СПОСОБ РАННЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Российский патент 2000 года по МПК A61H1/00 A61B5/02 

Изобретение относится к здравоохранению и, в частности, к способам ранней реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

В настоящее время все большее значение стали придавать возможности предупреждения развития некроза миокарда путем ранней активизации больных. Данная тактика дает не только медицинские, но и экономические преимущества. Аргументом в пользу сокращения сроков постельного режима и госпитализации послужили данные о том, что серьезные осложнения инфаркта миокарда развиваются в основном в первые дни заболевания, а у больных с неосложненным инфарктом миокарда довольна низка внутрибольничная летальность и редки поздние осложнения. Поэтому, раннюю физическую реабилитацию больных инфарктом миокарда следует считать весьма актуальной и своевременной. Очень важный момент в проведении физических тренировок это подбор, критерии и дозировка тренирующих нагрузок.

Известны способы ранней физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС), начиная со стационарного этапа, традиционными методами (комплексы лечебной гимнастики, дозированная ходьба и т.д.). В работах В.М. Альхимовича с соавт. "Влияние интенсивных физических тренировок на госпитальном этапе реабилитации больных крупноочаговым инфарктом миокарда" - журнал "Кардиология" - 1985. - N 5, стр. 61-66 - использовались физические тренировки малой (25%) и умеренной (50%) интенсивности на велоэргометре, начиная с 3-й недели от момента возникновения инфаркта миокарда под непрерывным наблюдением за частотой сердечных сокращений (ЧСС) у больного на заданной тренировочной нагрузке. В статье "Сопоставление эффективности различных программ физической реабилитации больных инфарктом миокарда и возможности ее повышения путем включения физических тренировок на стационарном этапе восстановительного лечения" - журнал "Кардиология" - 1987. - N 1, стр. 89-92 - приоритет отдавался физическим тренировкам на велоэргометре.

Известен также способ дозирования физической нагрузки у больных ИБС, взятый в качестве прототипа и описанный в книге Л.Ф. Николаевой и др. "Реабилитация больных ишемической болезнью сердца", - Москва - "Медицина" - 1988, стр. 156-158. Этот способ определения тренировочной нагрузки или "тренирующего пульса" определяется по формуле:
ЧСС тренировочная = (ЧСС макс. - ЧСС покоя) • (60 или 70%) + ЧСС покоя,
где ЧСС макс. соответствует максимальной возрастной ЧСС (100%), что не дает возможность учитывать индивидуальную, пороговую ЧСС. Этот метод может привести к передозировке нагрузки.

Недостатком известных способов является нечетко установленные оптимальные сроки назначения и интенсивность физических нагрузок, их использование на ранних сроках заболевания, отсутствие унифицированных научно-обоснованных программ.

Целью предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков. А также индивидуальность в подборе физических нагрузок, контроль за состоянием больных и эффективностью проведения восстановительного лечения. Большое значение имеет проведение велоэргометрической пробы у больных на ранних стадиях инфаркта миокарда, что важно для тактического ведения больного и подбора индивидуальных физических нагрузок.

Поставленная цель достигается тем, что в способе ранней физической реабилитации больного ИБС, включающей физические тренировки с непрерывным контролем за индивидуальной ЧСС у больного на заданной тренировочной нагрузке, определяемой как сумма слагаемых: от разницы между ЧСС индивидуальной пороговой и ЧСС покоя, процента от индивидуальной пороговой ЧСС и ЧСС покоя, по формуле:
ЧСС тренировочная = (ЧСС индивидуальная пороговая - ЧСС покоя) • (50-90%) + ЧСС покоя
Согласно изобретения первые два месяца тренировочная нагрузка составляет 50-60% от индивидуальной пороговой ЧСС при проведении велоэргометрической пробы (ВЭМП) накануне, последующие два месяца тренировочная нагрузка составляет 70-90% от индивидуальной пороговой ЧСС после проведения новой ВЭМП.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что начиная с 3-й недели от момента возникновения заболевания (ИМ), представлен 4-месячный комплекс ранних физических нагрузок, включающий в себя:
1. разминку в зале лечебной физкультуры (комплекс гимнастических упражнений), выполняемой в течение 30-40 минут;
2. тренировку на велоэргометре - первые два месяца тренировочная нагрузка на велоэргометре составляет 50-60% от индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой при проведении ВЭМП накануне, последующие два месяца тренировочная нагрузка составляет 70-90% от новой индивидуальной пороговой ЧСС так же после проведения ВЭМП.

3. "остывание" - восстановление сердечно-сосудистой и дыхательной систем до исходного уровня.

Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию изобретения "новизна" и "изобретательский уровень".

Сущность предложенного способа осуществляется следующим образом: Физическая реабилитация проводилась со стационарного этапа с использованием классической методики 3-х комплексов лечебной гимнастики по методике ВКНЦ (постельный, палатный и общий режимы), начиная сразу после купирования болевого синдрома. Начиная с 21 дня от момента возникновения инфаркта миокарда после проведения исходной нагрузочной велоэргометрической пробы (ВЭМП), проводились физические тренировки на велоэргометре в течение 4-х месяцев. По результатам ВЭМП определялась тренировочная нагрузка, которая в первые 2 месяца составляла 50-60% от индивидуальной пороговой и рассчитывалась по формуле M.I .Karvonen (1957) в нашей интерпретации.

По методике M.I. Karvonen тренировочный уровень частоты сердечных сокращений (ЧСС) определяется следующим образом:
ЧСС тренировочная = (ЧСС макс. - ЧСС покоя) • (60 или 70%) + ЧСС покоя,
где за ЧСС макс. принимается максимальная (100%) возрастная ЧСС (см. ниже в таблице). Разница между максимальной возрастной ЧСС и ЧСС покоя у данного больного называется теоретическим максимальным резервом ЧСС. В формуле M. I. Karvonen используется 60-70% от этого максимального резерва. Накопленный опыт показывает, что этот метод может привести к передозировке физической нагрузки.

Пример: Допустим, у больного 47 лет максимальная возрастная ЧСС (см. по таблице) - 178, а ЧСС в покое - 78 ударов в минуту. При нагрузочном ВЭМТ возникла глубокая ишемическая депрессия сегмента ST при ЧСС 120 в минуту. Если пользоваться формулой M.I. Karvonen, то получается следующее:
ЧСС тренировочная = (178 - 78) • 60% + 78 = 138 ударов в минуту.

Понятно, что доводить ЧСС до 138 в минуту у данного больного нельзя. Этот метод полностью игнорирует пороговую ЧСС, т.е. ту ЧСС, при которой начинают появляться признаки ишемии миокарда. Поэтому за ЧСС макс. мы взяли пороговую (индивидуальную) ЧСС, полученную во время проведения нагрузочного ВЭМТ. В конкретно приведенном примере пороговая ЧСС, при которой развилась депрессия сегмента ST, была 120 ударов в минуту.

ЧСС тренировочная = (120 - 78) • 60% + 78 = 103 удара в минуту.

Наш многолетний опыт показывает, что именно уровень пороговой ЧСС и является главным критерием дозирования нагрузок у больных ИБС (инфаркт миокарда, стенокардия), помогает избежать перегрузок и в то же время дать достаточную для тренировки нагрузку.

В кардиологической практике при проведении нагрузочных проб чаще применяют субмаксимальные нагрузки. Наиболее распространена 75% субмаксимальная нагрузка. В последние годы все чаще используют 85% уровень субмаксимальной нагрузки, что позволяет повышать специфичность проб с нагрузкой. Достижение субмаксимальной возрастной ЧСС при ВЭМП у больных, перенесших инфаркт миокарда, считается благоприятным результатом исследования (отрицательная ВЭМП). Практически это означает, что признаков коронарной недостаточности при столь высоком уровне физической нагрузки у больного не выявлено.

По результатам ВЭМП нами определялась тренировочная нагрузка, которая в первые 2 месяца ФТ составляла 50-60% от индивидуальной пороговой ЧСС (см. пример выше), последующие 2 месяца тренировочная нагрузка составляла 70-90% (субмаксимальные или интенсивные) от индивидуальной пороговой ЧСС при ВЭМП, которая проводилась повторно спустя 2 месяца ФТ.

Физические тренировки проводились 5 раз в неделю. Тренировочный цикл включал в себя:
1. разминку (комплекс гимнастических упражнений, выполняемых в зале ЛФК); 2. тренировку на велоэргометре; 3. "остывание".

Методологически разминка в зале была подразделена на вводную, основную и заключительную части. Вводная часть в процентном отношении составляла в первые 2 месяца ФТ 20-25%, основная часть 60-65%, заключительная часть 15-20%, в последующие 2 месяца ФТ, вводная часть составляла 10-15%, основная 70-80%, заключительная 10-15%.

1. "разминка" - занятия в зале ЛФК, продолжительность 20-30 минут в первые 2 месяца ФТ.

2. непосредственно занятия в тренажерном зале на механических велоэргометрах отечественного производства "Ритм" г. Харьков продолжительностью 30 минут.

Занятия проводились в группах по 6-8 человек, в исходном положении стоя, 1 раз в день утром. Средняя продолжительность одного занятия 50-60 минут в первые 2 месяца ФТ, последующие 2 месяца ФТ - "разминка" в зале составляла 30-40 минут, в комплекс гимнастических упражнений ОБЯЗАТЕЛЬНО включались упражнения:
а) В ИЗОМЕТРИЧЕСКОМ НАПРЯЖЕНИИ - (статические нагрузки, т.е. без укорочения длины мышечного волокна) - сжимание, удержание тяжести, сохранение напряженной позы. По мнению D.O. Nutter с соавт. (1972) внезапный и резкий подъем АД с быстрым увеличением потребности миокарда в кислороде может быть причиной повышения эктопической активности миокарда с развитием серьезных нарушений ритма. Однако в последнее время наметилась тенденция к переоценке повреждающего влияния изометрических нагрузок на миокард (Бокебаева Р.Т., 1986), более того отмечено, что тренировки в изометрическом режиме приводят к повышению их переносимости. Применение их предусматривает следующие цели: а) работу на выносливость (измеряется временем или продолжительностью нагрузки); б) на силу (в кг или в ваттах. Работа, выполняемая в единицу времени, называется мощностью). Строго ДОЗИРОВАННЫЕ статические нагрузки, а также их комбинация с динамическими - безопасны и способствуют подготовке больных к выполнению изометрических нагрузок, неизбежных в быту и при некоторых видах профессиональной деятельности.

б) С ЗАДЕРЖКОЙ ДЫХАНИЯ - строго ДОЗИРОВАННЫЕ, что дает возможность добиться снижения максимального потребления кислорода (тренировки в предложенном нами режиме способствовали снижению максимально-достигнутой ЧСС через 2 месяца ФТ на 5,5%, спустя 4 месяца ФТ на 8,2% (p<0,001) и величины двойного произведения на 10,6% спустя 2 месяца и на 6% к концу курса ФТ (p<0,001) на уровне предшествовавших нагрузок, но и существенно повышали максимальную аэробную работоспособность.

в) С ОТЯГОЩЕНИЕМ (использование 3 кг набивных мячей)
г) ИГРЫ И ЭЛЕМЕНТЫ СПОРТИВНЫХ ИГР (2 раза в неделю комплекс гимнастических упражнений заменялся на игру в волейбол (в кругу, в парах), бадминтон, элементы футбола и баскетбола).

д) ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МУЗЫКАЛЬНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ
Примечание к занятиям в зале ЛФК:
В основном разделе занятия размахи колебаний ЧСС не должны превышать 5-10 ударов в минуту, что обеспечивает плавность занятия и невозможность передозировки упражнений.

Продолжительность занятий в тренажерном зале увеличивалась до 40 минут.

Продолжительность 1 занятия составляла 1-1,5 часа. Тренировки на велоэргометре продолжались в строго индивидуальном режиме с постоянной корректировкой нагрузки под контролем индивидуально подобранной ЧСС, экспозиция нагрузки возрастала на 10-15 Вт. Безопасность тренировок на велоэргометре обусловлена тем, что общая масса человека, сидящего в седле велоэргометра, не имеет значения, так как при нагрузке в зале ЛФК, на тредмиле (бегущая дорожка), снижая тем самым максимальное потребление кислорода при высоких уровнях нагрузки. Использование постоянной ЧСС в режиме "плато нагрузки" помогает избежать передозировки, повышает работу в аэробном режиме (выносливость). Завершалась тренировка постепенным снижением нагрузки в течение 5-7 минут для "остывания". Контроль за физическими нагрузками оценивался по динамике ЧСС, уровню АД, самочувствию.

Критериями неадекватности выполнения тренировочной нагрузки служили те же признаки, что и при ВЭМТ. При исходной толерантности к физической нагрузке <100 Вт допускалось назначение пролонгированных нитратов (нитросорбит в дозе 80-120 мг), ингибиторов АПФ. Все больные были проинформированы о нежелательном приеме избыточного количества жиров животного происхождения и быстроусвояемых углеводов, но никто из них не был поставлен на СПЕЦИАЛЬНУЮ ДИЕТУ, не получали также больные в период наблюдения АНТИАГРЕГАНТЫ и препараты, обладающие ГИПОХОЛЕСТЕРИНОВЫМ ЭФФЕКТОМ.

При применении нашей методики у тренировавшихся пациентов через 2 месяца физических тренировок (ФТ) мощность выполняемой нагрузки увеличивалась на 15,7% (от 119±4 до 140±4 Вт, p<0,001), спустя 4 месяца ФТ на 21,7% (от 119±4 до 152±3 Вт, p<0,001). Увеличилась частота отрицательных ВЭМТ на 44,8% в первые 2 месяца ФТ и на 60,5% спустя 4 месяца ФТ. Однако не всегда критерием прекращения нагрузочной пробы является достижение субмаксимальной возрастной ЧСС. Существуют клинические и электрокардиографические критерии прекращения нагрузочного теста, которые позволяют определить индивидуальную (пороговую) ЧСС, при которой развиваются изменения, опасные для жизни больного. Раннее проведение нагрузочной ВЭМП, начиная уже со стационарного этапа, очень информативно в определении функциональных возможностей организма, а следовательно, и адекватности программ физической реабилитации.

Нами предложена эффективная методика РАННИХ физических тренировок на велоэргометре, направленная на коррекцию основных патогенетических механизмов инфаркта миокарда. Физические тренировки, начатые с 3-й недели от момента возникновения ИМ на протяжении 4-х месяцев, повышают толерантность к физическим нагрузкам, уменьшают частоту развития ишемии в ответ на физическую нагрузку, улучшают сократительную способность миокарда левого желудочка. Ранние физические тренировки по предложенной методике (умеренной интенсивности первые два месяца, интенсивные два последующих месяца) не сопровождаются какими-либо опасными осложнениями в течение заболевания. Курс физических тренировок оказывает коррегирующее влияние на патогенетические факторы ИБС: гиперхолестеринемию, артериальную гипертонию, избыточную массу тела, курение и проявляются уменьшением содержания холестерина атерогенных липопротеидов в плазме крови, интенсивный режим нагрузок снижает степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в плазме, корректируя тем самым гиперкоагуляцию крови.

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Больным ишемической болезнью сердца назначают 4-месячный курс физических тренировок, начиная с третьей недели, после инфаркта миокарда. Комплекс включает разминку в зале и занятия на велоэргометре. Нагрузку рассчитывают ЧСС тренировочная = (ЧСС индивидуальная пороговая - ЧСС покоя) • (50 - 90%) + ЧСС покоя. Первые два месяца тренировочную нагрузку определяют как 50 - 60% от разности индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой после проведения накануне велоэргометрической пробы (ВЭМП) и ЧСС покоя. Последующие два месяца тренировочную нагрузку определяют, как 70 - 90% от разности новой пороговой ЧСС, после проведения повторной ВЭМП и ЧСС покоя. Способ позволяет подобрать адекватную физическую нагрузку индивидуально в ранний период после перенесенного инфаркта миокарда. 1 табл.

Способ ранней физической реабилитации больных ишемической болезни сердца путем тренировки больных с постоянным контролем за частотой сердечных сокращений (ЧСС), отличающийся тем, что с третьей недели с момента возникновения инфаркта миокарда больному проводят 4-месячный курс физических тренировок ежедневно 5 раз в неделю, включающий разминку и занятия на велоэргометре в течение 30 - 40 мин, причем тренировочную нагрузку (ЧСС тр.) в первые 2 месяца определяют по формуле
ЧСС тр. = (ЧСС инд. порог. - ЧСС покоя) х 50 - 60% + ЧСС покоя,
где ЧСС инд. порог. - индивидуальная пороговая ЧСС, определяемая при проведении велоэргометрической пробы (ВЭМП) накануне,
разминку проводят в течение 20 - 30 мин, в последующие 2 месяца тренировочную нагрузку вычисляют по формуле
ЧСС тр. = (ЧСС инд. порог. - ЧСС покоя) х 70 - 90% + ЧСС покоя,
разминку в зале увеличивают до 40 мин, а ЧСС инд. порог. определяют при повторном проведении ВЭМП.