СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОСТАНОВКИ ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/12 A61B18/12 

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии.

Известно, что при многочисленных острых и хронических воспалительных, а также онкологических заболеваниях органов дыхания часто развиваются легочные кровотечения, угрожающие жизни и нередко приводящие к смерти больных из-за развития асфиксии, сверхмассивной кровопотери (более 35 - 40% объема циркулирующей крови) и критического нарушения кровообращения в жизненно важных органах. Использование всех известных способов консервативной терапии с применением самых современных гемостатических препаратов, методов эндоскопической (трансбронхиальной) и эндоваскулярной трансаортальной остановки кровотечения характеризуется временным эффектом, большим числом рецидивов кровотечения и сопровождается высокой летальностью. В связи с изложенным одним из основных и более надежных способов остановки жизнеугрожающего легочного кровотечения является применение экстренных или отсроченных хирургических вмешательств, в том числе паллиативных операций на сосудах легких и средостения, которые, не ликвидируя само заболевание, устраняют причину возникновения ЛК.

Паллиативные по отношению к самой легочной патологии хирургические операции на сосудах большого и малого круга кровообращения в целях немедленного, полного и надежного гемостаза у больных с легочными и легочно-плевральными кровотечениями применяются в настоящее время в случаях отсутствия возможности выполнения радикальной операции (резекции легкого, пульмонэктомии, резекции бронха и других) из-за высокого хирургического и анестезиологического риска либо когда радикальная операция не показана вследствие обратимости патологического легочного процесса, в том числе высокой вероятности полного сохранения пораженного легкого или его части.

Известен способ хирургической остановки легочного кровотечения, заключающийся в индукции больного в общую анестезию, введении миорелаксанта, интубации трахеи одно- или двухканальной трубкой, проведения искусственной вентиляции легких (ого) и выполнении хирургической операции остановки легочного кровотечения путем осуществления полной срединной стернотомии, мобилизации стерноперикардиальных связок, широкого рассечения переднего листка перикарда, выделения соответствующей (правой или левой) легочной артерии и ее временной перевязки (окклюзии) рассасывающимся хромированным кетгутом (Б.М. Гиллер, Д.Б. Гиллер: Авторское свидетельство на изобретение "Способ остановки легочного кровотечения" N 1635969, кл. МКИ: A 61 B 17/00, 1991).

Однако, несмотря на ряд принципиальных и существенных преимуществ, указанный способ обладает по сравнению с ранее известным интраплевральным способом перевязки легочной артерии и значительными недостатками. Они препятствуют широкому внедрению способа в повседневную практику, особенно у контингента тяжелых больных патологией органов дыхания с исходно низкими функциональными резервами, дыхательной недостаточностью, которая усугубляется развивающейся гемоаспирацией и гемообтурацией, столь характерными для пациентов с легочными кровотечениями.

Указанное обусловлено следующими причинами:
- источник легочного кровотечения может локализоваться не только в малом круге кровообращения, то есть в бассейне легочной артерии, но и в большом круге - чаще в системе бронхиальных артерий. Поэтому временная или окончательная перевязка легочной артерии может оказаться неэффективной для немедленного, полного и окончательного прекращения кровотечения;
- операция трансперикардиальной перевязки (окклюзии) легочной артерии из срединной стернотомии сопровождается относительно большой травмой, в первую очередь, за счет рассечения перикарда и манипуляций в его полости;
- хирургические манипуляции в полости перикарда при выделении легочной артерии из заворотов заднего листка перикарда и сам этап лигирования (окклюзии) правой и, особенно, левой легочной артерии часто сопровождаются нарушением деятельности сердца вплоть до его остановки из-за неизбежно возникающего сдавления верхней полой вены, восходящей части дуги аорты, предсердий и значительного смещения самого сердца в контралатеральную сторону и краниально по отношению к заинтересованной легочной артерии;
- нередко возникающее нагноение операционной раны в области стернотомии (до 1-2% по данным литературы за последние 10 лет) практически всегда сопровождается передним гнойным медиастинитом, перикардитом и септическим состоянием, летальность при которых достигает 70%.

- относительно более редким в силу ряда объективных причин использованием торакальными по сравнению с сердечно-сосудистыми хирургами трансстернального доступа и вследствие этого психологической неготовности к его широкому применению в показанных случаях.

Известен способ хирургической остановки легочного кровотечения путем перевязки (окклюзии) бронхиальной артерии(ий), являющейся по данным отечественной и зарубежной литературы источником легочного кровотечения при нетуберкулезной в 90% и более случаев (А.А. Травин, А.А. Вишневский (мл), Т.Н. Чачхиани "Задний доступ к бронхиальным артериям" //Вестник хирургии. - 1981. - N 3. - С 20-26). Способ заключается в индукции больного в общую анестезию, введении миолрелаксанта, интубации трахеи одно- или двухканальной трубкой, осуществлении искусственной вентиляции легких, выполнении в соответствии со стороной источника легочного кровотечения слева заднебоковой или справа задней полубоковой экстраплевральной торакотомии, выделении, перевязки и рассечении (окклюзии) показанных 1 - 2 и более бронхиальных артерий.

В отличие от эндоваскулярной эмболизации, связанной с техническими и организационными сложностями введения катетера в заинтересованную бронхиальную артерию, обусловленными чрезвычайной анатомической вариабельностью уровня и места отхождения, числа и ветвления упомянутых артерий, длительным временем выполнения операции, серьезными и даже грозными осложнениями (острая коронарная недостаточность, нарушение кровоснабжения спинного мозга и тому подобными), хирургическая перевязка бронхиальных артерий более безопасна, доступна и эффективна, поскольку не сопровождается столь высоким (до 40% и более) числом рецидивов легочного кровотечения на протяжении первого месяца после операции.

Однако, указанная хирургическая операция перевязки бронхиальных артерий в целях остановки легочного кровотечения обладает рядом существенных недостатков, препятствующих ее широкому внедрению в практику торакальной хирургии как у нас в стране, так и за рубежом:
- необходимость предварительной ангиографии в целях поиска служащей источником кровотечения бронхиальной артерии, что особенно важно при наличии 2 - 3 артерий с заинтересованной стороны. Указанный факт снижает целесообразность операции, так как ангиография всегда и закономерно трансформируется в попытку эндоваскулярной эмболизации бронхиальных артерий, отодвигающей во времени более радикальное хирургическое вмешательство;
- затрудненный доступ из переднебоковой межреберной торакотомии, срединной полной стернотомии или задней экстраплевральной торакотомии к бронхиальным артериям, отходящим от передней и правой заднебоковой поверхности аорты на уровне верхнего или нижнего края левого главного бронха;
- технически сложное при любом доступе обнажение, частичное выделение сегмента аорты на границе нижнего края ее дуги и начального отдела нисходящей аорты из-за малого угла операционного действия как при перевязке правых, так и левых бронхиальных артерий, а также их общего ствола. Наиболее сложная ситуация возникает при заднебоковой экстраплевральной торакотомии слева в случае отхождения бронхиальных артерий общим стволом от передней поверхности аорты;
- нередко возникающая необходимость в значительной мобилизации для перевязки (окклюзии) бронзиальных артерий главного бронха, левой легочной артерии, заднего листка перикарда и его заворотов, пищевода, в перевязке непарной или полунепарной вены, в разрушении Боталловой связки, манипуляций в зоне блуждающего и возвратного нервов, грудного протока и симпатического ствола, травма которых чревата серьезными и жизнеугрожающими осложнениями.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения легочного кровотечения у больных патологией органов дыхания, включающий индукцию в общую анестезию, введение миорелаксанта, интубацию трахеи одно- или двухканальной трубкой, проведение искусственной вентиляции легких, полную срединную стернотомию, разделение стерноперикардиальных связок переднего средостения, обнажение и продольное рассечение переднего листка перикарда, выделение, перевязку или прошивание специальным аппаратом типа УО, УС, УКСН-25 соответствующей стороне кровотечения легочной артерии, выделение и прошивание специальным аппаратом УО, УБ, УКБ или вручную главного бронха, отсечение культи, иссечение 2 - 4 колец главного бронха, ручное ушивание дистальной культи главного бронха, дренирование средостения и тканей в области раны. При соответствующих показаниях указанная операция симультантно дополнялась авторами торакостомией или каверностомией (Э. Джунусбеков, С. Чаймерденов, Д. Бахтияров "Возможности трансстернального трансперикардиального доступа при легочных кровотечениях у больных распространенными и осложненными формами туберкулеза легких //Материалы Московской международной конференции 17 - 19 сентября 1997, с. 64).

Однако, указанный способ также имеет целый ряд существенных недостатков:
- способ обладает всеми описанными ранее недостатками операции изолированной перевязки легочной артерии из трансстернального доступа по методике Б.Я. Гиллера и Д.Б. Гиллера;
- окклюзия (двойное разобщение) главного бронха, неизбежно сопровождающаяся лигированием или электрокоагуляцией соответствующих бронхиальных артерий и их ветвей, опасна развитием острого воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве и паренхиме оставленного патологически измененного и содержащего аспирированную кровь легкого. У больного туберкулезом подобные вмешательства как правило приводят к неуклонному прогрессированию специфического процесса;
- дренирующие операции типа фенестрации полости эмпиемы и каверностомии, осуществляемые авторами симультантно с основной операцией либо после нее, далеко не всегда эффективно решают проблему эвакуации содержимого трахеобронхиального дерева и легочной ткани, а также создают в дальнейшем проблему пластического закрытия торакостомы, в том числе в условиях туберкулеза тканей этой зоны;
- окклюзия легочной артерии и главного бронха при оставлении пораженного легкого не прекращает процесс новообразования артерио-артериальных, артерио-венозных коллатералей и шунтов, в первую очередь, между большим и малым кругом кровообращения. Перечисленные сосудистые анастомозы развиваются за счет ветвей a.a.intercostales, a.a.mammaria interna, a.a.pericardiacaphrenicae, a.a.bronchiales и другие преимущественно через плевральные сравнения легкого с грудной стенкой, перикардом, диафрагмой. Это создает реальную основу для рецидива легочного или легочно-плеврального, в том числе аррозионного кровотечения;
- окклюзированное легкое подлежит обязательному удалению путем выполнения операции типа плевропульмонэктомии с одновременной ликвидацией торакостомы, что требует в ряде случаев торакопластики. В результате возникает необходимость в костоплевропульмонэктомии - одной из наиболее травматичных операций торакального профиля, которая осуществима далеко не во всех показанных случаях из-за тяжести состояния больных, даже при разделении данной операции на отдельные этапы;
- лечение больных с торакостомой (способ открытого лечения полости эмпиемы) при окклюзированном легком длительное, сложное, дорогостоящее и может проводиться только в торакальном отделении
- при окклюзии главного бронха - способе разобщения трахеобронхиального дерева с плевральной полостью и средостением в 8 - 20% случаев возникает реканализация (образование фистулы - бронхиального свища), которая требует повторных этапных операций и сопровождается высокой летальностью, достигающей 20 и более процентов.

Задачей изобретения является создание более простого, доступного, менее травматичного, органосохраняющего, надежного и эффективного способа хирургического лечения легочного кровотечения.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургической остановки легочного кровотечения, включающем доступ в средостение и окклюзию соответствующей стороне кровотечения левой или правой легочной артерии, выполняют верхний трансмедиастинальный доступ без рассечения грудины, а окклюзию соответствующей легочной артерии осуществляют одновременно-последовательно с окклюзией соответствующей бронхиальной артерии путем электрокоагуляции или прошивания с помощью эндостеплера ее передних и задних ветвей, при этом главный бронх сохраняют.

Окклюзию соответствующей стороне кровотечения левой или правой легочной артерии при возможности сохранения в дальнейшем функционирующего легкого осуществляют путем перевязки ее рассасывающимся шовным материалом, а при отсутствии такой возможности - путем ее перевязки нерассасывающимся шовным материалом или прошивания с помощью эндостеплера.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат:
- достичь надежной остановки кровотечения независимо от локализации и принадлежности источника геморрагии к системам легочной и бронхиальной артерий;
- осуществить в показанных случаях органосохраняющую операцию с достижением остановки кровотечения и последующим восстановлением кровообращения в легком;
- снизить число плевролегочных осложнений и полностью исключить вероятность реканализации окклюзированного бронха, а следовательно, развитие наиболее тяжелых осложнений в виде бронхиального свища, эмпиемы плевры, гнойного медиастинита и перекардита, которые патогенетически связаны с культями пересеченного бронха;
- уменьшить послеоперационную летальность за счет выполнения одномоментного вмешательства только на артериях и снижения числа наиболее тяжелых и опасных послеоперационных осложнений.

В процессе выполнения различных хирургических вмешательств, направленных на прекращение жизнеугрожающих легочных кровотечений, авторами установлены факты, свидетельствующие о наличии источника геморрагии в зоне артерио-артериального анастомоза(ов), что крайне затрудняло выбор операции по окклюзии бронхиальной или легочной артерии. В ряде случаев перевязка одной из указанных артерий была неэффективной. При достижении остановки легочного кровотечения путем проведения стандартных общеизвестных операций возникали гнойные и иные тяжелые послеоперационные осложнения, приводящие к летальным исходам. Кроме того, было установлено, что наиболее тяжелые, толерантные к гемостатической терапии и опасные для жизни легочные кровотечения наиболее часто развиваются у находящихся на грани операбельности больных, хирургическое лечение которых связано с запредельным риском как с точки зрения самой хирургии, так и с позиций анестезиологии-реаниматологии.

Выполнение хирургической операции на сосудах с одновременным прекращением кровотока по системе бронхиальной и легочной артерии на стороне легочного кровотечения позволяет надежно и эффективно предупредить его продолжение или рецидив из артерио-артериальных анастомозов (шунтов).

Уменьшение травматизации и риска развития связанных с ней осложнений достигается за счет осуществления одномоментной перевязки (окклюзии) легочной и бронхиальных артерий на стороне легочного кровотечения из одного доступа без травмы грудины и межреберий, широкий мобилизации магистральных сосудов, рассечения перикарда на значительном протяжении, полного выделения главного бронха и его окклюзии.

Способ осуществляется следующим образом.

Хирургическое вмешательство выполняют в экстренном или отсроченном варианте. Осуществляют общую анестезию, вводят миорелаксант, интубируют больного одно- или двухканальной трубкой, приступают к искусственной вентиляции легких в положении больного лежа на спине с валиком под лопатками. Осуществляют верхний трансмедиастинальный доступ без рассечения грудины: проводят стандартную шейную медиастинотомию путем рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции тотчас над яремной вырезкой грудины и параллельно ей. Рассекают платизму, переднюю пластинку средней фасции шеи, раздвигают по средней линии грудино-подъязычные мышцы, проникают в клеточное пространство между средней и претрахеальной фацией, рассекают претрахеальную фасцию и обнажают трахею. Тракционными движениями осуществляют пальцевую отслойку шейно-грудного отдела трахеи от вентрально расположенной левой плечеголовной вены и правой плечеголовной артерии с одновременной отслойкой медиастинальной плевры с обеих сторон, продвигаясь в каудальном направлении в зону грудного отдела трахеи и ее бифуркации. На этом этапе при необходимости используют медиастиноскоп отечественного или зарубежного производства. После завершения мобилизации (отслоения) анастомических образований переднего средостения образуется канал, который расширяют путем введения в него через входное отверстие детского ранорасширителя типа Бальфур (Balfour), имеющего три рабочих плоскости. Ранорасширитель вводят таким образом, что средняя рабочая плоскость смещает ткани вместе с грудиной вентрально, а боковые раздвигают ткани в латеральные стороны, тем самым увеличивая параметры (размеры) операционной раны и предотвращая смещение анастомических образований в зону хирургических манипуляций, одновременно изолируя их (образования) от хирургических инструментов. После завершения этапа хирургического доступа приступают к выделению соответствующей стороне кровотечения левой или правой легочной артерии путем отделения верхнезаднего заворота перикарда от зоны бифуркации трахеи и начальных отделов правого или левого главного бронха. В зависимости от анатомического варианта отхождения бронхиальных артерий (от аорты или I - III-й правой межреберной артерии) на данном этапе одномоментно-последовательно с мобилизацией заворотов перикарда, передней поверхности бифуркации трахеи и главных бронхов осуществляют окклюзию путем электрокоагуляции или прошивания с помощью эндостеплера (при наличии эндоскопического инструментария) передних ветвей бронхиальных артерий. Задние ветви правых бронхиальных артерий коагулируют или прошивают с помощью эндостеплера между главными бронхами в зоне бифуркации трахеи. При отхождении правых и левых бронхиальных артерий от аорты общим стволом обрабатывают указанным образом только соответствующую артерию, отступя от стенки аорты 10 - 15 мм, то есть вне футляра аорты. После отделения заворота перикарда от главного бронха, смещая верхнюю полую вену справа и дугу аорты слева в ипсилатеральном направлении путем диссекции выделяют соответствующую легочную артерию с одновременным рассечением самого заворота перикарда. При возможности сохранения в дальнейшем функционирующего легкого с источником легочного кровотечения окклюзию легочной артерии осуществляют путем перевязки рассасывающимся шовным материалом (хромированный кетгут N 4 или N 5) таким образом, чтобы нитью не рассечь интиму сосуда, то есть без полного ее пережатия лигатурой. При отсутствии возможности сохранения легкого - наличии морфологически полностью разрушенного легкого, значительного коллатерального кровотока (шунта) через артерио-артериальный анастомоз(ы) окклюзию соответствующей легочной артерии осуществляют путем перевязки нерассасывающимся шовным материалом или прошивания с помощью эндостеплера. Главный бронх сохраняют. Осуществляют гемостаз. Производят санационную трахеобронхоскопию. Дренируют переднее средостение одним микроирригатором, который выводят через операционную рану на кожу в области яремной вырезки грудины. Ушивают мягкие ткани и кожу по общим правилам.

Пример. Больной З-в, 47 лет, житель города был переведен в легочно-хирургическое отделение из физиотерапевтического стационара с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, ВК "+", кровохарканье. Болен туберкулезом более двух лет, терапия противотуберкулезными препаратами малоэффективна. Устойчивость микобактерий к изониазиду, рифампицину и канамицину. За последний месяц лечения появилось рецидивирующее кровохарканье, а затем одышка и фебральная лихорадка. При контрольной рентгенографии в день поступления выявлен лобит с полостью распада в C2-C2-ах справа, очаги бронхогенной диссеминации во всех сегментах обоих легких, гиповентиляция C4-C5 справа. Последняя была расценена как начавшаяся гемоаспирационная среднедолевая пневмония.

В комплекс антибактериальной терапии включены препараты цефалоспориновой и аминогликозидной групп. Продолжена комплексная гемостатическая терапия, сочетаемая с искусственной гипотензией. На вторые сутки после госпитализции интенсивность кровохарканья значительно усилилась, больной одномоментно откашлял 0,3 л крови. В экстренном порядке в операционной под наркозом осуществлена жесткая трахеобронхоскопия, дополненная фибробронхоскопией. Во время исследования установлено, что источник легочного кровотечения локализуется в верхней доле правого легкого: из частично выполненного сгустком крови верхнедолевого бронха непрерывно поступает свежая алая кровь. Проведена блокада указанного бронха стерильным поролоном, аспирация крови и мокроты из бронхиального дерева обоих легких с последующим промыванием их раствором фурациллина и диоксидина. Константировано стойкое прекращение поступления крови в трахеобронхиальное дерево.

Однако, через 9 часов после эндоскопической бронхоблокады больной вновь стал откашливать до 0,2 - 0,27 л крови в час, что было расценено как продолжение легочного кровотечения, неэффективность бронхоблокады, наличие показаний к экстренной операции с целью остановки жизнеугрожающего кровотечения. Учитывая относительно ограниченный (в пределах трех сегментов) морфологически необратимый процесс в правом легком, возможность сохранения его большей части, очевидную опасность выполнения верхней лобэктомии при наличии тотальной бронхогенной диссеминации, гемоаспирационной пневмонии и прогрессирующего характера течения туберкулеза, решено выполнить органосохраняющую операцию в целях остановки легочного кровотечения и как первый этап хирургического лечения больного.

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (лобит) в фазе распада и бронхогенной диссеминации, ВК "+". Продолжающееся легочное кровотечение. Состояние после неэффективной эндоскопической блокады верхнедолевого бронха правого легкого.

В экстренном порядке больной взят в операционную. Интубация трубкой Карленса. Нейролептанальгезия на фоне релаксации дитилином, тубокурарином и искусственная вентиляция легких закисью азота и кислородом в пропорции 5:3. В положении пациента лежа на спине с валиком под лопатками осуществлена стандартная шейная медиастинотомия по Карленсу. После завершения этапа формирования канала в переднем средостении, при котором использовался медиастиноскоп, введен трехлопастной ранорасширитель Бальфура. Его средняя бранша фиксирована к дуге операционного стола, служащей для изоляции операционного поля. Выполнена частичная мобилизация передней поверхности бифуркации трахеи и канальных отделов главных бронхов. Имеющая рассыпной вариант строения передняя ветвь правой бронхиальной артерии коагулирована с помощью электрокаутера. Передневерхний заворот перикарда мобилизован и рассечен между верхней полой веной и восходящей частью дуги аорты. Одновременно-последовательно осуществлена мобилизация нижнего края правого главного бронха в его начальном отделе с электрокоагуляцией ветвей правой задней бронхиальной артерии, входящих в бифуркационную группу лимфатических узлов. Полностью мобилизована в полости перикарда правая легочная артерия, перевязана хромированным кетгутом N 5 с достижением ее полной окклюзии, но без плотного сопоставления стенок. Главный бронх не пересекался. На указанных этапах операции проводилась однолегочная вентиляция (левого легкого) с регулярной эвакуацией содержимого правых отделов бронхиального дерева. Всего аспирировано около 0,3 л жидкой крови. После лигирования правой легочной артерии поступление крови в бронхи резко уменьшилось, а затем полностью прекратилось. В переднее средостение установлен дренаж из силиконовой резины, который выведен через отдельный разрез в югулярной области шеи. Рана послойно ушита наглухо. Больной экстубирован, повторно интубирован жестким бронхоскопом. После удаления поролонового обтуратора из верхнедолевого бронха произведена заключительная санация трахеобронхиального дерева. Послеоперационный период протекал без осложнений, рецидива легочного кровотечения не отмечено. Через 2 недели больной без признаков острого прогрессирования туберкулеза с клинико-рентгенологической картиной разрешившейся среднедолевой пневмонии был переведен во фтизиатрическое отделение для продолжения противотуберкулезной терапии.

Через 4,5 месяца предоперационного лечения больной был вновь переведен в легочно-хирургическое отделение, где ему в плановом порядке выполнена стандартная верхняя лобэктомия справа из передне-боковой межреберной торакотомии с достижением полного клинического эффекта, то есть был осуществлен второй этап хирургического лечения. Во время операции установлено, что по системе правой легочной артерии восстановился достаточно полный кровоток.

Изобретение относится к медицине, торакальной хирургии, может быть использовано для хирургической остановки легочного кровотечения. В способе осуществляют доступ в средостение и оклюзию левой или правой легочной артерии. Доступ осуществляют без рассечения грудины. Одновременно-последовательно выполняют окклюзию соответствующей бронхиальной артерии. При этом электрокоагулируют или прошивают с помощью эндостеплера ее передние и задние ветви. Главный бронх сохраняют. Способ позволяет обеспечить органосохраняющую, надежную остановку легочного кровотечения. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ хирургической остановки легочного кровотечения, включающий доступ в средостение и окклюзию соответствующей стороне кровотечения левой или правой легочной артерии, отличающийся тем, что выполняют верхний трансмедиастинальный доступ без рассечения грудины, а окклюзию соответствующей легочной артерии осуществляют одновременно-последовательно с окклюзией соответствующей бронхиальной артерии путем электрокоагуляции или прошивания с помощью эндостеплера ее передних и задних ветвей, при этом главный бронх сохраняют. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что окклюзию соответствующей стороне кровотечения левой или правой легочной артерии при возможности сохранения в дальнейшем функционирующего легкого осуществляют путем перевязки ее рассасывающимся шовным материалом, а при отсутствии такой возможности путем ее перевязки нерассасывающимся шовным материалом или прошивания с помощью эндостеплера.