СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ Российский патент 2000 года по МПК A61B5/04 A61B5/476 

Изобретение относится к области медицинской и психофизиологической диагностики и может быть использовано для своевременного выявления значительной психофизиологической дезадаптации, сопутствующей стойкому психоэмоциональному напряжению у больных с начальными формами хронической цереброваскулярной недостаточности, обусловленной атеросклерозом сосудов головного мозга или артериальной гипертензией, что важно для повышения эффективности лечения данных больных.

Диагностика психофизиологической дезадаптации (данное понятие соответствует таким используемым психологами понятиям, как "психоэмоциональная дезадаптация", "хронический эмоциональный стресс") наиболее часто осуществляется путем психологического исследования. При этом значимую и надежную информацию о состоянии человека может дать лишь комплексное клинико-психологическое обследование с применением нескольких взаимодополняющих методик, выбор которых определяется психологом на основании сведений, полученных при беседе с больным, и изучении его анамнеза. Поскольку применение вербальных методик при тестировании, как правило, вызывает у испытуемого защитную реакцию на обследование в виде некоторого искажения ответов на вопросы, то надежность психодиагностики повышается при включении в батарею тестов наряду с вербальными также и обращенных к неосознаваемому уровню психики проективных методик. Таким образом, хотя психологическое обследование и предоставляет наиболее полную информацию о психоэмоциональном состоянии пациента и его личностных свойствах, его применение у больных с начальной цереброваскулярной патологией ограничено в связи с его трудоемкостью, большими временными затратами, необходимостью осуществления исследований лишь психологами-профессионалами и, следовательно, высокой стоимостью.

Имеется возможность выявления психофизиологической и соответствующей ей психоэмоциональной дезадаптации пациента на основании анализа его невротических проявлений, поскольку доказана принципиальная общность психофизиологической сущности невротических и эмоционально-стрессовых состояний [1]. Однако определение выраженности психофизиологической дезадаптации на основании оценки невротических проявлений у больного ненадежно, поскольку зависит преимущественно от субъективных факторов, таких как установки больного, опыт и квалификация врача и др.

Оценка степени психофизиологических изменений при психоэмоциональном стрессе производится также путем исследования сенсомоторной активности (методика регистрации времени сенсомоторного реагирования и др.) и функциональной подвижности зрительного анализатора (тест определения критической частоты слияния и различения световых мельканий). Ограничения использования указанных методик для определения выраженности психофизиологической дезадаптации у больных с начальными формами хронической цереброваскулярной патологии связаны с тем, что данные тесты отражают функциональное состояние лишь отдельных анализаторов, их результаты зависят не только от уровня психофизиологической дезадаптации исследуемого, но и типологических свойств его нервной системы, профессиональных навыков, индивидуальной сигнальной значимости используемых в тесте раздражителей.

Наиболее полную информацию о функциональном состоянии головного мозга предоставляет электроэнцефалография как метод регистрации биопотенциалов головного мозга.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ диагностики выраженности психофизиологической дезадаптации больных с начальными формами хронической сосудисто-мозговой недостаточности, основанный на визуальном количественном анализе ЭЭГ [2]. Авторы выявили различия показателей ЭЭГ у больных с начальной дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от степени выраженности у этих больных невротических проявлений, то есть степени психофизиологической и психоэмоциональной дезадаптации. Наиболее существенные различия касались типов ЭЭГ: III и IV типы ЭЭГ значительно чаще регистрировались при умеренно и сильно выраженных невротических проявлениях, чем при слабо выраженных невротических проявлениях.

Недостатком способа является трудоемкость определения типа ЭЭГ, осуществляемого путем визуальной качественной и количественной оценки ЭЭГ с последующим кодированием данных. При этом 6 ключевых показателей ЭЭГ (главная активность, амплитуда биопотенциалов главной активности, альфа-активность, зональные различия, бета-активность с частотой 14-25 в сек, медленная тета- и дельта-активность) выражаются в виде шестизначного кода, представляющего последовательность номеров градаций этих показателей. Кодирование осуществляется последовательно - сначала по специальной таблице устанавливается градация первого признака и ее значение проставляется на первом месте кода, затем определяется градация второго признака и ее значение проставляется на втором месте кода и т. д. После того как код составлен, отыскивается его местоположение в классификационной таблице и определяется тип ЭЭГ.

Другим недостатком является недостаточная надежность определения типа ЭЭГ по вышеописанному алгоритму, поскольку для ряда признаков отсутствуют четкие количественные критерии определения их градаций по степени выраженности: например, для бета-активности с частотой 14-25 в сек предлагаются такие критерии установления градации выраженности данного признака, как "нет", " мало", "много", "очень много". Таким образом, в зависимости от субъективных представлений специалиста возможны различные результаты определения типа для одной и той же ЭЭГ.

В настоящее время визуальный анализ ЭЭГ, как правило, дополняется компьютерными методами обработки, позволяющими дать точную количественную характеристику биоэлектрической активности головного мозга путем автоматического анализа частотных и амплитудных характеристик безартефактных участков ЭЭГ. Наиболее информативными параметрами, отражающими энергетический уровень биоэлектрической активности головного мозга, считаются показатели мощности спектра основных ритмов ЭЭГ [3]. Оценка спектральной мощности ЭЭГ признана чрезвычайно важной для общей характеристики ЭЭГ в случаях диффузных поражений мозга [4].

Задачей изобретения явилась разработка надежного нетрудоемкого способа диагностики степени психофизиологической дезадаптации у больных начальными формами хронической цереброваскулярной патологии в целях повышения эффективности лечения больных, имеющих значительную степень психофизиологической дезадаптации, путем назначения им психотерапии и психотропных препаратов.

Поставленная задача решается благодаря способу диагностики степени психофизиологической дезадаптации у больных с начальными формами хронической цереброваскулярной патологии, на основе регистрации биопотенциалов головного мозга в покое с последующим количественным анализом частотно-амплитудных характеристик электроэнцефалограммы, в частности, в диапазоне альфа-активности, в котором, в соответствии с изобретением, дополнительно оценивают спектральную мощность альфа-активности и при наличии хотя бы одного из следующих критериев, а именно значения абсолютной мощности альфа-активности менее 10 мкВ² или значения абсолютной мощности альфа-активности более 80 мкВ² и/или относительной мощности альфа-активности более 50%, диагностируют значительную степень психофизиологической дезадаптации.

В источниках патентной и научно-технической информации не выявлены сведения о диагностике значительной психофизиологической дезадаптации предлагаемым способом. Поэтому авторы полагают, что предлагаемое техническое решение соответствует критериям патентоспособности "новизна" и "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: больному: находящемуся в состоянии расслабленного бодрствования с закрытыми глазами, производят многоканальную запись ЭЭГ по стандартной методике, располагая 19 или более электродов на скальпе в соответствии с известной системой 10-20 плюс 4 дополнительных электрода для отслеживания артефактов. Одновременно осуществляют компьютерный спектральный анализ лишенных артефактов фрагментов ЭЭГ с оценкой мощности спектрограммы в полосах частот альфа- (8- 12Гц), бета- (12Гц и выше), тета- (4-8 Гц) и дельта- (0-4 Гц) активности. При значении абсолютной мощности в альфа-диапазоне или менее 10 мкВ², или более 80 мкВ², и/либо при значении относительной мощности альфа-активности более 50% диагностируют значительную степень психофизиологической дезадаптации.

При разработке указанных критериев диагностики значительной степени психофизиологической дезадаптации учитывались как данные литературы об изменениях ЭЭГ при психоэмоциональном напряжении и хронических сосудистых заболеваниях головного мозга, так и собственные результаты исследования больных с хронической цереброваскулярной патологией.

Как известно, биоэлектрическая активность головного мозга определяется уровнем обменных процессов в нейронах коры больших полушарий головного мозга и активностью церебральных водителей ритмов (неспецифических систем мозга). Согласно данным литературы, индикатором реакции активации и усиления чувствительности ЦНС к раздражителям на ЭЭГ при остром эмоциональном напряжении является феномен подавления альфа- и усиления быстрых бета-колебаний, а индикатором снижения функциональной активности мозга при стойком длительном психоэмоциональном напряжении и астенизации является увеличение представленности медленных высокоамплитудных колебаний вследствие синхронизации работы нейронных ансамблей [5].

Хроническое психоэмоциональное напряжение, приводящее к истощению энергетических ресурсов и ухудшению церебрального метаболизма, может служить одним из факторов развития начальной сосудисто-мозговой недостаточности. Это согласуется с данными, согласно которым в начальных стадиях хронической цереброваскулярной недостаточности преобладают диффузные изменения на ЭЭГ, указывающие либо на изменения восходящих стволово-подкорково-корковых влияний, либо на генерализованные метаболические нарушения на уровне коры. При этом наиболее частым феноменом на ЭЭГ при энцефалопатиях сосудистого генеза является диффузное замедление биоэлектрической активности [7].

С другой стороны, патогенез хронической цереброваскулярной патологии опосредован действием и многих других факторов (нарушения системной и местной гемодинамики, изменение реологических свойств крови и др.), не связанных непосредственно с психоэмоциональным напряжением; значительное психоэмоциональное напряжение выявляется далеко не у всех больных с данной патологией. Возникновение изменений на ЭЭГ при сосудистых заболеваниях головного мозга и усиление их при нарастании клинических симптомов цереброваскулярной недостаточности часто объясняют тесной взаимосвязью между ЭЭГ и регионарным мозговым кровотоком [6].

Для выявления ЭЭГ критериев значительной психофизиологической дезадаптации у больных с начальными формами хронической цереброваскулярной патологии нами проведено обследование 42 больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии, обусловленных атеросклерозом сосудов головного мозга (22 человека) и артериальной гипертензией (20 человек). При клинической диагностике использовалась классификация сосудистых поражений мозга Института неврологии АМН СССР, 1985. Сосудистый генез заболевания подтверждался данными параклинических методов (офтальмоскопия, РЭГ, УЗДГ).

Всем больным проводилось также комплексное клинико-психологическое исследование, включавшее беседы с больным, изучение его личностной истории и связи развития заболевания с психотравмирующими ситуациями и нервно-психическими перегрузками, а также психоэкспериментальное обследование с применением теста СМОЛ (отечественного адаптированного сокращенного варианта ММРI), проективной методики Hand-тест, опросника Спилбергера для выявления уровня реактивной и личностной тревожности. В зависимости от результатов психологического обследования диагностировалась слабая, умеренная или сильная степень психофизиологической и психоэмоциональной дезадаптации. При этом умеренная и сильная степени расценивались нами в соответствии с литературными данными [1] как значительные, требующие проведения с больным психокоррекционной работы и назначения психотропных препаратов.

У всех больных была произведена многоканальная запись ЭЭГ по стандартной методике с монтажом электродов по Международной системе "10-20" на энцефалографе "Энцефалан" с 19 референтных отведений. Чувствительность энцефалографа составляет 100мкВ, полоса частот 1-30 Гц. Изучение количественных параметров биоэлектрической активности мозга в покое осуществлялось с применением компьютерной программы, разработанной в Таганрогской фирме НПКФ МЕДИКОМ ЛТД на анализаторе электрической активности мозга "Энцефалан -131-01, версия 4.1.М.". Определялась спектральная мощность ЭЭГ в основных частотных диапазонах путем обработки 30-секундных безартефактных отрезков методом быстрого преобразования Фурье с помощью математических процедур на компьютере.

Помимо показателей абсолютной мощности спектра ЭЭГ в диапазонах альфа-, бета-, тета- и дельта-ритмов (в микровольтах в квадрате), также анализировались показатели относительной мощности альфа-, бета-, тета- и дельта-активности, определяемые как процентное отношение абсолютной мощности спектра соответствующей активности к суммарной мощности всего спектра ЭЭГ.

С целью выявления показателей ЭЭГ, наиболее информативных для определения степени психофизиологической дезадаптации при начальной цереброваскулярной недостаточности, произведено сравнение результатов спектрального анализа ЭЭГ в двух группах обследованных больных. Первую группу составили 14 больных со слабо выраженной (незначительной) психофизиологической и психо эмоциональной дезадаптацией, а вторую - 28 больных с умеренно и сильно (то есть со значительной) психофизиологической и психоэмоциональной дезадаптацией.

При анализе полученных результатов обращало внимание то, что "плоские" ЭЭГ с очень низкой и низкой амплитудой биопотенциалов главной активности были представлены лишь во второй группе, у 5 из 28 человек, то есть в 17,9% случаев, при этом абсолютная мощность спектра альфа-активности у данных больных не превышала 10 мкВ². В первой группе подобные "плоские" ЭЭГ не встречались.

При анализе ЭЭГ средне- и высокоамплитудного уровня у больных второй группы по сравнению с первой группой выявлено нарастание абсолютной мощности биоэлектрической активности во всех основных частотных диапазонах ЭЭГ. При этом в наибольшей степени увеличивалась мощность альфа активности, которая у больных с незначительным психоэмоциональным напряжением составила в среднем 37,71 ± 8,95 мкВ², а у больных со значительным психоэмоциональным напряжением - 102,13 ± 17,2 мкВ²(p < 0,01). Кроме того, отмечалось статистически достоверное возрастание показателя относительной мощности спектра альфа-активности во второй группе (42,2 ± 3,25%) по сравнению с первой группой (30,29 ± 4,31%), p < 0,05.

Таким образом, у больных со средне- и высокоамплитудными ЭЭГ по мере роста психоэмоционального напряжения отмечается статистически высокодостоверное возрастание абсолютной мощности биоэлектрической активности головного мозга в альфа-диапазоне, а также увеличение относительной мощности альфа-активности в общем спектре ЭЭГ. При этом данные явления не имеют сильной корреляции друг с другом. В связи с этим в диагностических целях целесообразно использовать оба этих показателя - и уровень абсолютной мощности, и значение относительной мощности альфа-активности.

При выборе критериальных значений диагностики (абсолютная мощность спектра ЭЭГ в диапазоне альфа-активности свыше 80 мкВ² и/или относительная мощность альфа-активности свыше 50%) учитывалось, что каждый из них превышает соответствующий средний показатель в группе лиц с незначительным психоэмоциональным напряжением более чем на одно среднеквадратичное отклонение. Из этого следует, что при использовании каждого из указанных параметров в качестве диагностического критерия ложноположительные результаты у лиц с незначительным психоэмоциональным напряжением будут наблюдаться менее чем в 15-16% случаев (именно такова вероятность попадания случайной величины при нормальном распределении признаков в генеральной совокупности в интервал, превышающий среднее значение более чем на одно сигмальное отклонение).

В качестве одного из независимых критериев диагностики значительной психофизиологической дезадаптации нами предложено использовать также значение абсолютной мощности спектра альфа-активности менее 10 мкВ², которое, как отмечалось выше, при анализе низкоамплитудных ЭЭГ не встречалось у больных с незначительно выраженным психоэмоциональным напряжением, а в группе больных со значительным психоэмоциональным напряжением и низкоамплитудными ЭЭГ превышало среднегрупповое значение более чем на одно среднеквадратичное отклонение.

Использование разработанных критериев независимо друг от друга позволило повысить чувствительность способа при выявлении значительной психофизиологической дезадаптации у больных с начальными формами хронической цереброваскулярной патологии,
Использование данных критериев у вновь обследованных 26 больных с начальной сосудисто-мозговой недостаточностью позволило обеспечить 79%-ный уровень диагностики значительного психоэмоционального напряжения при 13%-ном уровне ложноположительных результатов, что соответствует достаточно высокой чувствительности и специфичности диагностического инструмента.

Клинический пример.

Больная К-ва Е. А. , 45 лет, учитель средней школы. N истории болезни 9807323.

Поступила в неврологическое отделение Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко 24 марта 1998 г. с жалобами на головные боли в теменно-затылочной области сжимающего и распирающего характера, возникающие ежедневно, чаще во второй половине дня, головокружения при перемене положения тела, повышенную раздражительность, утомляемость, затруднения при засыпании, ухудшение памяти. Головные боли впервые стали беспокоить 5-6 лет назад, усиление их связывала с перенесенной год назад черепно-мозговой травмой (сотрясением головного мозга). Неоднократно по месту жительства проходила амбулаторные и стационарные курсы лечения, включавшие применение вазоактивных и седативных препаратов, витаминов, ноотропов, физиотерапевтических процедур, массажа головы и шейно-воротниковой зоны, лечебной физкультуры. Однако эффект от лечения был незначительный и нестойкий, в связи с чем пациентку направили на обследование и лечение в областную больницу.

При осмотре в неврологическом статусе выявлено ослабление конвергенции, легкая неустойчивость в позе Ромберга, равномерное оживление сухожильных рефлексов с ног, болезненность паравертебральных точек в шейном отделе позвоночника. Нейропсихологическое исследование установило негрубые модально-неспецифические мнестические расстройства в виде небольшого снижения объема кратковременной памяти и повышенной тормозимости следа памяти интерферирующими воздействиями, а также повышенную истощаемость активного внимания. Изменений со стороны общих и биохимических анализов крови и мочи не определялось. При нейроофтальмологическом исследовании диагностирована начальная ангиопатия сетчатки обоих глаз. На спондилограммах обнаружены негрубые дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника. Результаты доплероультрасонографии указывали на повышение тонуса мелких церебральных сосудов, увеличение скорости кровотока по сонным артериям больше справа с повышенным периферическим сопротивлением в них, усиление венозного оттока по глазничной вене слева и позвоночным венам. Повороты головы снижали кровоток в сосудах вертебробазилярного бассейна.

Традиционный визуальный анализ фоновой ЭЭГ выявил диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде умеренной дезорганизации альфа-ритма, наличия эпизодов синхронизации альфа активности экзальтированными волнами, сглаженности зонального распределения основных ритмов, что указывало на умеренную дисфункцию срединных неспецифических структур головного мозга с возможностью развития пароксизмальных состояний.

На основании данных клинического и параклинического обследования больной был установлен диагноз "Начальная стадия дисциркуляторной энцефалопатии на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и остеохондроза шейного отдела позвоночника с цефалгическим и церебрастеническим синдромами".

Для оценки степени психофизиологической дезадаптации был применен предложенный нами способ, при этом дополнительно к анализу линейного формата ЭЭГ осуществлен спектральный анализ мощности ЭЭГ в основных частотных диапазонах. Мощность спектра ЭЭГ в диапазоне альфа-активности составила 166 мкВ², что в соответствии с используемыми в способе критериями указывало на значительную степень психофизиологической дезадаптации.

Существование у больной эмоционального дистресса было затем подтверждено в ходе клинико-психологического и психоэкспериментального обследования. Так, в беседах выяснилось существование малоосознаваемой пациенткой хронической психотравмирующей ситуации, связанной с отношениями в семье. Личностный профиль теста СМОЛ оказался высокорасположенным, значения всех его базисных шкал превышали величину 70 Т баллов, что указывало на выраженное напряжение механизмов психического реагирования. Последовательность цветовых выборов в тесте Люшера (0,2,6,4,5,3,1,2) свидетельствовала о высоком уровне тревоги, неудовлетворенности жизненной ситуацией, пассивном противодействии окружающей среде, при этом повышенный самоконтроль помогал скрывать внешние проявления беспокойства и душевной ранимости.

Таким образом, использование предложенного способа позволило объективизировать у больной значительный эмоциональный дистресс и сопутствующую ему психофизиологическую дезадаптацию. В свою очередь, это послужило обоснованному проведению психодиагностики и дополнительному включению в курс лечения цереброваскулярной недостаточности психотерапии.

Комплексное лечение привело к значительному субъективному улучшению состояния больной и уменьшению выраженности дисциркуляторных расстройств по данным доплеросонографии и реоэнцефалографии. Заочное анкетирование больной через месяц после выписки из стационара подтвердило стойкий характер достигнутого положительного эффекта лечения.

Таким образом, клиническая значимость предложенного способа определяется возможностью с его помощью объективизировать у больных с начальными формами сосудистых заболеваний головного мозга значительную психофизиологическую дезадаптацию, являющуюся важным патогенетических фактором развития данной патологии. Это, в свою очередь, способствует оптимизации терапии соответствующих больных и предупреждению прогрессирования их заболевания.

Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства.- М.: Медицина, 1993. - 399 с.

2. Жирмунская Е.А., Рухманов А.А. Электроэнцефалографическая характеристика дисциркуляторной энцефалопатии // Журнал невропатол. и психиатр. им. С. С.Корсакова.- 1991. - Т.91, N 1.- C.35-40.

3. Компрессионный спектральный анализ ЭЭГ у больных с окклюзирующими поражениями магистральных сосудов головы / Е.И. Гусев, А.В.Покровский, Ю.Д.Волынский и др. // Журнал невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова.- 1987. - Т.87, вып. 8. - C.1121-1126.

4. Зенков Л. P. Компьютерные методы обработки в клинической электроэнцефалографии // Журнал невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова.- 1990. - T.90, N 12. - С.103-108
5. Зенков Л.P., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. - М.: Медицина, 1982. - 432 с.

6. Бурцев Е.М. О клинической и морфологической сущности начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга // Журнал неврологии и психиатр. им. С.С.Корсакова.- 1997. - Т.97, N 6. - С. 71.

7. Жирмунская Е.А. Клиническая электроэнцефалография (цифры, гистограммы, иллюстрации).- М.,1993.-43 с.

Изобретение относится к медицине, в частности к области медицинской и психофизиологической диагностики, и касается диагностики степени психофизиологической дезадаптации у больных с начальными формами хронической цереброваскулярной патологии. Для этого оценивают спектральную мощность альфа-активности ЭКГ. В случае выявления хотя бы одного из следующих критериев, а именно значения абсолютной мощности альфа-активности менее 10 мкВ², значения абсолютной мощности альфа-активности более 80 мкВ², относительной мощности альфа-активности более 50%, диагностируют значительную степень психофизиологической дезадаптации. Способ позволяет повысить эффективность лечения больных с начальными формами сосудистых заболеваний головного мозга за счет своевременного назначения терапии.

Способ диагностики степени психофизиологической дезадаптации у больных с начальными формами хронической цереброваскулярной патологии на основе регистрации биопотенциалов головного мозга в покое с последующим количественным анализом частотно-амплитудных характеристик электроэнцефалограммы, в частности, в диапазоне альфа-активности, отличающийся тем, что дополнительно оценивают спектральную мощность альфа-активности и при наличии хотя бы одного из следующих критериев, а именно, значения абсолютной мощности альфа-активности менее 10 мкВ², или значения абсолютной мощности альфа-активности более 80 мкВ², и/или относительной мощности альфа-активности более 50%, диагностируют значительную степень психофизилогической дезадаптации.