СПОСОБ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИ РАННЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА Российский патент 2000 года по МПК A61B5/02 G01N33/92 

Предлагаемое изобретение относится к здравоохранению и, в частности, к способам вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) при ранней реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

В настоящее время все большее значение стали придавать возможности предупреждения развития некроза миокарда путем ранней активизации больных. Данная тактика дает не только медицинские, но и экономические преимущества. Аргументом в пользу сокращения сроков постельного режима и госпитализации послужили данные о том, что серьезные осложнения ИМ развиваются в основном в первые дни заболевания, а у больных с неосложненным ИМ довольно низка внутрибольничная летальность и редки поздние осложнения. Поэтому раннюю физическую реабилитацию больных ИМ следует считать весьма актуальной и своевременной. Очень важный момент в проведении физических тренировок - подбор, критерии и дозировка тренирующих нагрузок.

Известны способы ранней физической реабилитации больных ИБС, начиная со стационарного этапа, традиционными методами (комплексы лечебной гимнастики, дозированная ходьба и т.д.). В работах В.М. Альхимовича с соавт. "Влияние интенсивных физических тренировок на госпитальном этапе реабилитации больных крупноочаговым инфарктом миокарда" - журнал "Кардиология" - 1985. - N 5., стр. 61-66 использовались физические тренировки малой (25%) и умеренной (50%) интенсивности на велоэргометре, начиная с 3-й недели от момента возникновения ИМ, под непрерывным наблюдением за частотой сердечных сокращений (ЧСС) у больного на заданной тренировочной нагрузке. В статье "Сопоставление эффективности различных программ физической реабилитации больных инфарктом миокарда и возможности ее повышения путем включения физических тренировок на стационарном этапе восстановительного лечения" - журнал "Кардиология" - 1987. - N 1. , стр. 89-92 - приоритет отдавался физическим тренировкам на велоэргометре.

Известен также способ дозирования физической нагрузки у больных ИБС, взятый в качестве прототипа и описанный в книге Л.Ф. Николаевой и др. "Реабилитация больных ишемической болезнью сердца", - Москва - "Медицина" - 1988. , стр. 156-158. Этот способ определения тренировочной нагрузки или "тренирующего пульса" определяется по формуле:
ЧСС тренировочная = (ЧСС макс. - ЧСС покоя) • (60 или 70%) + ЧСС покоя,
где ЧСС макс - соответствует максимальной возрастной ЧСС (100%), что не дает возможность учитывать индивидуальную, пороговую ЧСС. Этот метод может привести к передозировке нагрузки.

Недостатком известных способов является нечетко установленные оптимальные сроки назначения и интенсивность физических нагрузок, их использование на ранних сроках заболевания, отсутствие унифицированных научно-обоснованных программ.

Целью предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, индивидуальность в подборе физических нагрузок, контроль за состоянием больных и эффективностью проведения восстановительного лечения. Большое значение имеет проведение велоэргометрической пробы (ВЭМП) у больных на ранних стадиях ИМ, что важно для тактического ведения больного и подбора индивидуальных физических нагрузок, а также диагностики заболеваний сердца при исследовании крови на содержание уровня холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности (ЛПНП) и (ЛПВП).

Поставленная цель достигается тем, что в способе вторичной профилактики ИБС при ранней физической реабилитации больного, перенесшего ИМ, включающей физические тренировки с непрерывным контролем за индивидуальной ЧСС у больного на заданной тренировочной нагрузке, определяемой как сумму слагаемых: от разницы между ЧСС индивидуальной пороговой и ЧСС покоя, процента от индивидуальной пороговой ЧСС и ЧСС покоя, по формуле:
ЧСС тренировочная = (ЧСС индивидуальная пороговая - ЧСС покоя) • (50 - 90%) + ЧСС покоя.

При этом первые два месяца тренировочная нагрузка составляет 50 - 60% от индивидуальной пороговой ЧСС при проведении ВЭМП накануне, последующие два месяца тренировочная нагрузка составляет 70 - 90% от индивидуальной пороговой ЧСС после проведения повторной ВЭМП. Согласно изобретению до и после тренировочной нагрузки у больного забирают кровь и исследуют на содержание в ней уровня холестерина ЛПВП и ЛПНП и при содержании в крови ЛПВП < 35 мг/дл, ЛПНП > 130 мг/дл делают вывод о дальнейшем прогрессировании коронарного атеросклероза у больного ИБС.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что начиная с 3-й недели от момента возникновения заболевания (ИМ), представлен 4-х месячный комплекс ранних физических нагрузок, включающий в себя:
1. Разминку в зале лечебной физкультуры (комплекс гимнастических упражнений), выполняемой в течение 30-40 минут;
2. Тренировку на велоэргометре - первые два месяца тренировочная нагрузка на велоэргометре составляет 50-60% от индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой при проведении ВЭМП накануне, последующие два месяца тренировочная нагрузка составляет 70-90% от новой индивидуальной пороговой ЧСС после проведения повторной ВЭМП.

3. "Остывание" - восстановление сердечно-сосудистой и дыхательной систем до исходного уровня.

4. Исходно и после тренировочной нагрузки забирают кровь у больного и исследуют на содержание уровня ЛПВП и ЛПНП.

5. Делают вывод о дальнейшем прогрессировании коронарного атеросклероза у больного ИБС.

Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию изобретения "новизна" и "изобретательский уровень".

Сущность предложенного способа осуществляется следующим образом. Физическая реабилитация проводилась со стационарного этапа с использованием классической методики 3-х комплексов лечебной гимнастики по методике ВКНЦ (постельный, палатный и общий режимы), начиная сразу после купирования болевого синдрома. Начиная с 21 дня от момента возникновения инфаркта миокарда после проведения исходной нагрузочной ВЭМП, проводились физические тренировки на велоэргометре в течение 4-х месяцев. По результатам ВЭМП определялась тренировочная нагрузка, которая в первые 2 месяца составляла 50-60% от индивидуальной пороговой и рассчитывалась по формуле M.I. Karvonen (1957) в нашей интерпретации.

По методике M. I. Karvonen тренировочный уровень ЧСС определяется следующим образом:
ЧСС тренировочная = (ЧСС макс. - ЧСС покоя) • (60 или 70%) + ЧСС покоя,
где за ЧСС макс. принимается максимальная (100%) возрастная ЧСС (см. ниже в таблице). Разница между максимальной возрастной ЧСС и ЧСС покоя у данного больного называется теоретическим максимальным резервом ЧСС. В формуле M. I. Karvonen используется 60-70% от этого максимального резерва. Накопленный опыт показывает, что этот метод может привести к передозировке физической нагрузки.

Пример: Допустим, у больного 47 лет максимальная возрастная ЧСС (см. по таблице) - 178, а ЧСС в покое - 78 ударов в минуту. При нагрузочном велоэргометрическом тесте возникла глубокая ишемическая депрессия сегмента ST при ЧСС 120 в минуту. Если пользоваться формулой M.I. Karvonen, то получается следующее:
ЧСС тренировочная = (178 - 78) • 60% + 78 = 138 ударов в минуту.

Понятно, что доводить ЧСС до 138 в минуту у данного больного нельзя. Этот метод полностью игнорирует пороговую ЧСС, т.е. ту ЧСС, при которой начинают появляться признаки ишемии миокарда. Поэтому за ЧСС макс мы взяли пороговую (индивидуальную) ЧСС, полученную во время проведения нагрузочного велоэргометрического теста. В конкретно приведенном примере пороговая ЧСС, при которой развилась депрессия сегмента ST, была 120 ударов в минуту.

ЧСС тренировочная = (120 - 78) • 60% + 78 = 103 удара в минуту.

Наш многолетний опыт показывает, что именно уровень пороговой ЧСС и является главным критерием дозирования нагрузок у больных ИБС (инфаркт миокарда, стенокардия), помогает избежать перегрузок и в то же время дать достаточную для тренировки нагрузку (см. табл. 1).

В кардиологической практике при проведении нагрузочных проб чаще применяют субмаксимальные нагрузки. Наиболее распространена 75% субмаксимальная нагрузка. В последние годы все чаще используют 85% уровень субмаксимальной нагрузки, что позволяет повышать специфичность проб с нагрузкой. Достижение субмаксимальной возрастной ЧСС при ВЭМП у больных, перенесших ИМ, считается благоприятным результатом исследования (отрицательная ВЭМП). Практически это означает, что признаков коронарной недостаточности при столь высоком уровне физической нагрузки у больного не выявлено.

По результатам ВЭМП нами определялась тренировочная нагрузка, которая в первые 2 месяца физических тренировок (ФТ) составляла 50-60% от индивидуальной пороговой ЧСС (см. пример выше), последующие 2 месяца тренировочная нагрузка составляла 70-90% (субмаксимальные или интенсивные) от индивидуальной пороговой ЧСС при ВЭМП, которая проводилась повторно спустя 2 месяца ФТ.

ФТ проводились 5 раз в неделю. Тренировочный цикл включал в себя:
1. разминку (комплекс гимнастических упражнений, выполняемых в зале лечебной физкультуры (ЛФК); 2. тренировку на велоэргометре; 3. "остывание".

Методологически разминка в зале ЛФК была подразделена на вводную, основную и заключительную части. Вводная часть в процентном отношении составляла в первые 2 месяца ФТ 20-25%, основная часть 60-65%, заключительная часть 15-20%, в последующие 2 месяца ФТ, вводная часть составляла 10-15%, основная 70-80%, заключительная 10-15%.

1. "разминка" - занятия в зале ЛФК, продолжительность 20-30 минут в первые 2 месяца ФТ.

2. непосредственно занятия в тренажерном зале на механических велоэргометрах "Ритм" (ПО "Авторемонт", Украина) продолжительностью 30 минут.

Занятия проводились в группах по 6-8 человек, в исходном положении стоя, 1 раз в день утром. Средняя продолжительность одного занятия 50-60 минут в первые 2 месяца ФТ, последующие 2 месяца ФТ - "разминка" в зале составляла 30-40 минут, в комплекс гимнастических упражнений ОБЯЗАТЕЛЬНО включались упражнения:
а) в изометрическом напряжении;
б) с задержкой дыхания;
в) с отягощением (использование 3 кг набивных мячей);
г) игры и элементы спортивных игр;
д) обязательное музыкальное сопровождение.

При исходной толерантности к физической нагрузке < 100 Вт допускалось назначение пролонгированных нитратов (нитросорбит в дозе 80-120 мг), ингибиторов АПФ. Все больные были проинформированы о нежелательном приеме избыточного количества жиров животного происхождения и быстроусвояемых углеводов, но никто из них не был поставлен на СПЕЦИАЛЬНУЮ ДИЕТУ, не получали также больные в период наблюдения АНТИАГРЕГАНТЫ и препараты, обладающие ГИПОХОЛЕСТЕРИНОВЫМ ЭФФЕКТОМ.

Одним из факторов, влияющих на прогноз продолжительности жизни больных ИБС (инфаркт миокарда, стенокардия), является дальнейшее прогрессирование коронарного атеросклероза, непосредственное отношение к которому имеют нарушения липидного и тромбоцитарного спектра плазмы крови. Для "лечения" сниженного уровня Хс ЛПВП рекомендуются так называемые гигиенические меры (диета, расширение физической активности, снижение веса тела), особенно у больных с высоким уровнем Хс ЛПНП и сниженным содержанием Хс ЛПВП (Грацианский Н.А., 1994).

Примеры 1-4 приведены в табл. 2 - 5.

Содержание Хс ЛПВП в группе больных, проходящих курс ФТ, увеличился на 23% в первые 2 месяца и на 49% в последующие 2 месяца. Снизился уровень Хс ЛПНП на 13% спустя 2 месяца ФТ и на 20% к концу курса ФТ. Нормализовался уровень дислипопротеидемии (индекс атерогенности).

У больных, занимающихся по общепринятой методике ЛФК, отмечалось возрастание Хс плазмы крови и атерогенной фракции Хс ЛПНП (см. табл. 3).

Увеличилось содержание уровня Хс ЛПВП к концу курса ФТ на 36%. Снижалось содержание уровня Хс плазмы крови в процессе ФТ на 10-12%, ХС ЛПНП на 11-17%, Хс ЛПОНП на 36-41%, триглицеридов на 38-50%. Нормализовался уровень дислипопротеидемии.

В группе больных, занимающихся ЛФК, возрос уровень Хс плазмы крови и Хс ЛПНП, индекс атерогенности (см. табл. 4).

В группе тренирующихся больных по нашей методике снизился уровень Хс плазмы крови на 22% в первые 2 месяца и на 32% в последующие 2 месяца, Хс ЛПНП на 34-40%, Хс ЛПОНП на 29-42%, триглицериды на 24-31%. Возрос уровень содержания Хс ЛПВП в первые 2 месяца ФТ на 26%, к концу курса ФТ на 33%. Нормализовался показатель индекса атерогенности.

Столь благоприятные сдвиги отмечались у больных с резко выраженным коронарным атеросклерозом.

Впервые данные об антиатерогенном эффекте субмаксимальных нагрузок (75-85%) появились в работах Д. М. Аронова с соавт. (1995) у пациентов с кардиалгиями и стенокардией напряжения 1 функционального класса (ФК I).

Защита кандидатской диссертации Бородиной Ларисы Михайловны по теме "Влияние ранних физических тренировок на мышечную работоспособность, липидный обмен и тромбоцитарный гемостаз при реабилитации больных инфарктом миокарда" состоялась по предложенному нами протоколу 6 июля 1993 г. В группе больных, тренирующихся по нашей методике на субмаксимальном режиме тренировок, отмечалось снижение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов на малой концентрации индуктора (0,5 • 10^-6 м) с 25±5 до 18±5 • 10^-6 м (p<0,05).

Пример: Больной Ч., 38 лет поступил в отделение неотложной кардиологии с дs: ИБС, крупноочаговый передне-перегородочный инфаркт миокарда, неосложненное течение. На 21 день проведена исходная ВЭМП. Мощность выполненной нагрузки 75 Вт - 3 минуты, нагрузочная проба положительная, на высоте нагрузки развился приступ ангинозных болей. Через 2 месяца ФТ мощность выполняемой нагрузки возросла с 75 до 150 Вт, ВЭМП отрицательная, спустя 4 месяца ФТ толерантность к физической нагрузке составила 200 Вт. Начальная нагрузка на велоэргометре составила 50 Вт в течение 30 минут на тренирующем пульсе 102 удара в минуту, в конце 4-х месячного курса ФТ на интенсивном режиме тренирующая нагрузка была 150 Вт, продолжительностью 40 минут, тренирующий пульс 138 ударов в минуту (см. табл. 5).

Механизмы коррегирующего воздействия ФТ на систему тромбоцитарного гемостаза носят, по видимому, комплексный характер и обусловлены рядом причин: снижением содержания Хс плазмы и Хс ЛПНП в процессе ФТ, устранением факторов риска ИБС, снижением уровня фибриногена. Доказано, что агрегация и адгезия тромбоцитов возрастает при гиперхолестеринемии. Данные результаты нами получены впервые. Докторская диссертация Шалаева Сергея Васильевича на тему: "Тромбоцитарное звено системы гемостаза в эволюции коронарного атеросклероза и определении характера клинического течения ишемической болезни сердца" также была защищена в 1993 г.

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии. Способ обеспечивает повышение эффективности проведения восстановительного лечения. Способ включает 4-месячный курс физических тренировок, состоящих из разминки в зале в течение 20 - 30 мин, занятий на велоэргометре 30 - 40 мин умеренной интенсивности и интенсивных с постоянным контролем за частотой сердечных сокращений (ЧСС) у больного на заданной тренировочной нагрузке, определяемой как сумму слагаемых: разницы между ЧСС индивидуальной пороговой и ЧСС покоя, процента от индивидуальной пороговой ЧСС и ЧСС покоя. При этом первые два месяца тренировочную нагрузку задают 50 - 60% от индивидуальной пороговой ЧСС, которую определяют после проведения накануне велоэргометрической пробы (ВЭМП), последующие два месяца тренировочную нагрузку задают 70 - 90% от новой индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой после проведения повторной ВЭМП. 2 з.п. ф-лы, 5 табл.

1. Способ вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС), при ранней физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, включающий курс физических тренировок с постоянным контролем за частотой сердечных сокращений (ЧСС) у больного на заданной тренировочной нагрузке, которую определяют как сумму слагаемых: разницы между ЧСС индивидуальной пороговой и ЧСС покоя, отличающийся тем, что реабилитацию проводят в течение четырех месяцев, начиная с третьей недели от момента возникновения заболевания инфаркта миокарда, причем в первые два месяца физические тренировки включают в себя разминку в зале в течение 20 - 30 мин с разделением ее на вводную часть, составляющую 20 - 25% физических тренировок (ФТ), основную - 60 - 65% ФТ и заключительную - 15 - 20% ФТ, затем проводят тренировку на велоэргометре (ВЭМП) в течение 30 мин, причем тренировочная нагрузка составляет 50 - 60% от индивидуальной пороговой ЧСС, после чего восстанавливают сердечно-сосудистую и дыхательную системы до исходного уровня, последующие два месяца физические тренировки проводят пять раз в неделю, при этом разминку в зале ведут 30 - 40 мин и ее вводная часть составляет 10 - 15% ФТ, основная - 70 - 80% ФТ и заключительная - 10 - 15% ФТ, а тренировку на ВЭМП проводят с нагрузкой 70 - 90% от индивидуальной пороговой, все разминки проводят с музыкальным сопровождением, включая упражнения в изометрическом напряжении, с задержкой дыхания, с отягощением и играми. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при исходной толерантности к физической нагрузке менее 100 Вт назначают пролонгированные нитраты. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при проведении курса ФТ в крови больных дополнительно определяют содержание Хс ЛПВП и Хс ЛПНП и при высоком уровне Хс ЛПНП и сниженном содержании Хс ЛПВП рекомендуют гигиенические меры: диету, расширение физической активности и снижение веса тела.