены, вены извиты, в макуле умеренный отек, твердый экссудат, по ходу сосудов единичные геморрагии.

Биомикроскопия левого глаза: глаз умеренно раздражен, роговица полупрозрачная, передняя камера средней глубины, диаметр зрачка -3,0 мм, запаян соединительной тканью. Выражен рубеоз радужки, реакция зрачка на свет отсутствует, глазное дно не офтальмоскопируется.

Пациентке было рекомендовано хирургическое лечение правого глаза в объеме: глубокая склерэктомия с предварительным введением ингибитора ангиогенеза в переднюю камеру глаза и применением в качестве анестетика раствора «Артикаина».

За сутки до операции в условиях операционной пациентке было введено 0,05 мл раствора ингибитора ангиогенеза «Люцентис» в переднюю камеру глаза через парацентез роговицы 1,0 мм у лимба на 10 часах без нарушения офтальмотонуса. Геморрагической реакции со стороны новообразованных сосудов не отмечали. На следующий день ходе выполнения глубокой склерэктомии по стандартной методике при проведении анестезии было введено 1,0 мл раствора «Артикаина» под конъюнктиву на 12 часах в 3-х мм от лимба. После времени экспозиции в 1 мин. приступили к разрезам конъюнктивы и склеры с формированием поверхностного склерального лоскута, при этом отмечали незначительное и кратковременное кровотечение, которое самопроизвольно остановилось в течение 2-3 мин., проведения дополнительной термокоагуляции сосудов не требовалось. Формирование, удаление глубокого лоскута склеры проводили в обход магистральных сосудов без развития длительного кровотечения. Вскрытие передней камеры глаза с истечением внутриглазной жидкости, сопровождалось резким понижением внутриглазного давления, однако при этом из новообразованных сосудов радужки кровотечения не отмечали. После удаления глубокого лоскута склеры и проведения базальной иридэктомии были наложены швы: узловой на поверхностный лоскут склеры и непрерывный на рану конъюнктивы. Операция была завершена введением под конъюнктиву раствора кортикостероида в объеме 0,5 мл, без геморрагических осложнений внутри глаза и в зоне проведения операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. На первом этапе лечения за сутки до операции в переднюю камеру глаза через парацентез у лимба размером 1,0 мм на 10 часах вводят 0,05 мл раствора ингибитора ангиогенеза, а на следующий день на втором этапе лечения в ходе подготовки к операции инсулиновым шприцем 1,0 мл производят в зону предполагаемого вмешательства под конъюнктиву инъекцию 0,2 мл раствора «Артикаина» с экспозицией в 1-2 мин для наступления анестезии и формирования спазма сосудов конъюнктивы и склеры. Способ позволяет провести антиглаукоматозную операцию на глазах со вторичной неоваскулярной глаукомой с предварительным введением ингибитора ангиогенеза, после вскрытия передней камеры глаза в условиях высокого внутриглазного давления не происходит развития диффузного кровотечения из сосудов радужной оболочки, геморрагические осложнения внутри глаза при использовании данного метода отсутствуют, что позволяет гарантировать высокий гипотензивный эффект в послеоперационном периоде с минимальным количеством интра- и послеоперационных осложнений. 1 пр.

Способ профилактики геморрагических осложнений в хирургическом лечении больных со вторичной неоваскулярной некомпенсированной глаукомой, заключающийся в том, что на первом этапе лечения за сутки до операции в переднюю камеру глаза через парацентез у лимба размером 1,0 мм на 10 часах вводят 0,05 мл раствора ингибитора ангиогенеза, а на следующий день на втором этапе лечения в ходе подготовки к операции инсулиновым шприцем 1,0 мл производят в зону предполагаемого вмешательства под конъюнктиву инъекцию 0,2 мл раствора «Артикаина» с экспозицией в 1-2 мин для наступления анестезии и формирования спазма сосудов конъюнктивы и склеры.